非直屬附屬專科醫院教學體系建設的探討與實踐

黃艷梅，鄧琦，劉倩，鄒凌云，顏佳霓

1.深圳市寶安區婦幼保健院，廣東深圳 518000；2.深圳市寶安區婦幼保健院科教科，廣東深圳 518000

臨床教學是培養醫學人才的重要環節，也是推進醫院高質量可持續發展的動力。醫學院校與社會醫院加強合作建立非直屬附屬醫院的初衷是擴充臨床教學資源，讓非直屬附屬醫院成為醫學教學改革的契機和服務地方醫療衛生建設的載體[1]。但實際情況下，非直屬附屬醫院與醫學院校聯系并不緊密，缺乏長期、規范的教學積淀，與大學直屬附屬醫院相比存在差距[2]。尤其是本身作為專科醫院的非直屬附屬醫院，只有少數幾個醫學分科，對生源、培養專業的全面性、教學體系的完善性都有一定的影響。 深圳市的醫療和教育建設起步晚，當地醫學院校較少，近幾年有很多市級和區級醫院掛牌省內外醫學院校的非直屬附屬醫院，比如寶安區婦幼保健院就在2014 年成為某大學的非直屬附屬醫院。 作為一家區級婦幼專科醫院，近幾年臨床業務發展迅猛，2019 年門診量已達194 萬人次/年，孕產婦分娩量2018—2019 年連續位列深圳市第一。 但在醫院快速發展的同時，院領導充分意識到，醫院想要更進一步發展，教學體系建設和醫療人才培養不可或缺，近幾年醫院在教學體系建設方面做了諸多探索。

1 現狀剖析

1.1 非直屬附屬醫院教學體系存在的問題與瓶頸

非直屬附屬醫院是指原隸屬關系不變，與某一特定高等學校建立穩定的教學、科研、醫療等方面的合作關系，承擔醫學生臨床理論教學、臨床見習、臨床實習和畢業實習任務的醫院。非直屬附屬醫院多以臨床醫療工作為主導，教學傳承和積淀與老牌直屬附屬醫院相比存在一定差距[3]，在教學體系建設上存在一些亟待完善的問題。

1.1.1 生源少，結構欠合理 非直屬附屬醫院的學生來源主要為簽署合作協議的醫學院校派送的實習生或見習生、其他醫院的進修生、該院導師招收的碩士生、博士生；已成為住院醫師規范化培訓基地或協同基地的，還有基地招收的住培生等。相比老牌直屬附屬醫院，非直屬附屬醫院的學生數量和來源都相對較少[4]。 比如該院的學生來源主要為醫學院校派送的實習生，這些實習生大多是專科層次的護理專業實習生，臨床婦幼專業和本科層次實習生較少（實習生專業及學歷構成見圖1、圖2，以2019 年為例），這些實習生的專業基礎和綜合能力相對較差，培養和管理起來更具難度。在研究生招收方面，由于該院臨床醫生科研基礎薄弱，只有少數醫生能被認定為合作院校的研究生導師，且分配到的招生名額較少，目前該院總共只有23 名碩士研究生導師和6 名博士研究生導師，2020 年共招收9 名碩士生。 大部分導師招收的學生都不在該院進行臨床輪轉，而是被安排到規培主基地進行臨床輪轉。生源少在一定程度上影響了帶教老師對教學的熱情和成就感，不利于教學的良性發展。

圖1 寶安區婦幼保健院2019 年實習生專業構成

圖2 寶安區婦幼保健院2019 年實習生學歷構成

1.1.2 教學管理體系不夠完善 非直屬附屬醫院教學管理人員少，教研室建設相對滯后，教學主任和教學秘書大多由臨床骨干兼職，未經過教學管理方面的培訓，且臨床工作任務繁忙，少有時間研讀院級教學管理制度的要

