雙源CTA在房顫治療中的應用價值

朱俊國 王葉寶 張波 楊桂榮

【摘要】目的：探討雙源CTA在房顫治療中應用價值。方法：收集2017年3至2019年10月我科收治的房顫患者300例，其中接受房顫消融手術的42例，左心耳封堵者30例，房顫+左心耳封堵手術者44例。所有患者行心臟雙源CTA檢查，發現左房血栓、左心耳血液瘀滯及房顫手術者行食道超聲檢查。統計雙源CTA對左心房血栓的敏感性及特異性。同時統計雙源CTA對肺靜脈變異發現率，行左心耳封堵者比較雙源CTA、食道超聲、左心耳造影之間對左心耳口部直徑和深度測量的差異。結果：雙源CTA發現左心耳血栓的敏感性接近100%、特異性為98.6%;左心耳血液瘀滯者腦梗死發生率20%，左心耳血栓者腦梗死發生率12.5%，但兩者之間存在統計學無差異（P>0.05）;雙源CTA與肺靜脈造影發現肺靜脈變異率差異無統計學意義（P>0.05），但對副肺靜脈的發現有互補性;雙源CTA左心耳重建與食道超聲及左心耳造影影像在左心耳開口直徑及深度測量數據上差異無統計學意義（P>0.05），但雙源CTA對手術操作有指導意義。結論：雙源CTA對左心耳血栓及血液瘀滯敏感性很高，可以代替食道超聲行一些常規檢查，對預防腦栓塞有重要意義;通過后期技術處理雙源CTA對房顫消融及左心耳封堵也有重要的指導價值。

【關鍵詞】雙源CTA;心房顫動;房顫消融;左心耳封堵

【中圖分類號】R816 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.125

隨著新科技在電生理領域內應用，曾經的心律失常治療上的攔路虎-房顫也取得了巨大的成就，無論新型抗凝劑的使用、導管消融、左心耳封堵術都更加安全有效的減少房顫及其并發癥的產生、發展。這些治療方案的實施均離不開影像學的配合，雙源CT造影（CTA）以其方便、快捷、低創傷、對心率及心律要求低，容易為患者接受等優勢得到廣大患者及醫務人員的青睞。目前已廣泛用于心臟冠脈、左心房、肺血管結構等檢查，本研究旨在于探討雙源CTA在房顫治療中應用價值。

1? 資料及方法

1.1一般資料

收集2017年3至2019年10月我科收治的房顫患者300例，其中男 194 例，女 106例;年齡 64.6±7.6歲，其中陣發性房顫117例，持續性房顫183例。其中接受房顫消融手術的42例，男25例，女17例，左心耳封堵者30例，男12例，女18例，房顫+左心耳封堵手術者44例，男29例，女15例。排除：1、碘、海鮮過敏史、哮喘者，2、不能屏氣者，3、肝腎嚴重不全者，4.孕婦，5、食道狹窄、靜脈曲張等不能行食道超聲檢查者，6、不愿意配合相關檢查者。

1.2儀器與方法

所有患者均接受心臟雙源CTA檢查，采用德國西門子Force雙源CT掃描儀，掃描前1-2天鼓勵患者加強屏氣訓練，以免呼吸偽影影響圖像質量。檢查前盡量保持空腹，掃描范圍包括整個心臟、部分大動脈及肺血管。選用碘普羅胺為造影劑，同時常規注射地塞米松10mg預防過敏反應，采用雙筒高壓注射器以4.5ml/s的流率經肘靜脈注入65- 75ml造影劑，隨后注射相同流速的35ml生理鹽水，所得影像資料存儲入計算機系統經專業技師予計算機分析、重建等后期處理。

1.3觀察指標

所有患者行左心房CTA重建并測量心房大小及左心房血栓情況，雙期增強掃描均為低密度充盈缺損，判定為血栓;動脈期表現為盈缺損影，延時期消失，判定為血液瘀滯[1]，發現左心耳異常者擇期空腹行食道超聲（飛利浦EPIQ 7C， 探頭X7-2t）檢查進一步明確診斷。行射頻消融及左心耳封堵手術者行肺靜脈及左心耳重建，觀察肺靜脈的形態、方向、大小及是否有變異等，左心耳重建者觀察左心耳形態，測量左心耳開口大小及深度等，左心耳封堵者術中常規食道超聲指導治療并記錄左心耳開口大小及深度及有無血栓等。

