臍部“Ω”形切口微創手術在早產低體質量兒中的應用

鄔智偉，曹振杰，魯頌獻，黃泓瑋，鄭明軍，杜俊鵬

(河南省婦幼保健院/鄭州大學第三附屬醫院 小兒普外科，河南 鄭州 450000)

隨著小兒外科腹腔鏡技術的逐步成熟[1-2]，新生兒腹腔鏡技術也在新生兒外科臨床逐漸推廣使用，其應用主要集中在幾類常見病，如十二指腸梗阻、腸閉鎖、腸旋轉不良、新生兒巨結腸等[3-4]。但是，對于早產低體質量兒，腹腔鏡技術仍無法開展[5]。如何將微創技術應用于早產低體質量患兒，仍是困擾兒外科醫生的難題。借鑒國內外經臍手術方式[6-7]，鄭州大學第三附屬醫院從2015年開展新生兒腹腔鏡手術的同時，在早產低體質量兒中開展了臍部“Ω”形切口手術，以期改善術后外觀，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月至2020年7月于鄭州大學第三附屬醫院接受腹部手術的68例早產低體質量兒的臨床資料。根據手術方式分組，將接受臍部“Ω”形切口手術的38例患兒納入觀察組，接受傳統開腹手術的30例患兒納入對照組。患兒日齡4～30 d，平均(8.67±4.80)d；體質量800～2 300 g，平均(1.84±0.23)kg；腸閉鎖27例，新生兒卵巢囊腫14例，腸旋轉不良12例，肥厚性幽門狹窄7例，腸重復畸形8例。兩組患兒一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究已經過河南省婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準，術前患兒家屬或其授權委托人簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①胎齡為28～37周的新生兒；②低體質量兒，出生體質量小于2 500 g。(2)排除標準：①足月兒及過期產兒；②既往有腹部手術史；③存在手術禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組手術方法 新生兒仰臥于手術臺上，氣管插管并全身麻醉。臍部常規消毒后，在臍環上半圓或稍高于臍環上方做半圓形切口(注意一定要大于臍周徑的一半，見圖1)，切口距離臍環不超過3 mm，橫行或縱行切開肌層組織(取決于手術實際情況)。由于單純的半圓形切口往往達不到足夠的手術暴露要求，可根據實際情況將半圓形切口向兩側或單側沿皮紋略微橫向延長，以取得更好的暴露效果(如圖2)，此種切口即臍部“Ω”形切口。進腹后常規結扎并斷開臍靜脈，置入切口保護器，充分暴露術野[8]，處理腹腔內病變或對病變腸管進行吻合(如圖3)。最后關腹，一般分2層縫合關閉腹部切口，外層皮膚通常不需要繡皮，避免增加術后切口裂開風險，同時可隱蔽瘢痕達到美觀效果。

圖1 “Ω”形切口設計 圖2 切口略向右側延長 圖3 腸閉鎖

1.3.2對照組手術方法 與觀察組同樣行氣管插管全麻，但常規取腹部橫行或縱行切口，切口具體位置根據所需進行的手術方式決定。處理腹腔內病變或對腸管進行吻合，最后分層縫合腹壁切口。

1.3.3圍手術期處理 所有病例術前和術后處理相同，包括術前完善相關檢查、評價體質量及炎癥指標等全身綜合情況、糾正水電解質紊亂等。術后進行營養支持及對癥處理，做好切口護理，常規根據腸功能恢復情況決定開奶時間。

1.4 觀察指標比較兩組患兒手術時間、術后腸功能恢復時間(開奶時間)、住院時間、切口愈合情況、術后腸梗阻發生情況等。每位患兒隨訪至少6個月，比較兩組臨床滿意度(病情恢復及切口愈合情況、切口美觀程度)，分為4個等級，分別為十分滿意、基本滿意、效果一般、不滿意，總滿意度包含十分滿意和基本滿意。

2 結果

2.1 手術基本情況所有病例均順利完成手術。38例觀察組患兒中，有3例肥厚性幽門狹窄患兒在出生后28 d內經保守治療癥狀未見好轉，擇期手術在出生后31～40 d完成。其他35例均在出生后4～7 d內接受手術治療，包括17例腸閉鎖或狹窄、9例腸旋轉不良、9例卵巢囊腫。在17例小腸病變中，有3例向“Ω”形切口右側進行了輕微的橫向延長，有2例合并較嚴重的胎糞性腹膜炎，術中向“Ω”形切口左側進行了額外延長。其余患兒術中無特殊情況發生。

2.2 手術相關指標兩組手術時間、術后腸功能恢復時間、住院時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術指標比較

2.3 并發癥發生情況兩組切口感染、切口裂開、切口疝、粘連性腸梗阻發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 臨床滿意度觀察組總滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。觀察組臍部“Ω”形切口，術后切口相對隱蔽，瘢痕少，整體美觀，即使切口由于胎糞性腹膜炎而向右側延長，術后仍較美觀(圖4、5)。對照組手術切口較大，線結反應發生風險較高，切口瘢痕明顯(圖6)。

