Masquelet技術聯合皮瓣移植治療中足復合組織缺損

景慎鋒 馬松 陳斌 于明泰 馬海燕

【摘要】目的：研究中足復合組織缺損應用Masquelet技術聯合皮瓣移植治療方法的臨床療效。方法：選取2019年1月-2020年6月醫院納入18例中足復合損傷患者，均采用Masquelet技術聯合皮瓣移植治療，術后定期X射線檢查，并指導患者功能訓練，觀察患者骨愈合情況。長期隨訪6-15個月，參考Paley評定方法評價臨床療效。結果：18例患者術后均隨訪6-15個月，其中15例第一階段手術后愈合，1例未愈合患者經多次清創后均愈合，1例皮瓣移植后出現局部壞死，待邊界清楚后再次清創，創面愈合。骨感染復發1例，復發率為5.6%。參考Paley評分標準，優15例，良2例，差1例，優良率為94.44%。結論：Masquelet技術聯合皮瓣移植治療中足復合組織缺損，在修復皮膚缺損軟組織同時，可有效治療骨感染，有利于形成完整誘導膜，臨床價值顯著。

【關鍵詞】中足復合損傷;Masquelet技術;皮瓣移植;骨感染

【中圖分類號】R683.4 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.009

【Abstract】Objective：To study the clinical curative effect of applying Masquelet technique combined with skin flap transplantation to the compound tissue defect of the middle foot. Methods： From January 2019 to June 2020， the hospital was selected to enroll 18 patients with compound injury of the midfoot， and they were all treated with Masquelet technology combined with skin flap transplantation， regular X-ray examinations were performed after the operation， and the patients were instructed in functional training， and the bone healing of the patients was observed. The long-term follow-up was 6-15 months， and the clinical efficacy was evaluated with reference to the Paley assessment method. Results： All 18 patients were followed up for 6-15 months after surgery， and 15 of them healed after the first stage of surgery， one unhealed patient healed after repeated debridement， One case had local necrosis after skin flap transplantation. After the boundary was clear， the wound was debrided again and the wound healed. One case of bone infection recurred， with a recurrence rate of 5.6%. According to the Paley scoring standard， 15 cases were excellent， 2 cases were good， and 1 case was poor. The excellent and good rate was 94.44%. Conclusions： Masquelet technology combined with skin flap transplantation to treat compound tissue defects of the midfoot， it can effectively treat bone infections while repairing skin defects and soft tissues， it is conducive to the formation of a complete induction membrane and has significant clinical value.

【Key words】Compound injury of midfoot; Masquelet technique; Skin flap transplantation; Bone infection

中足為足弓最重要的組成部分，結構上維持足弓形態，功能上發揮應力傳導、負重緩沖作用。資料顯示[1]，高能暴力致傷患者比例逐年增多，復雜中足損傷在臨床上越來越常見，發生率約為1/30000，約占全身骨折的0.4%。最常見原因在于強大直接暴力打擊，致使嚴重軟組織捻挫傷、骨骼損傷，易誘發皮膚軟組織壞死缺損、創面感染、骨缺損等并發癥狀，最終使足外形、力線改變，足弓穩定性降低，部分患者甚至面臨截肢風險[2]。臨床常采用手術治療中足復合組織缺損，Masquelet（誘導膜）技術是一種基于重建治療骨缺損，尤其感染性骨缺損的治療手段，與皮瓣移植技術相結合，植入含抗生素骨水泥消滅死腔，使足弓、力線及外形達到初始穩定[3]。此外，皮瓣移植技術還可通過覆蓋創面軟組織缺損提升局部抗感染能力，對患者遠期預后有正向作用[4]。由于嚴重、復雜中足損傷日趨增多，將中足損傷作為整體進行分析討論尤為重要，本研究通過應用Masquelet技術聯合皮瓣移植，對醫院納入18例中足復合損傷患者做研究觀察，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1一般資料

2019年1月-2020年6月醫院納入18例中足復合損傷患者，共18側損傷，男12例，女6例，年齡18～47歲，平均年齡（34.27±10.39）歲，左側8例，右側10例。本研究獲取醫院倫理委員會審查批準。

1.2納入與排除標準

納入標準：（1）臨床確診為中足復合損傷且符合Masquelet技術聯合皮瓣移植手術指征;（2）無認知障礙且積極配合研究者;（3）凝血功能、肝腎等功能性器官無異常者;（4）自愿簽署醫院研究協議書者。

排除標準：（1）合并嚴重心血管、神經損傷或術后肢體壞死而行截肢術者;（2）多次接受外科手術治療者;（3）對聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥過敏者;（4）合并高血壓、糖尿病、慢性肺阻塞等慢性疾病者。

1.3方法

1.3.1術前準備

（1）患者進行常規檢查，包括血常規、血生化、凝血檢測、血型檢測、X線片、患肢CT等。（2）檢查完畢后對患肢創面分泌物進行細菌培養、藥物敏感試驗。（3）若患者有創面感染，行敏感或廣譜抗生素抗感染治療，并根據影像學評估骨及軟組織清創范圍、固定方式。（4）皮瓣移植常規檢測。