求與規定，開展教學工作較被動，導致教學任務難以在科室有效落實。此外，非直屬附屬醫院往往未根據教學工作實際建立適用于醫院的教學管理制度，或即使編寫了相關制度也因教學管理經驗欠缺、制度間的銜接和支撐不夠而難以有效實施[5]。比如該院雖發文成立了教研室，但教研室內部未成立教學小組，未定期召開教學工作會議。 教學管理工作基本都由教學主任和教學秘書承擔，各教研室的教學管理情況因教學秘書的責任心和個人管理水平不同而參差不齊。科教科作為院級教學管理部門，未落實對教研室教學過程的有效管理，缺少對院級管理制度的宣教、有效的考評方法和監督措施，導致全院教學水平距離規范化、同質化還有一定的差距。

1.1.3 師資教學內在動力不足 首先，非直屬附屬醫院從領導層面到普通醫生都普遍存在重醫療、科研而輕教學的情況[5]；其次，非直屬附屬醫院的教師無教學職稱和編制，臨床教學工作通常由科室骨干兼任，科室骨干需要在繁忙的臨床和科研工作之余兼顧教學工作，對教學工作量沒有科學的計量方法及對應的績效獎勵[6]；除此之外，教學工作對醫生自身的職稱晉升幫助甚微，遠不如科研成果對自身晉升的幫助大，上述原因綜合導致師資教學的內在動力不足。

1.1.4 師資隊伍未經過系統教學培訓 非直屬附屬醫院的教師一般只接受過醫學學科專業培訓，缺乏高等教育理論和教學方法的系統學習，僅憑經驗和感覺實施臨床教學活動[7]，在教學和帶教過程中普遍存在授課語言技巧欠缺、授課內容重難點不突出、教學方法單一枯燥、教學效果不好等問題[8]，導致非直屬附屬醫院的教學質量普遍低于直屬附屬醫院。

1.1.5 院內教學督導流于形式 部分非直屬附屬醫院沒有設立教學督導專家小組，學校層面的教學督導也未延伸至非直屬附屬醫院；或者即使設立了教學督導組，也因為缺少有經驗的教學專家，督導專家工作時間不足，沒有系統的督導方案和科學的評價標準等原因，導致沒有達到督導的目標效果[9]。 比如該院從全院選取了8 位有附屬醫院工作經歷的教學督導專家，但這些督導專家都是從臨床抽選，專家們都是在臨床以外的時間參與教學督導工作，且兼職教學督導工作又沒有額外的績效獎勵。這導致科教科在組織全院教學督導日常工作和督導專家組會議時，都要考慮到專家們的工作時間和強度，限制了教學督導工作的日常化、頻繁化。且督導機制不健全，沒有制定相匹配的師資資格認定和師資評價制度，導致督導結果對教學資格和臨床績效分配影響不大。

1.1.6 教學保障不足 主要體現在兩個方面，一是非直屬附屬醫院由于重臨床科研、輕教學的大環境，通常對教學設施的投入不足，臨床技能培訓中心、圖書館等教學硬件設施遠落后于臨床醫療服務設施。比如該院近幾年已建設成為全國首批智慧婦幼醫院，還打造了體現人文關懷的患者讀書角。 但在教學硬件設施上投入不足，醫院的臨床技能培訓中心建設待起步，導致院內的臨床技能培訓一直處于未開展階段；且只有電子圖書館，沒有建設提供給學生的實體圖書館。 教學硬件設施不足，限制了教學方法和手段，減少了學生實踐的機會，對教師的教學熱情也有一定的負面影響。二是缺乏關于教學績效的規章制度和經費投入，教學工作量在教師的績效和晉升晉級方面沒有得到體現。

1.1.7 與大學聯系不夠密切 非直屬附屬醫院因權屬和體制原因，與大學的聯系不夠密切，相較于直屬附屬醫院來說享受不到大學豐富的教學資源和設施， 在硬件上，比如圖書館、數據庫、實驗室、技能中心、學生宿舍、學生飯堂等。 在軟件上，比如師資條件、招生名額等，這些都導致非直屬附屬醫院在教學方面的整體實力不如直屬附屬醫院。

