小兒癲癇病因病機探微

張 宇，張華敏，袁潁超，李鴻濤

(1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中藥研究所，北京 100700；3.黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，黑龍江 哈爾濱 150040)

癲癇是由多種原因引起的一種腦部慢性疾患，以突然仆倒，肢體抽搐，昏不識人，口吐涎沫，兩目上視，喉中發出異聲，片刻即醒，醒后一如常人為主要臨床表現，具有反復性、發作性及發作多呈自限性的特點。癲癇是常見的兒科神經系統疾病，臨床癥狀較復雜。現通過梳理古代小兒癲癇相關文獻，對其病因病機進行分析，以期為現代臨床提供思路。

1 病名

馬王堆漢墓帛書《五十二病方》中專列“嬰兒病癇方”，指出：“癇者，身熱而數驚，頸脊強而腹大”，是中醫學史上有關“癇”的最早記載。《黃帝內經》中與癇證相關的病名多達9種，《素問·大奇論》載有“二陰急為癇厥”，《靈樞·經筋》載有“其病足下轉筋……病在此者主癇瘛及痙”。可見，《黃帝內經》中的“癇”突出患者癲癇發作時軀體動作異常的特征。至隋代，《諸病源候論·癇候》有“十歲以上為癲，十歲以下為癇”之論。“癲”和“癇”在唐代以前醫籍中多同論，專指癲癇大發作，但以年齡分界而稱之。蓋因二者癥狀內含之區別。唐代孫思邈《備急千金要方·風眩》：“大人曰癲，小兒則為癇，其實則一。”首立“癲癇”病名，并根據癇證發作時的叫聲及癥狀以“六畜癇”為病名。宋代劉昉《幼幼新書》列癲癇專條加以論述，而錢乙所著《小兒藥證直訣》中則稱“癇”，且立五癇專篇闡述，故后代大部分醫家稱癲癇為癇證。

金元時期，癇證的命名由繁到簡，“六畜癇”之稱被否定，元代曾世榮《活幼心書·癇證》言：“蓋初發作羊犬聲音，咽喉為風痰所梗……若言六畜者，特強名耳。”明清之后，癲癇名稱漸趨統一，樓英在《醫學綱目》中強調以“癲癇”為病名，其言：“所謂木太過曰發生其動掉眩，癲癇是也”。由此可見，唐代以后，“癇”之論述有了“癲”之癥狀內含，以“癲”命名癇病的現象漸少，且有了更為多樣的癥狀特征。明代徐春甫《古今醫統大全》從病位角度出發，認為癲與癇不當并論，其言：“蓋癇證歸于五臟，癲病屬之于心”。

通過“癲”“癇”病名的演變過程可以看出，因為時代的局限、臨床經驗的欠缺，唐代以前的醫家們盡管認識到二者密切相關，但未能明確其區別。明清以后，伴隨著醫家臨床經驗的積累，對癇病的認識逐漸明確。

2 病因

癲癇的病因很復雜，既有先天因素，也有后天因素。前者包括孕期失養和胎兒發育不全，后者分為內源性和外源性兩方面。內源性主要為脾虛久瀉所導致的慢驚風，逐漸轉變成癇；外源性因素包括受驚、外感熱病、外傷。

2.1 先天因素

2.1.1 孕期失養 《諸病源候論·養小兒候》言：“其母懷娠，時時勞役……若侍御多，血氣微，胎養弱，則兒軟脆易傷，故多病癇。”指出孕婦活動量過大致氣血微弱，無法正常供養胎兒而胎弱，易致胎癇。

2.1.2 胎中受驚 《素問·奇病論》較早提出胎中受驚易致小兒癲癇，其曰：“此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發為顛疾”，此論對后世醫家影響深遠。元代曾世榮《活幼心書·癇證》進一步指出：“胎癇者，因未產前，腹中被驚，或母食酸咸過多，或為七情所汩，致傷胎氣。”明代李梴《醫學入門》也推崇此說。至清代，孕婦受驚致小兒癲癇的觀點更為明確。

2.1.3 胎兒先天發育不全 《備急千金要方》指出：“新生即癇者，是其五臟不收斂，血氣不聚，五脈不流，骨怯不成也，多不全育。”說明癲癇的發作與胎兒先天發育不全有關，現代醫學已經證實此說法。

2.2 后天因素 隋唐以后，中醫對癲癇的認識逐漸深入，認為其發病除了與先天稟賦有關，還與七情失調、六淫邪氣、飲食勞倦及外傷跌仆等密切相關。

2.2.1 外源性

(1)外傷 產傷、顱腦外傷所引發的瘀血可致癲癇。《仁齋小兒方論·發癇方論》謂：“大概血滯心竅，邪氣在心，積驚成癇。”指出瘀血停滯心竅可致小兒癇證。此說為后代醫家提出瘀血致癇奠定了基礎。《醫方類聚》《幼科釋謎》《醫宗金鑒》《嬰童百問》等著作均有相關記載。

