圍術(shù)期腦卒中患者的管理，您知道怎么做嗎？

伍珊

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.256

圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)是相當(dāng)大的，在手術(shù)中對(duì)患者而言，腦卒中是一個(gè)大災(zāi)難，死亡的概率會(huì)大大上升。據(jù)數(shù)據(jù)了解到，在非心臟手術(shù)、年齡在60歲以上的患者，在臨床上沒有癥狀的腦卒中發(fā)生率高達(dá)8%。跟沒有進(jìn)行手術(shù)發(fā)生的腦卒中比，圍術(shù)期腦卒中具有識(shí)別緩慢、干預(yù)少、死亡率高等特征。因此，麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生對(duì)此引起了較大的關(guān)注。什么是腦卒中？圍術(shù)期腦卒中如何管理？針對(duì)這些問題，我們就來簡(jiǎn)單了解一下吧！

1? 什么是腦卒中？

腦卒中被稱為“中風(fēng)”“腦血管意外”，是因?yàn)槟X部的血管破裂與血管阻塞的情況，血液不能順利流入大腦而出現(xiàn)腦部組織有損傷的一種疾病。按照病理可分為缺血性與出血性。

腦卒中對(duì)人的健康會(huì)產(chǎn)生重大危害，在美國平均每五十秒就有一個(gè)人產(chǎn)生腦卒中，在十六個(gè)死亡患者中就有一個(gè)因?yàn)槟X卒中而死，腦卒中是致使老年人群體死亡的第三大原因。在我國由于醫(yī)療水平的不斷提升，雖然腦卒中的發(fā)病率在增加，腦卒中的死亡率是在呈下降趨勢(shì)的。但對(duì)于腦卒中的治理情況看，還是讓人憂心的。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，很多腦卒中沒有得到很好的控制，給圍術(shù)期腦卒中患者帶來了巨大的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中只要發(fā)生，致殘的幾率非常高，往往還有相應(yīng)的并發(fā)癥產(chǎn)生，導(dǎo)致治療效果并不理想。

2? 什么是圍術(shù)期腦卒中？

2.1 圍術(shù)期腦卒中定義

2014年美國的神經(jīng)外科麻醉與SNACC（重癥科學(xué)協(xié)會(huì)）共同對(duì)圍術(shù)期腦卒中進(jìn)行定義：在術(shù)中或者術(shù)后的30天內(nèi)，出現(xiàn)的缺血性腦梗死或腦出血，被稱為圍術(shù)期腦卒中。

2.2 圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病機(jī)制

按照病理、生理情況變化的不同，圍術(shù)期腦卒中分為缺血與栓塞。栓塞性腦卒中的發(fā)作呈雙峰性，有45%的幾率發(fā)生在術(shù)后的第一天，55%的機(jī)率發(fā)生在麻醉期后。

2.3 圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)

圍術(shù)期腦卒中的產(chǎn)生與手術(shù)的操作、困難程度等有關(guān)。在圍術(shù)期腦卒中的治療過程中，麻醉科飲食一定要了解影響腦卒中的相關(guān)原因，才能做好預(yù)防，將腦卒中的發(fā)病率、死亡率等降低。

術(shù)前的威脅與患者的年齡、性別、藥物情況等有關(guān)系;術(shù)中與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)系，耗時(shí)越長(zhǎng)，圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的機(jī)率就越高，手術(shù)越復(fù)雜產(chǎn)生圍術(shù)期腦卒中的機(jī)率就越大;術(shù)后的危險(xiǎn)與躺床、靜息的時(shí)間有關(guān)，躺床與靜息時(shí)間越久，腦卒中產(chǎn)生的機(jī)率就越高，所以，此時(shí)激勵(lì)患者多下床進(jìn)行小范圍的活動(dòng)，有利于降低腦卒中的發(fā)生概率。

3? 圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病情況

3.1 分水嶺腦卒中的發(fā)病情況

在腦內(nèi)灌注中有兩個(gè)比較薄弱的地方，皮層分水嶺與內(nèi)分水嶺。前者位于大腦的前、中動(dòng)脈與中、后動(dòng)脈的皮層交接區(qū)域。這些腦區(qū)剛好在動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支與深穿支上，屬于腦卒中的高發(fā)區(qū)域。分水嶺梗死占缺血性腦卒中約15%。

3.2 圍術(shù)期腦卒中發(fā)病情況

根據(jù)發(fā)病情況的不同，圍術(shù)期腦卒中可分為缺血性和出血性。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中出現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中，60%是腦缺血梗死，出血性腦卒中占2%。在非心臟非神經(jīng)的外科手術(shù)中，因腦血管血栓造成的腦卒中占66%，顱內(nèi)出血造成的腦卒占6%。非心臟手術(shù)因?yàn)樗ㄈ斐傻哪X卒中為35%，出血性腦卒中為5%。