1.2 專科醫院教學體系存在的問題與瓶頸

1.2.1 培養專業局限 專科醫院設置學科較少，培養專業較為局限，無法覆蓋基礎性、普適性的專科、本科階段的臨床教學要求。普通高等學校臨床醫學或護理專業的實習大綱都要求學生到內、外、婦、兒科專業輪轉實習，這導致大部分學生不愿意選擇專科醫院作為實習醫院；或即使選擇了專科醫院，也只有部分階段在專科醫院輪轉，其余大部分時間需要去其他綜合醫院輪轉。此外，專科醫院申請成為住院醫師規范化培訓基地通常只能作為協同基地，在無法達到同質化培養的情況下，很容易被主基地閹割，造成生源更少，師資教學動力和自我要求更低，長期如此與其他教學醫院差距越來越大[10]。

1.2.2 教學管理有協同難度 由于專科醫院自身的專業設置不完善，為了能接收臨床和護理專業的實習生或住培生，會選擇與距離較近的綜合醫院協同招生和培養，在學生管理方面需要與綜合醫院溝通協調；與專科醫院合作的綜合醫院通常本身也有相應的科室，因此與專科醫院合作的動力不足，通常會不太配合專科醫院的教學管理工作，這些原因都會造成專科醫院在教學管理上更具難度[11]。

2 討論與對策

2.1 該院對教學體系建設的探索實踐

該院兼具非直屬附屬醫院和專科醫院的特性，且教學起步較晚，自2017 年開始，在對自身問題和瓶頸進行分析的基礎上，在教學體系建設和教學管理方面做了諸多探索，主要開展以下工作，并取得了一些成效。

2.1.1 已成為住院醫師規范化培訓協同基地 該院積極優化條件，于2017 年申請成為住院醫師規范化培訓協同基地，2018 年招收培養一屆住培生。 成為協同基地還為該院爭取到了更多的研究生招生名額，這主要是由于合作高校的直屬附屬醫院住培基地中培養四證合一學生的容量不夠，故將這些學生分配到了非直屬附屬醫院。

2.1.2 廣泛接收實習生 該院近幾年與各醫學院校廣泛聯系合作，并投入醫院自有經費在醫院附近長期租賃商務公寓用作實習生宿舍，近4 年接收實習生人數持續增長（見圖3，2020 年由于新冠疫情原因，醫院主動限制了實習生招收人數）。實習生專業遍布助產、護理、口腔、藥學、檢驗、臨床婦幼、醫學影像、生物技術、康復、公共衛生等。

圖3 寶安區婦幼保健院近五年實習生人數

2.1.3 成立院級教學管理領導小組和教學督導專家組于2019 年7 月成立教學管理領導小組和教學督導專家組，教學管理領導小組組長由院長兼任，全面負責醫院臨床教學管理工作；教學督導專家組由該院具有一定教學經驗的資深專家擔任，每年度組織臨床教學過程督導檢查和教師教學能力指導與培訓等工作。

2.1.4 建立教學管理SOP 該院2019 年引進一名具有豐富教學管理經驗的博士擔任科教科主管教學的負責人，牽頭制定了臨床教學工作管理制度、臨床教學師資管理制度、醫學生崗前培訓制度、研究生帶教與管理制度、來院進修人員管理制度、住院醫師規范化培訓管理制度、臨床實習帶教與管理制度、實習生/進修生考勤管理規定等一系列教學管理SOP，并進行持續修訂更新。 讓該院教學管理制度更加完善，教學管理措施有據可依。

2.1.5 建立師資考評制度 2020 年擬定師資資格認定和年度考評制度，每年度對教學師資進行考核評價和資格再認定，考核內容包括醫德師德、教學能力評價、教學考核評價、學員評價4 個方面，年度考核評價結果作為是否續聘師資的依據[12]。

2.1.6 舉辦院級師資培訓 為提高臨床師資的教學理念、教學方法、教學技術，在全院形成良好的教學氛圍，于2019年、2020 年每年組織安排一期院內師資教學能力提升培訓班，聘請院外資深臨床教學專家來院授課，采用專題講座、演示點評、工作坊分組教學等多種教學方式，取得較好的培訓效果。

2.1.7 擬定教學工作績效考評實施辦法 為激勵臨床帶教老師和教學管理人員的積極性，2020 年擬定教學工作績效考評實施辦法，對按規定完成教學任務的帶教師資、督導專家和教學管理人員，結合年終考評結果，發放相應教學績效。