1.3.2第一階段手術

根據術前影像學定位、物理檢查等，判定清創范圍，包括壞死皮膚、死骨、細菌生物膜、壞死周圍組織炎性肉芽組織及內固定物等。結合患者實際感染情況，遵循“由淺入深”原則，應用咬骨鉗對病變骨清除受累骨質（切除>5 mm正常骨組織及2 mm正常軟組織范圍），清除后及時應用脈沖加壓沖洗，直至沖洗液澄清。消毒完畢后使用抗生素PMMA骨水泥（每40 g PMMA中加2～4 g萬古霉素）填充骨缺損，使恢復正常足弓形態、足部外形，力線保持正常狀態。同期行股前外側游離皮瓣移植，將皮瓣移植于受區修復皮膚軟組織缺損，供區創面直接縫合或植皮覆蓋，術后行常規外科手術消毒等措施，并靜脈滴注廣譜抗生素2周。若無法行股外前側皮瓣移植，根據患者實際情況采取其他皮瓣移植方法，達到覆蓋創面、無骨水泥裸露及骨外露即可。

1.3.3第二階段手術

待炎癥癥狀消失，紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等感染性指標恢復正常后6-8周，行第二階段手術。以患者實際病情為主，做全層切開術，對骨斷端進行適當清理使成新鮮創面，行髂骨-取骨-植骨操作，移植用骨為顆粒狀，植骨量約為需填充骨缺損體積的1.5倍，植骨后縫合誘導膜，術后給予常規抗感染、消腫治療。術后可采用克氏針、微型鈦板、石膏托等固定患肢。

1.4術后隨訪及功能評價

術后2周拆石膏，可進行非負重活動，鼓勵患者活動足趾。6周可在醫護人員幫助下部分負重，并在醫護人員指導下進行早期踝關節功能訓練。術后每間隔1個月做X線檢查，隨訪6個月-15個月，觀察患者骨折愈合情況，同時檢查血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白。參考Paley骨折愈合評分標準評價[5]。優：骨愈合，術后無復發感染，局部畸形<7°。良：骨愈合，術后輕度感染，肢體不等長<2.5 cm。差：骨未愈合或愈合后再骨折，或上述后兩者均不滿足。

2? 結果

2.1 清創后中足組織缺損及修復情況

第一階段手術后4周內，1例出現創口膿液滲出，ESR、CRP升高，沿原切口清創并更換PMMA，創面愈合。1例皮瓣移植后，出現局部壞死，待邊界清楚后再次清創，并給予游離植皮覆蓋，創面愈合。

2.2 骨愈合情況

隨訪6個月-15個月，經影像學檢查，骨缺損植骨處均愈合。愈合時間2～5個月，平均2.8個月。其中1例患者出現感染復發，為第二階段手術后2個月，復發率為5.6%（1/18）。經多次清創后，創面愈合。根據Paley評分標準，優15例，良2例，差1例，優良率為94.44%。

3? 討論

高能暴力導致足骨軟組織損傷越來越常見，處理不當易致軟組織感染，甚至出現大面積壞死，誘發慢性骨髓炎、感染性復合組織缺損等嚴重并發癥，是臨床骨科最棘手問題之一[6]。足部功能恢復依賴于骨關節完整、骨愈合及神經連續性，同時需要良好軟組織覆蓋，有利于骨、肌腱愈合。臨床常采用分次手術治療，但此類手術設計復雜，操作難度大，較難在基層醫院推廣。2000年Masquelet醫師等首次報告第一階段手術于骨缺損處填塞PMMA骨水泥形成誘導膜，第二階段手術在誘導膜內植入松質骨修復（包括長度達25cm的大段骨缺損），35例骨缺損患者術后平均8個月均達到骨愈合，并恢復負重和行走，修復骨缺損的效果優異，這種改良的游離植骨修復骨缺損方法被稱為Masquelet技術[7]。

研究顯示[8-9]，Masquelet技術通過填充骨水泥，促使機體發生變態反應，于填塞物表面形成誘導膜。誘導膜中含有豐富垂直于骨長軸方向排列的血管分布系統，同時富含多種促骨生長因子、血管生成因子，有助于植骨、成骨皮質化及血管化，對治療時間較長骨缺損也有較好促進作用。隨著醫學發展，發現Masquelet技術雖可有效治療骨缺損，但對軟組織感染、壞死等尚有不足。本研究將外科皮瓣移植與Masquelet技術結合，使植入骨水泥富含抗生素，期望在消滅死腔的同時增強局部抗感染能力，減少患者并發癥。本研究納入18例均為中足復合損傷患者，伴有不同程度骨缺損，同時源于感染刺激、清創等，部分患者有大面積軟組織缺損。嚴重外傷常伴隨軟組織缺損、骨及骨水泥外露，良好的軟組織覆蓋在保護血管神經同時有助于骨及肌腱愈合[10]。治療過程中第一階段手術中將含抗生素的骨水泥消滅死腔，早期恢復足弓、力線及外形，可抑制軟組織長入、防治感染，同時形成誘導膜有益于軟組織覆蓋，共同發揮治療作用。皮瓣包含皮膚全部組織，抗感染能力強，且移植時血液可正常運行，移植成活可靠性高，愈合速度快。本研究對術后患者隨訪15個月，18例患者中15例第一階段手術后愈合，1例未愈合患者經多次清創后均愈合。1例皮瓣移植后出現局部壞死，待邊界清楚后再次清創，創面愈合。骨感染復發1例，復發率為5.6%。參考Paley評分標準，優良率達94.44%。此結果提示，對于中足復合損傷，第一階段處理是否適合是整個手術成功的關鍵，同時驗證了Masquelet技術聯合皮瓣移植方式可有效改善中足復合損傷臨床癥狀，骨感染復發率較低，安全性好，臨床價值高。

綜上所述，Masquelet技術聯合皮瓣移植治療中足復合組織缺損可有效覆蓋創面，為軟組織清創提供有利條件，益于感染防治、誘導膜形成，加速骨愈合，臨床療效較好。

參考文獻：

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*通訊作者：馬海燕，山東省濟南市章丘區人民醫院手足外科。