3.3 缺血性腦卒中

其發(fā)病可分為3部分：（1）血管中含有血栓，跟術(shù)后炎癥與血液出現(xiàn)高凝情況有關(guān)系;（2）心源性腦栓塞，和心臟、大血管等手術(shù)有關(guān)系;（3）貧血相關(guān)組織缺氧，與使用非選擇性的β受阻劑、貧血有關(guān)系。

3.4 出血性腦卒中

其發(fā)病情況與高血壓未受到良好控制、腦血管出現(xiàn)畸形現(xiàn)象、抗凝和抗血小板治療等有關(guān)系。

4? 圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率及死亡率

4.1 發(fā)生率

根據(jù)手術(shù)操作的難度不同，腦卒中發(fā)生的頻率也是有所不同的，心臟與大血管手術(shù)造成的腦卒中發(fā)生率是最高的。對(duì)于非心臟非神經(jīng)科手術(shù)而言，圍術(shù)期腦卒中產(chǎn)生的機(jī)率為0.5%，隱藏性腦卒中的發(fā)生率為11%。在我國，對(duì)于非心臟非神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)生的腦卒中情況比較少，約占0.1%。

4.2 死亡率

圍術(shù)期腦卒中的死亡率要高于非手術(shù)的腦卒中患者。主要是因?yàn)樵谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)，激活了腦卒中的炎癥因子。在非心臟非神經(jīng)的手術(shù)中，圍術(shù)期25天內(nèi)，腦卒中的死亡機(jī)率會(huì)上漲7倍。

5? 圍術(shù)期腦卒中的管理方法

圍術(shù)期腦卒中的管理方法分為3個(gè)階段，分別為術(shù)前管理、術(shù)中管理、術(shù)后管理。

術(shù)前管理：（1）對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，據(jù)研究表明高齡、腦卒中病史情況與腎功能衰竭的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)是風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較大的;（2）手術(shù)時(shí)間，近期出現(xiàn)腦卒中會(huì)增加圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生頻率，需根據(jù)腦卒中病史情況進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。如腦卒中情況小于3個(gè)月，所承受的風(fēng)險(xiǎn)為68.5，對(duì)于腦卒中患病在3-7個(gè)月，所承受的風(fēng)險(xiǎn)為25.06，腦卒中患病8-13個(gè)月，所承受的風(fēng)險(xiǎn)為10.32。對(duì)于近期才發(fā)生腦卒中患者一定要在術(shù)前告知相關(guān)醫(yī)生，把手術(shù)時(shí)間推到發(fā)生的3個(gè)月后。做超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈造影等檢查，來查找腦卒中發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的治療，避免出現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中情況;（3）圍術(shù)期謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生。（4）慎用抗凝與抗血小板藥物。在圍術(shù)期時(shí)要使患者的術(shù)中出血量與術(shù)后高凝情況保持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，術(shù)前要停止使用低分子肝素，術(shù)后20小時(shí)后可進(jìn)行使用。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，在術(shù)前的22小時(shí)就要停用低分子肝素，術(shù)后72小時(shí)后可進(jìn)行使用。

術(shù)中管理：（1）根據(jù)患者的實(shí)際情況使用麻醉藥物。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，適量的使用麻醉可以提高腦灌注，對(duì)腦部血管硬化的患者有好處，避免腦卒中情況的發(fā)生。靜脈麻醉藥物能減少腦內(nèi)血流，不能很好的給腦部提供氧氣。右美托咪定可以使患者的血糖有所降低，抑制皮脂醇的散發(fā)，對(duì)缺血性腦損傷起到很好的保護(hù)，避免腦卒中現(xiàn)象的發(fā)生。（2）對(duì)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行特殊的檢測(cè)技術(shù)，包括經(jīng)顱多普勒、BIS檢測(cè)、腦氧飽和度檢測(cè);（3）麻醉管理，其包括血壓、通氣、輸血、血糖控制等情況。

術(shù)后管理：（1）在對(duì)患者進(jìn)行冠脈搭橋后，術(shù)后1-3天進(jìn)行密切的關(guān)注，避免出現(xiàn)腦卒中未被發(fā)現(xiàn)的情況。（2）術(shù)后可以使用NIHHS量表進(jìn)行早期識(shí)別，簡(jiǎn)單方便，可以重復(fù)檢測(cè)，當(dāng)高危患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，能夠盡快通知醫(yī)生進(jìn)行治療，能夠有效了解患者的預(yù)后情況。

6? 結(jié)束語

我國腦卒中的發(fā)病率依然呈上升趨勢(shì)，心臟手術(shù)腦卒中的發(fā)病頻率是比較高的，有腦卒中病史的患者在手術(shù)時(shí)也容易復(fù)發(fā)。風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的患者在術(shù)中一定要進(jìn)行識(shí)別與檢測(cè)，術(shù)后也要進(jìn)行病情的關(guān)注。目前并未有明確的方法進(jìn)行治療，因此在圍術(shù)期腦卒中做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施是非常關(guān)鍵的，可以使用β受體阻滯劑、抗血小板與抗血栓等進(jìn)行治療。