2.1.8 分階段籌建臨床技能培訓中心 該院一直未建設臨床技能培訓中心，導致模擬教學和技能培訓等教學手段受限。實習生、低年資醫生練習實操機會減少，因此臨床科室和帶教老師們對建設臨床技能中心的需求較為迫切。 2020 年根據醫院的現有場地和發展需要，擬定臨床技能培訓中心建設方案，擬采取從基礎到專科再到綜合的三期建設方案，以臨床技能培訓的教學和考核內容為準繩，突出技能培訓中心功能的完整性和系統性，確保資金和資源合理投入，建成科學化、現代化、婦幼保健特色鮮明的技能培訓中心。

2.2 完善教學體系的對策與措施

該院目前所做工作主要包括加強合作擴充生源、教學管理制度完善、教師隊伍建設（包括培訓和考評）、教學監督和評價、教學保障等方面的措施。 基于對非直屬附屬醫院和專科醫院在教學體系建設上存在的瓶頸進行分析，可采取以下對策進一步完善。

2.2.1 多方合作，完善教學培養體系 與多家綜合醫院合作，在教學管理方面加強溝通聯系，支付合理的培養費用給綜合醫院，從而完善自身培養專業的不足，使培養條件能滿足不同學歷層次實習生的臨床實習教學大綱要求；與更多的醫學院校簽訂協議接收實習生，提高臨床婦幼專業以及本科層次學生的招收比例[13]。

大力發展亞專科，從而與規培主基地形成專業互補，發揮協同基地在住院醫師規范化培訓中的補充作用，積極接收住培生；重點提升臨床師資教學能力，逐步達到與住培主基地同質化培養的目標；逐步完善教學體系，積極申報住培主基地[14]。

申請成為多家醫學高校的非直屬附屬醫院，加強該院臨床師資的科研能力培養，擴充導師名額與研究生招生名額[15]。

2.2.2 全方位建設教學組織管理體系 院級教學管理部門應加強對臨床教研室的管理，完善教研室、教學組的組織架構，界定清晰權責；對教研室主任、教學秘書和科室教學骨干進行定期宣教，使其充分了解院級教學管理的相關規定和要求[16]；要求教研室成立教學工作小組，定期召開科室教學工作會議，建立集體備課制度，院級教學管理部門定期進行督導。

2.2.3 落實教學激勵制度 對全院教學工作量進行測算，設置科學合理的教學績效考評辦法，醫院設立教學績效獎勵專項經費，對教研室、教學秘書、帶教老師進行定期績效考核，按考核結果發放績效獎勵，對考核優秀的人員給予額外獎勵，從而激勵教學人員的積極性。

2.2.4 持續推進教師隊伍建設 建立醫院教學師資管理庫，在對醫院目前參與帶教工作的師資進行調查了解的基礎上，制定長期的師資培訓計劃，定期舉辦院內師資培訓班，鼓勵帶教師資積極參加院內外師資培訓。 將完成師資培訓作為師資資格認定的條件，對符合資格的師資發放聘書，并設置一段時間的聘期。 完善臨床教學師資管理制度，對師資管理庫內的師資進行動態管理和定期考評，將教學能力評價、師資年度考評、師資培訓與師資資格再認定相結合，持續提高教師隊伍的教學水平和綜合素質。

2.2.5 充分發揮教學督導專家對教學的監督和評價作用擴充教學督導專家隊伍，吸納熱心教學的骨干加入督導專家組，聘請高校或其他教學醫院的專家對該院教學督導專家進行指導和培訓；制定院級教學督導工作辦法，設置科學系統的督導方案和評價標準，將院級督導結果與師資資格認定和師資考評相結合；對督導專家參與院級督導的工作完成情況進行考核，對考核合格的督導專家發放績效獎勵[17]。

2.2.6 加大教學投入，完善教學保障設施 將臨床技能培訓中心建設納入醫院“十四五”規劃，根據醫院場地和經費情況分階段完成建設目標；加大對教學的投入，采購成熟的教學管理信息系統，建設高效、規范的教學管理體系[18]；與多家高校合作，爭取共享到更多的高校資源，如爭取將高校數據庫的使用權共享給該院教師與學生，或由醫院自主購買常用數據庫，逐步建設醫院自己的實體圖書館等。