1.4統計處理

應用統計學軟件SPSS16.0處理，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料以百分數表示;兩組計量資料間比較采用t檢驗;計數資料間比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1雙源CTA對左心房血栓的診斷 所有房顫患者中雙源CTA診斷為左心房血栓形成有9例（表1），診斷為左心房血栓的均行食道超聲檢查，證實為左心房血栓者8例，在雙源CTA檢查為陰性者中行食道超聲者共71例均未見血栓形成;診斷為左心耳血液瘀滯患者行食道超聲檢查者15例均未見左心耳血栓形成;雙源CTA發現左心耳血栓的敏感性接近100%? 特異性為98.6%。雙源CTA檢查提示有左心耳血液瘀滯者中有3例頭顱MRI明確診斷為新鮮腦梗死，發生率20%，8例左心耳血栓患者中有1例發現新鮮腦梗死，發生率為12.5%，但兩者新鮮腦梗死發生率之間不存在統計學差異（P>0.05）。

2.2雙源CTA肺靜脈重建與肺靜脈造影對比

行房顫消融及一站式手術的患者共86例，雙源CTA顯示共干6例，其他變異2例，術中肺靜脈造影劑及導管探查均得到證實，對副肺靜脈的探查能力雙源CTA與肺靜脈造影相當，差異無統計學（P>0.05），兩者補充可以發現更多副肺靜脈（表2）。

2.3雙源CTA左心耳重建與食道超聲、左心耳造影數據對比

雙源CTA左心耳重建（表3）與食道超聲及左心耳造影影像在左心耳開口直徑測量數據上差異無統計學意義（P>0.05）;雙源CTA左心耳重建與左心耳造影對左心耳深度測量數值差異無統計學意義（P>0.05）。

3? 討論

心房顫動是高血壓 冠心病 心臟瓣膜病等心臟疾病的常見并發癥，在我國60-70歲人群中患病率約4%，且發病率隨年齡增長而增加，80歲以上老人中發病率達14%[2-3]。 房顫后心房血栓形成是導致腦卒中、老年認知功能障、心力衰竭等發生率顯著增加的主要原因[4]，目前主要的治療手段有：華法林、達比加群酯、利伐沙班等抗凝治療，導管消融隔離肺靜脈，左心耳封堵術等。食道超聲檢查發現血栓雖然準確，但不易為患者接受，臨床上迫切需要一種無創、快捷、精確的檢查方法對臨床治療提供幫助。

雙源CT是在64層CT技術上發展而來一種低輻射劑量高分辨率的醫學影像學技術，它通過兩套X射線球管系統和兩套探測器系統同時采集人體圖像，提高了測量速度又保證了檢查質量，相對于傳統64排CT，檢查速度快、對心率及心律要求低，在造影劑配合下可以較為準確的反應心臟、血管等空腔器官內變化，并在計算機軟件的幫助下實現三維重建，早期主要應用于冠心病、肺栓塞、腦血管阻塞等的診斷，目前越來越多的醫療機構把它應用到房顫的治療中。

