失眠認知行為治療對老年慢性失眠患者的療效

逯瑞，魏新俠，卜豪英，朱紅，岳孟龍，魯新月，章曉富

(1.黃河中心醫院 神經內科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學附屬鄭州中心醫院 神經內科，河南 鄭州 450007)

近年來，我國人口老齡化形勢日益嚴峻，高達40%～70%的老年人存在睡眠障礙[1]。長期慢性失眠會大大增加骨折、焦慮、抑郁、藥物濫用、心腦血管疾病等風險[2]。長期服用鎮靜催眠藥、抗抑郁藥以及褪黑素類藥物是目前臨床上治療失眠的主流手段[3]，長期使用可出現依賴性、戒斷綜合征、失眠反彈等[4]。因此，尋求更加安全、有效的治療手段對解決老年人群失眠問題具有重要意義，其中失眠認知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI)目前已成為中美失眠治療指南的一線推薦[5]。本研究旨在探討CBTI對老年慢性失眠患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年9月至2021年3月于黃河中心醫院神經內科診斷為慢性失眠的72例患者，根據治療手段將患者分為CBTI組(25例)、藥物組(23例)和聯合組(24例)。本研究經黃河中心醫院醫學倫理委員會審核批準，所有納入研究的患者均了解研究方案并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①符合《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》慢性失眠癥診斷標準[6]；②年齡50～75歲；③初中以上受教育程度，可以正常完成睡眠日志及相關量表填寫工作；④依從性良好。(2)排除標準：①患有惡性腫瘤、嚴重心、肝、腎功能不全、自身免疫性疾病、血液系統疾病等全身狀況差的患者；②各種原因導致的癡呆、感覺性失語等不能配合研究的患者；③伴嚴重焦慮、抑郁、躁狂、精神分裂癥、自殺傾向的患者；④長期臥床或日常生活能力嚴重下降、不能自理的患者。

1.3 治療方法治療團隊由7名治療師組成，其中4名為研究生，3名為本科生。1名具有心理治療中級資質的主任醫師負責督導。每名治療師均接受過專業系統的CBTI培訓，并具有5例以上CBTI治療經驗。

1.3.1藥物組 患者若連續3 d睡眠時間每日不超過5 h，睡前30 min口服右佐匹克隆(江蘇天士力帝益藥業有限公司，國藥準字H20090209)2 mg。

1.3.2CBTI組 接受為期8周的標準CBTI治療，不使用任何助眠藥物。CBTI核心內容包括刺激控制、睡眠限制、睡眠健康教育、認知療法和放松訓練5大部分。第1周評估病史，建立治療同盟：45～60 min，面對面進行半結構式失眠評估問卷調查，同時進行睡眠衛生教育，布置每周記錄睡眠日記的任務。第2周限制睡眠時間，進行刺激控制訓練：45～60 min，回顧睡眠衛生知識、睡眠日記，幫助患者理清CBTI的原理及具體操作方法。第3周調整睡眠限制時間，配合刺激控制：30～45 min，以睡眠日志為指導，調整上床和起床時間。第4周學習放松訓練方法：45～60 min，在第3周基礎上掌握并配合放松訓練。第5周指導認知重構：45～60 min，在第4周基礎上采用睡眠信念量表進行評估，重構認知，糾正不良睡眠認知。第6、7周復習、再調整：30～45 min，配合放松訓練、認知重構等，結合睡眠日記，再次調整上床和起床時間。第8周預防復發：30～45 min，回顧個案全程，討論應對復發的策略，給出指導性建議。

1.3.3聯合組 同時接受藥物治療和標準CBTI治療，具體治療方法同上。

1.4 評估方法所有患者在治療期間連續記錄睡眠日志8周。(1)于治療前、8周末、12周末采用失眠嚴重程度指數量表(insomnia severity index，ISI)進行評估，了解患者主觀失眠嚴重程度，0～7分表示無失眠，8～14分為輕度失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠。(2)于治療前及治療后第2、4、6、8周末采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評價患者睡眠質量，PSQI量表總分21分，分數越高表示睡眠質量越差。

