血栓抽吸給藥在STEMI患者PCI術后的應用效果

常冰，郭鑫鑫

(鄭州市第六人民醫院 EICU，河南 鄭州 450000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是臨床常見急癥，急診經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是其首選治療手段[1-2]。但是，對于富含血栓的冠脈，早期PCI治療過程中，球囊或支架擠壓作用可增加血栓脫落和遠端血管栓塞風險，影響組織灌注，易出現無復流現象[3]。為保證PCI手術效果，臨床多于PCI前行血栓抽吸術。替羅非班具有抗血小板作用，血栓抽吸后經抽吸導管給藥可進一步增加心肌微循環灌注，減少術中無復流現象的出現[4]。白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)、白細胞介素-23(interleukin-23)、可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1(soluble lectin-like oxidized low density lipoprotein receptor-1，sLOX-1)與STEMI的發生密切相關[5]。基于此，本研究選取94例STEMI患者為研究對象，探討血栓抽吸后經抽吸導管給藥對PCI術后心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)心肌灌注分級、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)風險及血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市第六人民醫院2017年5月至2019年12月收治的94例STEMI患者，根據治療方案分為常規組(47例)和觀察組(47例)。常規組女15例，男32例；年齡39～77歲，平均(59.02±7.84)歲；發病至血栓抽吸時間1～12 h，平均(4.18±1.42)h；梗死相關動脈16例右冠狀動脈，8例左回旋支，23例左前降支；病變血管單支26例，雙支13例，三支8例；心肌梗死部位前壁25例，下壁16例，其他6例；TIMI血流分級0級30例，1級11例，2級6例；高血壓11例，高脂血癥18例。觀察組女14例，男33例；年齡38～79歲，平均(59.75±8.31)歲；發病至血栓抽吸時間1～12 h，平均(4.25±1.53)h；梗死相關動脈15例右冠狀動脈，7例左回旋支，25例左前降支；病變血管單支28例，雙支12例，三支7例；心肌梗死部位前壁23例，下壁17例，其他7例；TIMI血流分級0級32例，1級10例，2級5例；高血壓13例，高脂血癥20例。兩組以上資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)符合STEMI診斷標準[6]；(2)TIMI血流分級0～2級；(3)無替羅非班過敏史；(4)患者及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)溶栓術后補救性PCI；(2)活動性出血病史；(3)精神異常或酒精依賴。

1.3 治療方法造影前口服阿司匹林咀嚼片300 mg、氯吡格雷600 mg。橈動脈穿刺，置入動脈鞘管，冠脈造影后插入指引導管，先用工作導絲通過病變處至梗死相關動脈遠端，再沿該導絲送入血栓抽吸導管(日本瑞翁醫療株式會社ZEEK)至血栓近端2～3 mm處，反復多次負壓抽吸，抽吸導管內血流通暢后停止抽吸，置入支架。常規組、觀察組分別經指引導管、抽吸導管注入替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20060265)10 μg·kg-1(5 min內)。

1.4 觀察指標(1)術后即刻TIMI心肌灌注分級、心肌顯影密度分級(myocardial blush grade，MBG)。TIMI心肌灌注分級：無心肌組織灌注為0級；少量造影劑通過冠脈閉塞部位或微量心肌組織灌注為1級；對比劑可到達冠脈遠端，但明顯延遲或部分心肌組織灌注為2級；對比劑在冠脈內迅速充盈及排空或心肌組織完全灌注為3級。MBG分級：無心肌顯影為 0級；極少數心肌顯影為1級；中等度心肌顯影，少于非梗死相關冠脈支配區域為2級；正常心肌顯影為3級，表示心肌組織恢復灌注。(2)術前、術后3個月心功能指標，包括左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，采用美國GE ViViD7型彩色多普勒超聲診斷儀檢測。(3)術前、術后3個月血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平。空腹抽取外周靜脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r·min-1，9 min)，取血清，以酶聯免疫吸附法測定。(4)術后6個月MACE發生情況。

2 結果

2.1 TIMI心肌灌注分級、MBG分級術后即刻觀察組TIMI心肌灌注分級、MBG分級優于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后即刻TIMI心肌灌注分級、MBG分級對比

2.2 心功能術前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組LVEF高于術前，LVESD、LVEDD小于術前，觀察組LVEF高于常規組，LVESD、LVEDD小于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標對比

2.3 血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平術前，兩組血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平低于術前，觀察組血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平對比

2.4 MACE發生情況術后6個月，觀察組MACE發生率(8.51%)較常規組(27.66%)低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后6個月MACE發生情況對比

3 討論

STEMI具有發病急、進展快、死亡率高的特點，血栓抽吸術聯合PCI是其有效治療手段[7]，但血栓抽吸時，“罪犯”血管遠端微小動脈再次血栓栓塞引發無復流現象，可導致心肌灌注不良和左心功能損傷[8]。

微循環栓塞是無復流主要發生機制[9]。替羅非班可抑制血小板聚集，阻斷血栓生成，進而改善微循環障礙，減少無復流發生[10]。毛幼林等[11]研究顯示，PCI術治療STEMI，血栓抽吸后經抽吸導管給藥可預防慢血流、無復流，改善病變冠脈血液灌注。本研究顯示，觀察組術后即刻TIMI心肌灌注分級、MBG分級優于常規組，術后3個月LVEF高于常規組，LVESD、LVEDD小于常規組，表明血栓抽吸后經抽吸導管給藥，可有效增加STEMI患者心肌微循環灌注，改善PCI術后TIMI心肌灌注分級、MBG分級，促進心功能恢復。血栓抽吸術將冠脈大血栓去除后，冠脈微循環仍嚴重受累，指引導管給藥難以使藥物直達閉塞血管遠端，而經抽吸導管給藥可使藥物直接作用于病變部位，避免冠脈血流的影響。替羅非班抗血小板作用與其局部血藥濃度呈正相關，高濃度可促進血小板與膠原纖維解離[12-13]。術后隨訪6個月，觀察組MACE發生率低于常規組，提示血栓抽吸后經抽吸導管給藥可降低STEMI患者PCI術后MACE風險，這可能與心肌灌注、心肌重構改善有關。

動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥反應，促炎及抗炎因子失衡引發斑塊不穩定及血栓形成，最終導致STEMI等并發癥發生。周亞光等[14]研究顯示，STEMI患者血清IL-17、IL-23水平升高，與STEMI的發生呈正相關，并推測IL-23可能通過增加IL-17的分泌，增強Th1/干擾素-γ通路，導致斑塊不穩定，進而引發STEMI。氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)是不穩定斑塊及易損斑塊重要的致病因子，而sLOX-1作為ox-LDL的主要受體，介導動脈粥樣斑塊不穩定的發生[15]。閆杰等[16]研究顯示，心肌梗死患者血清sLOX-1高表達，是發生心力衰竭的危險因素。本研究顯示，術后3個月觀察組血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平低于常規組，提示血栓抽吸后經抽吸導管給藥可降低STEMI患者PCI術后血清IL-17、IL-23、sLOX-1水平，可能為患者心功能及預后改善的重要原因，但具體機制有待進一步研究。

綜上可知，血栓抽吸后經抽吸導管給藥，可有效增加STEMI患者PCI術后心肌灌注，促進心功能恢復，減少MACE的發生。