房顫最大的危害是心房血栓形成、脫落導致的血栓栓塞，是腦卒中常見的病因，也是房顫消融手術及左心耳封堵手術的禁忌癥之一，而90%的左心房血栓來源于左心耳，多項研究發現雙源CTA能夠方便、快捷、準確的發現左心房及左心耳血栓。本研究通過對雙源CTA診斷為左心房及左心耳血栓者予食道超聲驗證，左心耳封堵時食道超聲對雙源CTA診斷為無左心耳血栓及血液瘀滯予驗證，發現雙源CTA對左心耳血栓及血液瘀滯的敏感率很高，特異性也較強，高于其他相關研究結果，這得益于技術的進展及技術人員經驗的積累，我們早期心房血栓的假陽性率和假陰性偏高，經過改進操作及經驗總結后已顯著下降，近年我中心已行約200例房顫消融手術，均據雙源CTA指導消融手術，術中及術后均未出現嚴重血栓栓塞意外，其他一些房顫中心也正在開展雙源CTA代替食道超聲檢查嘗試，但左心耳封堵時仍然需要食道超聲進行檢查。普遍認為左心耳血液瘀滯是血栓形成的前期改變，本研究過程中發現部分新發癥狀性腦梗死或頭顱MRI檢查時有無癥狀新鮮腦梗死的房顫患者中雙源CTA檢查僅為左心耳血液瘀滯，經過統計發現血液瘀滯者與有心房血栓形成者發生腦梗死的幾率差異無統計學意義，而房顫患者中血液瘀滯者遠高于血栓形成者，及時檢出左心耳血液瘀滯檢出并及時處理對預防腦卒中有重要意義。以上研究樣本量還偏小，有待多中心、大樣本研究來驗證。

房顫導管消融手術（包括射頻消融及冷凍消融）逐漸成為治療房顫的重要手段，術前、術中對左房、肺靜脈等結構的精確了解是提高手術安全性和有效性的重要保障，國外學者研究表明肺靜脈存在解剖變異者房顫發生率明顯高于標準肺靜脈模式者，據統計肺靜脈變異者發生率高達30-44%，且肺靜脈變異及左房大小與房顫消融的成功率和復發率也顯著相關，雙源CTA對左房重建能提供左房的直徑大小，是否存在血栓，并能有效發現肺靜脈變異，這些術前資料對房顫消融方案制定及實際手術操作有很大的指導意義。本研究中雙源CTA發現肺靜脈變異主要是共干和副肺靜脈，其他變異發生率很低，很多以往造影認為是多肺靜脈變異的通過冠脈CTA多角度觀察發現其實是有共同的前庭的，冷凍球囊可以一并處理;肺靜脈重建對副肺靜脈的發現與術中肺靜脈造影相當且互補，兩者相結合能發現更多的副肺靜脈變異，而副肺靜脈的發現及處理對保證冷凍消融的成功率至關重要。

左心耳封堵術是新發展的預防左心耳血栓形成、減少腦栓塞的重要手段，食道超聲是檢查左心耳血栓及左心耳形態、大小的“金標準”，但也存在易導致食道損傷、痛苦大等缺點，影響了臨床應用。本研究顯示雙源CTA對左心房血栓尤其是左心耳血栓的發現率不低于食道超聲，且對左心耳頸部直徑、心耳深度測量的數據與食道超聲、左心耳造影測量數據的差異無統計學意義，完全可以直接指導封堵器大小的選擇，與相關研究一致，并且雙源CTA重建能多角度顯示左心耳的立體形態，術者在術前可以充分了解左心耳大體結構、分葉、旋轉等形態特征、對房間隔穿刺位點選擇，左心耳測量時透視角度選擇都能提供參考意見，這些優勢都是超聲檢查所不具備的，同時后續對封堵器內皮化評估及缺漏情況的隨訪冠脈CTA也有一定優勢。

綜上所述，雙源CTA能對左心房及左心耳血栓形成及血液瘀滯敏感性很高，部分情況下可代替食道超聲檢查，對預防腦栓塞有重要意義。通過后期技術處理可方便快捷地任意角度獲取左心房及其附屬結構的無失真圖像，提供我們所需的解剖學特征和數據，對房顫消融及左心耳封堵提供重要指導，雙源CTA有望成為房顫治療中安全、便捷、準確、可靠的工具得到更加廣泛的應用。

參考文獻：

[1]祝因蘇，唐立鉤，徐怡等，左心房血栓與黏液瘤的多層CT診斷[J].中國醫學計算機成像雜志，2014，20（1）：25-28.

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[3]Wilke T， Groth A， Mueller S， et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation：an analysis based on 8.3 million patients[J]. Europace， 2013，15（4）：486-493.doi：10.1093/europace/eus333.

[4]January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guide-line for the management of patients with atrial fibrillation： executive summary： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation，2014，130（23）：2071-104.