2 結果

2.1 一般資料初始納入84例符合納入及排除標準的患者，因研究周期較長，5例患者因合并其他疾病出組，3例因不能定期接受隨訪脫落，4例因個人原因退出研究，最終72例患者完成研究。3組患者年齡、性別構成、病程等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 ISI量表評分ISI評分時間因素與分組因素交互作用有統計學意義(P<0.001)。3組治療前ISI評分差異無統計學意義(P>0.05)，隨著時間的推移，3組ISI評分均呈下降趨勢，12周末時CBTI組和聯合組ISI評分低于藥物組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后ISI量表評分比較分)

2.3 PSQI量表評分PSQI評分時間因素與分組因素交互作用有統計學意義(P<0.001)。3組治療前PSQI評分差異無統計學意義(P>0.05)，隨著時間的推移，3組PSQI評分均呈下降趨勢，2周末時藥物組和聯合組PSQI評分低于CBTI組，6、8周末時 CBTI組和聯合組PSQI評分低于藥物組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后各時間點PSQI評分比較分)

3 討論

CBTI核心內容主要包括睡眠限制、刺激控制、睡眠健康教育、認知療法和放松訓練，是目前應用最廣泛的治療失眠的非藥物療法[7]。

失眠患者大多數以日間功能障礙為主訴就診[8]，其癥狀改善往往需要較長時間(6～8周)。本研究結果顯示，單純CBTI治療顯效較慢，這無論對臨床醫生還是患者的耐心都是一種考驗。但是與單純藥物組相比，CBTI治療慢性失眠的后期效果更佳，治療6周后，單純CBTI治療及藥物與CBTI聯合治療效果即開始超越單純藥物治療，逐漸拉開差距。CBTI組和聯合組患者入睡時間、睡眠效率基本在第6～8周得到大幅改善。楊淼等[9]將82例慢性失眠患者分為兩組，觀察組接受團體失眠認知行為治療聯合佐匹克隆治療，對照組僅接受佐匹克隆治療，分別在治療前、治療4周以及治療8周后比較兩組PSQI和愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)評分，結果觀察組總有效率更高，與本研究結果一致，提示CBTI聯合藥物治療可有效改善失眠癥狀。El Kady等[7]對210例存在睡眠障礙的志愿者進行認知行為治療，亦證明CBTI能改善各種類型的失眠癥。Morin等[10]比較了單獨CBTI治療與持續聯合治療方案的效果，結果顯示：先進行為期6周的CBTI聯合藥物治療，此后再單獨進行為期6個月的CBTI治療，這種持續聯合方案可以有效降低長期藥物依賴的風險，治療失眠效果更佳。相較于藥物治療，CBTI可從根本上改變患者的不良睡眠及日常生活習慣，糾正患者關于失眠的不良認知，雖然起效較慢，但可以從根本上解決患者的睡眠問題，因而療效更好、更持久[11]。本研究存在隨訪時間短、樣本量小等問題，ISI、PSQI評分難免存在主觀性過強等缺點，下一步研究可納入更多樣本，延長隨訪時間，增加多導睡眠圖等客觀指標，以進一步擴展研究的深度與廣度。

CBTI對老年慢性失眠患者療效確切，對青少年失眠同樣有效[12-13]。失眠人群如此廣泛，然而無論是在歐洲、北美還是在世界其他地區，當然也包括我國，極少有患者可以享受CBTI這種非藥物治療方式，需求與供應之間存在巨大的不平衡。造成這種差距的主要原因是缺乏訓練有素的臨床醫生來提供高質量的CBTI治療。因此，各醫療機構成立專門的睡眠門診、培養專門的能提供高質量CBTI治療的醫生勢在必行，這必將為更多慢性失眠患者帶來福音。