表4 兩組臨床滿意度比較

圖4 標準臍部“Ω”形切口 圖5 “C”形切口右側延長 圖6 腹部橫切口

3 討論

目前新生兒外科主流微創方向是腔鏡手術[9-10]，但其仍不能完全替代開放手術，且小兒腹腔鏡手術在我國發展仍不均衡，因此傳統開腹手術也不斷改良，多種小切口入路方式在小兒外科得到應用。本研究探討臍部“Ω”形切口微創手術在早產低體質量兒中的應用效果，主要考慮到腹腔鏡技術在早產低體質量兒中的臨床應用存在一定難度。首先，多數早產兒體質量低甚至極低，其腹腔內空間狹小，腔鏡操作難度遠大于體質量正常的嬰幼兒，這限制了腹腔鏡的應用，低于2 000 g屬于腔鏡禁忌證。其次，早產低體質量兒身體素質較差，常伴多發畸形，如合并動脈導管未閉、肺動脈高壓，腹脹會導致迷走神經張力顯著提高及心動過緩，這會限制氣腹的應用，也決定了手術時間不宜過長。另外，腹腔內廣泛粘連也是腔鏡手術禁忌證，如早產低體質量兒高發的新生兒壞死性小腸結腸炎，往往腹腔粘連嚴重。最后，對于有完整臍帶殘端的新生兒，腹腔穿刺時必須非常小心，臍靜脈殘留物可能由于充氣而導致致命的空氣栓塞。以上特點嚴重限制了腔鏡在早產低體質量兒中的應用，也使得新生兒外科腔鏡手術的門檻較高，年輕醫生的學習成本很高[11]。

1986年Tan和Bianchi[12]首次描述了經臍部上方弧形切口幽門切開術，隨后有幾種通過臍部切口(臍上、臍下或180°～350°弧形等)進行的幽門切開術也取得良好的美容效果[13-14]。有學者報道采用臍部弧形切口治療新生兒十二指腸閉鎖、腸道閉鎖、腸旋轉不良和卵巢囊腫[15]。當手術區域不夠大時，可以適當延長皮膚切口，包括“Ω”形或反“Y”形[16]。需要注意的是，切口距離臍環不得超過3 mm，否則愈合后美觀效果將大打折扣。這些臍部切口手術不但比常規剖腹手術有更好的美容效果，而且術后疼痛更輕，恢復更快[17]。

參考國內外臍部手術經驗，結合新生兒尤其是早產低體質量兒腹壁及臍部解剖特點，本研究團隊認為臍部“Ω”形切口手術有以下可行性：(1)新生兒腹腔空間小，腹壁薄弱，切口牽拉方便，例如從臍部拖出胃幽門部或輸卵管囊腫，在普通嬰幼兒和成人中很難實現，但在新生兒中卻可輕松實現；(2)剛出生后，新生兒臍部皮膚會突出，且皮膚比成人更有彈性。以上兩點使得許多手術可通過臍部完成[18]，因此本研究對經臍部“Ω”形切口手術與傳統開腹手術進行臨床比較分析，結果顯示：兩組手術時間、術后腸功能恢復時間、住院時間、并發癥發生率相比，差異均無統計學意義，但臍部“Ω”形切口手術創傷更小，術后外形更加美觀，臨床滿意度更高。

在本研究臨床實踐中，存在幾例切口感染病例，通過用藥及加強臍部護理，感染得到控制，對切口愈合后外形無明顯影響，但臍部切口感染仍需警惕，“Ω”形切口一旦裂開難以二次修復[19]。另外，縫合時需注意處理好切口拐角，否則愈合后可能形成“人”字形瘢痕而非“Ω”形瘢痕，美觀度下降。本研究團隊認為臍部“Ω”形切口手術適用于以下情況：(1)不適合腹腔鏡手術的早產低體質量兒；(2)部分疑似有腹膜炎或腹腔嚴重粘連而不適合腹腔鏡手術的患兒；(3)腹腔鏡操作困難而中轉開腹者，直接在臍部采用“Ω”形切口，根據實際情況向單側或兩側延長，然后進行常規手術操作，關腹后仍能取得令人較滿意的美觀效果[20]。在實際的臨床操作中，臍部“Ω”形切口手術有很大的靈活性，并非一成不變，可根據實際情況向一側切開，或者兩側均不切開，形成單純口朝下的“C”形切口，而對于較嚴重的胎糞性腹膜炎等，需向兩側延長切口，由于切口大部分在臍周邊，愈合后瘢痕仍較美觀。

綜上所述，臍部“Ω”形切口手術可作為新生兒外科腔鏡微創手術的有益補充，也可作為傳統切口開放性手術向腔鏡手術的過渡，在中轉開腹或不適合腔鏡的病例中也可使用，并取得與腔鏡較相似的微創效果。對于無法接受腔鏡手術的早產低體質量兒，臍部“Ω”形切口手術不僅安全、易操作，還具有美觀、微創的優勢，在早產低體質量兒腹部微創手術中具有一定的應用價值，符合社會-心理-生物醫學理念，這也是醫患雙方共同的追求。