玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療外傷性黃斑裂孔患者的前瞻性研究

楊振宇，徐娜娜，劉美麗，葉雷

(1.杞縣德明楊氏眼科醫(yī)院 眼科，河南 開封 475200；2.開封市兒童醫(yī)院 眼科，河南 開封 475000；3.汝州向陽醫(yī)院 眼科，河南 平頂山，467500)

外傷性黃斑裂孔(traumatic macular hole，TMH)多由眼球受到直接、間接、閉合、開放等創(chuàng)傷引起，在創(chuàng)傷后以立即或延遲的黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜孔為主要特征，組織學(xué)主要表現(xiàn)為內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層部分或全部組織受損[1]。目前臨床治療TMH的手段較多，主要包括手術(shù)、非手術(shù)療法，其中，玻璃體切除為常見手術(shù)治療方式，主要通過切除玻璃體來緩解患者黃斑裂孔周圍牽引力，促進(jìn)裂孔閉合，但臨床實(shí)踐表明部分患者治療效果欠佳[2]。本研究旨在分析玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療TMH患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年8月杞縣德明楊氏眼科醫(yī)院收治的58例TMH患者，依照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各29例。對(duì)照組女11例，男18例；年齡21～46歲，平均(33.67±5.89)歲；致傷原因爆炸傷2例，球擊傷7例，金屬鈍器傷14例，打架傷6例；受傷部位左眼13例，右眼16例。觀察組女 9例，男20例；年齡21～46歲，平均(34.17±5.62)歲；致傷原因爆炸傷3例，球擊傷5例，金屬鈍器傷13例，打架傷8例；受傷部位左眼15例，右眼14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OTC)檢查確診，并伴有明確外傷史；(2)為單眼患病；(3)就診時(shí)伴有不同程度視力下降、視物變形等情況；(4)受傷至手術(shù)時(shí)間1個(gè)月～4 a；(5)初次眼部手術(shù)；(6)無凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)視網(wǎng)膜病變；(2)特發(fā)性黃斑裂孔；(3)玻璃體積血；(4)心腦血管疾病；(5)出血傾向；(6)伴有高度近視、視神經(jīng)病變；(7)白內(nèi)障、青光眼；(8)肝、腎功能障礙；(9)不能配合研究或中途失訪、退出；(10)眼底激光治療史；(11)合并眼底視網(wǎng)膜相關(guān)性疾病。

1.3 治療方法兩組術(shù)前均完善常規(guī)眼部檢查，并由同一醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.1對(duì)照組 接受玻璃體切除術(shù)治療。使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液對(duì)患眼進(jìn)行散瞳，給予球后麻醉，作標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切除術(shù)三通道口，在負(fù)壓200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下實(shí)施環(huán)形玻璃體后脫離術(shù)，切除玻璃體，之后進(jìn)行氣液交換，在玻璃體腔內(nèi)填充硅油。

1.3.2觀察組 接受玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療。玻璃體切除操作同對(duì)照組，在切除患者玻璃體后，行內(nèi)界膜剝離術(shù)。在后極部注入吲哚氰綠，停留30 s，使內(nèi)界膜染色，之后剝除內(nèi)界膜，范圍為裂孔緣至上下血管弓處，氣液交換，在玻璃體腔內(nèi)填充硅油。術(shù)后7～14 d，若患者無感染等并發(fā)癥可出院。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月視力水平。(2)兩組術(shù)后1、2、3、6個(gè)月視力提高情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測試，若視力提高≥2行則為視力提高，反之則判定為無變化或下降[3]。(3)兩組術(shù)前及術(shù)后1、2、3、6個(gè)月黃斑裂孔直徑。(4)兩組術(shù)后1、2、3、6個(gè)月黃斑裂孔閉合情況，通過OTC檢查判定，若裂孔緣消失，中心凹神經(jīng)上皮層連續(xù)，且無局限性視網(wǎng)膜脫落，即可判定為閉合，而孔凸起或水腫，中心凹神經(jīng)上皮層斷續(xù)則視為未閉合[3]。

