論醫院質量管理體系

朱崢嶸 安立國

摘要：質量是醫院立院之本，是醫院賴以生存和發展的基礎，體現了醫院管理能力和水平的精髓和核心。質量管理是醫院管理永遠的核心和主題，關鍵是建立質量目標、質量標準、管理內容、管理制度、質量數據和質量評價等六個維度的質量管理體系。

關鍵詞：醫院 質量管理 維度

醫院質量管理體系是建立醫院質量方針和質量目標并為實現這些目標的所有相關事物相互聯系、相互制約而構成的一個有機整體。它把影響醫院質量的技術、管理、人員和資源等因素綜合在一起，為了一個共同的目的，在醫院質量方針的引導下，達到相互配合、相互促進、協調運轉。我認為醫院的質量管理體系包括六個維度：質量目標、質量標準、管理內容、管理制度、質量數據和質量評價。我們要按照這六個維度，去健全和完善醫院的質量管理體系。

一、質量目標

實施質量管理，首先是確立目標，目標決定了標準、內容及其它幾個維度。質量目標是實施和改進醫院質量管理體系的依據和動力。它包括三個層面的目標：

1、院級目標，有醫院整體發展目標——“二甲”;年度、中、長期目標、運營目標、效益目標、質量控制目標等等。

2、科室目標，有學科建設目標、運營監測指標、安全目標。

3、個人目標，有職業定位、個人發展目標、工作目標、生活目標。

二、質量標準

標準體系的建立，是根據不同的目標，建立相應的標準。與目標體系相對應，也包括院級、科室和崗位三個層面的標準。

1、院級質量標準

（1）《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》;

（2）根據衛生法規、規范制定醫療、護理、院感等各類質量標準。

（3）各類評價、考核標準。

2、科室質量標準

（1）各專業學科應該按照建設目標，根據國家、省市行政部門和行業組織的相關規范，如：《襄陽市神經內科建設及質量控制標準》、《襄陽市普外科建設及醫療質量評價體系與考核標準》等，制定本專業學科建設標準及質量控制標準。

（2）各類治療指南，操作規范。

（3）各類法規與制度。

3、崗位質量標準

（1）參照《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》第七章;

（2）醫院發布的《診療指南》、《操作規范》、《作業指導書》、《崗位工作質量標準》等。

三、管理內容

醫院質量管理已從狹義的醫療質量管理延伸為廣義的醫療質量管理，不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術的經濟效果以及醫療服務的連續性和系統性，即全面、全程和全員“三全”質量管理。“三全”質量管理突出的是人的積極性，追求的是“1+1>2”的系統效應，強調質量第一、顧客至上、預防為主和用數據說話。

1、全面質量管理。包含基礎質量：人員、技術、設備、物資、信息五個方面。環節質量：醫療質量、服務質量和管理質量。醫療質量是核心，包括依法執業、核心制度、重點部門和關鍵環節管理、醫療技術、藥物、院感、安全與風險等。終末質量：以數據為依據，進行效果評價、反饋并持續改進。基礎質量貫穿于質量管理的始末，終末質量是基礎質量和環節質量的綜合結果，而終末質量又對基礎質量和環節質量起反饋作用。

2、全程質量管理。包括事前、事中和事后的全過程質量管理。

（1）事前：如制定制度、流程、標準;人員培訓—考核合格—上崗;資質、授權、檔案等。

（2）事中：如落實核心制度、執行操作規程;專科專治、專家看專病;危重病人集中管理--用好ICU;正確評估病情，看自己看得好的病等。

事中管理的關鍵點要對醫療質量影響較大的重點環節和重點對象加以關注。醫療過程中的重點環節是檢診、查房、病歷書寫、會診、大手術、危重病人搶救、核心業務新技術的開展等。診療工作中的重點對象一般是指危重、疑難、搶救、監護和大手術的病人。

另外，注意幾個“特殊”。一是特殊患者：如診斷不清、療效差預后差、治療期望值過高、久治不愈、家庭經濟困難、家庭關系復雜等患者。還有特殊身份的患者，如：“三無”患者、有吸毒、醫鬧前科、黑社會背景等。二是時間特殊，如：新入院、手術前后、非計劃再手術、家庭剛變故的等。三是特殊員工，如：試用期、轉科、新上崗、經常出錯、帶情緒上班、責任心不強、理論基礎太差的員工，主任、護士長就要時刻盯緊這樣的人，加強管理，預防差錯事故發生。

（3）事后：主要是以數據為依據綜合評價醫療終末效果的優劣。我們要逐漸完善數據抓取，學會用數據說話。這種質量管理形式雖然是事后檢查和回顧性分析，但從醫院整體來講，仍然起到質量反饋控制的作用，可以通過不斷總結經驗教訓，促進醫院質量的循環上升。

3、全員質量管理。從院方的管理層，到科室的控制層，到個人的操作層，都要納入質量管理的范圍，都是質量管理的責任主體。要樹立全員質量意識。質量不是院長、職能部門幾個人或幾個部門的事，也不完全是科主任的事，一個科室10個人都重質量，只有1-2個人不重視，問題可能就出在他們身上;一年中治療了1000個病例沒問題，只有1個病例出現問題，可能就是大問題。所以，一定要實行全員質量管理。質量要靠管理，靠每一個人。

四、管理制度

規章制度是醫院質量管理的基礎，是醫院規范管理和有序運行的重要保障。目前，我們已經建立了綜合管理、醫療、護理、院感等《制度匯編》、《診療指南》、《操作規范》等規章制度。規章制度是一個動態的、不斷修訂完善的過程，寫你所做的，做你所寫的。最終的目的，是形成用制度管事、用制度管人的運行格局。

五、質量數據

互聯網和信息行業的快速發展，我們進入了大數據時代。大數據作為云計算、互聯網之后IT行業又一大顛覆性的技術革命，數據成為一種信息資產，一種產業。大數據技術的意義，不在于掌握龐大的數據信息，而在于對這些含有意義的數據進行專業化處理，在于提高對數據的“加工能力”，通過“加工”實現數據的“增值”。

醫院有人、財、物等基礎數據，主要是業務運行數據，它是各項工作質量的反映，也是一個醫院整體狀況的呈現和整體實力的體現。要加大對數據的記錄、收集、存儲、統計、查詢、分析和利用。完善數據平臺，盤活數據資產，讓數據發聲，用數據說話。

六、質量評價

1、組織機構

健全院、科兩級質量管理組織，院級至少建立1+10的醫院質量與安全管理委員會和10個專業委員會（醫療、醫學倫理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理、護理質量管理、學術、設備管理、安全管理），相關的職能部門作為委員會下的辦公室;科室建立質量與安全管理小組。要進一步明確兩級組織的工作職責、工作制度和工作內容。

實行院、科兩級質量管理，院長為醫院質量與安全管理第一責任人，對全院質量與安全工作負總責;科主任是科室質量和安全管理第一責任人，對科室的質量與安全工作負全責。

2、考核評價

完善醫療、護理、藥事等各類評價與考核的標準，建立獎勵和責任追究辦法，醫院質量管理如果沒有考核評價就等于沒有質量，沒有管理。因此，醫院質量管理必須建立考核評價體系，通過各種評價使醫護人員的技術能力與服務水平得到充分的發揮，不斷地提高其工作質量，預防與控制醫療風險和不安全情況的發生，使醫院現有的資源得到充分利用，降低成本，提高工作效率、效益以及病人的滿意度。

3、文件工具

（1）按照相關質量管理體系要求，建立、實施和保持文件化的醫院質量管理體系，其文件結構包括：質量方針和目標;質量管理手冊;程序文件;工作規范;作業指導書;外來文件;質量策劃與計劃;記錄文件等。

（2）學會運用質量管理工具。在質量管理工作中，我們必須以客觀的數據資料為基礎，通過科學、合理的分析，制定相應的決策，正確地使用有關的科研成果和醫療新技術。因此，培訓有關人員掌握這些工具和技術，成為醫院質量管理的一項極為重要的工作內容。

常用醫療質量管理工具有柏拉圖、魚骨圖、甘特圖等，要加大質量管理學習、培訓，逐步編制質量管理文件;熟悉和掌握質量管理工具，并結合實際工作，利用質量工具，促進質量提升。

4、持續改進

醫院持續質量改進（CQI）也是醫院質量管理的一部分，是指“增強滿足要求的循環活動”。其重點主要是改善醫院的醫療服務的質量和提高質量管理體系過程的符合性、充分性和有效性。在醫院質量管理中，持續改進是醫院長期的、堅持不懈的奮斗目標，持續的質量改進可以不斷提高醫院內各項工作和各個過程的效率，獲得長期的質量效益;持續的質量改進可以提高醫院醫療服務過程輸出產品的質量，使病人不斷地得到持續的質量改進所帶來的增值效益。醫院如果沒有質量改進，質量管理就會變成僵硬的模式，持續改進停止就是質量倒退。質量持續改進代表著醫院質量管理體系中不斷進取、改進、完善、不滿足現狀、精益求精的創新精神。

襄陽職業技術學院 湖北襄陽 441021