2 結(jié)果

2.1 視力水平兩組組別和時(shí)間存在交互作用(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，兩組視力水平較術(shù)前提升，觀察組較對(duì)照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組視力水平對(duì)比

2.2 視力提高情況兩組術(shù)后1、2、3個(gè)月視力水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月視力提高比率較對(duì)照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組視力提高情況對(duì)比[n(%)]

2.3 黃斑裂孔直徑兩組組別和時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，兩組黃斑裂孔直徑較術(shù)前縮小，且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組黃斑裂孔直徑對(duì)比

2.4 黃斑裂孔閉合情況兩組術(shù)后1、2、3、6個(gè)月黃斑裂孔閉合情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組黃斑裂孔閉合情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

眼部外傷常伴有一系列眼部并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜撕裂、Berlin水腫、玻璃體出血、視網(wǎng)膜下出血、脈絡(luò)膜破裂、黃斑裂孔等。TMH是眼外傷引起黃斑中心區(qū)局限性組織結(jié)構(gòu)缺損而引起的孔洞，可嚴(yán)重影響中心視力水平。在眼球受到外力沖擊時(shí)，可引起眼球瞬間變形、前后徑壓縮，并向赤道處擴(kuò)張，從而產(chǎn)生玻璃體、視網(wǎng)膜界面間的牽引，最終導(dǎo)致玻璃體、視網(wǎng)膜緊密附著點(diǎn)的黃斑中心凹組織撕裂，在擴(kuò)大成圓形后產(chǎn)生TMH。黃斑中心區(qū)為黃斑最為薄弱部分，黃斑裂孔可分為全層裂孔、板層裂孔兩類，其中全層裂孔損傷較為嚴(yán)重。相較于退變性、視性黃斑裂孔，TMH多由眼球挫傷引起，具有一定自愈性，并可部分恢復(fù)視力水平[4]。

隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，玻璃體切除成為主要治療術(shù)式，其通過切除玻璃體，緩解黃斑裂孔前后、切線等方向的牽引力，從而從根源上消除病因，促進(jìn)裂孔閉合，但有研究指出，單純玻璃體切除治療TMH的效果欠佳，并認(rèn)為其主要原因?yàn)槭中g(shù)未能完全解除黃斑裂孔處切線方向及玻璃體、視網(wǎng)膜界面間牽引力[5-6]。本研究在玻璃體切除基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療TMH，結(jié)果顯示，術(shù)后3、6個(gè)月，兩組視力水平均提升，觀察組較對(duì)照組高，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，兩組黃斑裂孔直徑均縮小，且觀察組小于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組術(shù)后6個(gè)月視力提高率較對(duì)照組高，表明玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療TMH，能提高患者視力水平，促進(jìn)黃斑裂孔愈合。玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)能彌補(bǔ)單一玻璃體切除的不足，可在切除的基礎(chǔ)上對(duì)患者以裂孔為圓心的周圍多個(gè)視盤直徑內(nèi)的內(nèi)界膜區(qū)進(jìn)行剝除，從而充分解除玻璃體、內(nèi)界膜對(duì)視網(wǎng)膜組織的拉扯，促進(jìn)視網(wǎng)膜囊樣水腫吸收，進(jìn)而加快黃斑裂孔閉合，且玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)能在促進(jìn)黃斑裂孔愈合的同時(shí)，有效恢復(fù)黃斑中心凹部位神經(jīng)要素、連接結(jié)構(gòu)，從而提高視功能水平和視力水平。另外，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)能徹底去除肌成纖維細(xì)胞等細(xì)胞增殖支架，有效避免產(chǎn)生視網(wǎng)膜前膜，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)內(nèi)界膜剝離術(shù)引起的輕微損傷可對(duì)Muller細(xì)胞增殖產(chǎn)生刺激，從而助力裂孔愈合[7-9]。

綜上，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療TMH，能提高患者視力水平，促進(jìn)黃斑裂孔愈合。