(2)受驚而發 《諸病源候論·驚癇候》曰：“驚癇者，起于驚怖大啼，精神傷動，氣脈不定。”后代醫家多認同其說。《小兒藥證直訣·急驚》《嬰童百問·驚癇》也有此說。驚則氣亂，使心肝受損。氣亂則逆氣生，氣亂于心則心神失常，氣亂于肝致肝風內動而抽搐。

(3)外感熱病 《太平圣惠方·熱癇》：“熱極甚者則發癇。”《活幼心書·癇證》也有相關論述。《普濟方·熱癇》記載，小兒自身血氣不和、外感時疫瘟毒、心神失守，加之乳食不當，皆可導致內生邪熱，熱甚可生癇，也可生驚，驚甚亦可生癇。

(4)飲食失宜 《活幼心書·癇證》中記載：“食癇者，因中焦不和……食不克化，淹留日久，氣郁痰結，痰結則風熱生，由此致疾。”《普濟方·食癇》也認為小兒臟腑積熱，或產婦偏嗜五辛毒物，加之憤怒無度，將“煩毒之氣”傳給乳兒，致其氣血失調，脾胃壅塞而生熱，熱極生驚，導致癇發。由此可知，食癇成因有三：一為飲食不當或飲食不節，或食中受驚；二為脾胃受損而積熱，致中焦壅塞；三為久熱生痰，致風生竅閉。

(5)顱內寄生蟲感染 寄生蟲感染腦也可致癇，《證治準繩·類方》有云：“昔有一人好酒，得癇病二十年，用藥一服，取下蟲一枚，約長四五寸，身有鱗，其病遂愈。”

2.2.2 內源性 內源性癲癇是指由人體臟腑功能失常所致的癇證。《諸病源候論·風癇候》：“脈浮者為陽癇，病在六腑，外在肌膚，尤易治也……發時脈沉者為陰癇。內在五臟，外在骨髓，極者難治。”宋代以前將驚風歸入癇證中，有陰癇、陽癇之不同。至《太平圣惠方》才立驚風之名，小兒慢驚風與癇證病因和癥狀有相似性，即二者皆可由熱盛生痰，痰盛生風，受驚而發。癥狀上可表現為有抽搐發作。若驚風治療不徹底，風邪和痰濁未清除而留后患。伏痰進而阻塞心竅、閉阻經絡繼發癲癇。如《活幼心書·癇證》所言：“驚風三發便為癇”，即驚風多次發作，遷延不愈可致癇。《圣濟總錄·小兒慢驚風》有言：“小兒慢驚者，癇病發于陰也，由在胎時，稟受不足，心氣虛弱，外中風邪，入于腑臟……謂之陰癇。”《幼幼集成·癇證》也有此論。

3 病機

3.1 分期認識

3.1.1 發作期 《備急千金要方·驚癇》：“少小所以有癇病及痙病者，皆由臟氣不平故也。”指出癲癇發作期的病機是氣的功能紊亂。《普濟方·嬰兒一切癇門》亦言：“其臟堅固不受邪。若風熱蘊積乘于心……營衛氣亂，陰陽相病，故發為癲癇也。”氣運行異常會導致逆氣上腦，蒙蔽心竅，致肝風內動。逆氣上擾于腦，則生眩暈或跌仆。如《小兒衛生總微論方·驚癇論》所云：“五臟主五畜，其間發重者，各見其象……肝主風，心主火，風火相加，發而為搐。”肝風內動則出現抽搐、震顫。心主神，受蒙蔽而神昏。然氣易聚也易散，散則癥緩；反之，則可致癲癇持續發作。另外，心、肝兩臟病變日久必累及脾土、腎水。脾虛則清氣不升、濁氣不降；腎陰陽不調，腎氣不藏而上逆，腎水不足致肝氣上逆亦可致癲癇頻作。

3.1.2 休止期 該期逆氣暫退，但由于病因未除，氣血、臟腑、經絡的功能未恢復，可隨時產生逆氣。如《三因極一病證方論·癲癇敘論》所言：“夫癲癇者，皆由驚動，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經，厥而乃成。”南宋陳言認為癲癇由多因素造成臟腑失調，痰濁內盛，氣機逆亂，擾亂心神所致。《濟生方》也持此論。故休止期熱、痰、瘀、積、驚等病因仍作用于機體。機體若能自我調節，氣血、臟腑、經絡功能相對穩定，則不會產生逆氣；若機體無法自我調節，氣血、臟腑、經絡功能失穩，則逆氣隨時可生，致癲癇復發。

3.1.3 恢復期 該期指癲癇停止發作3年以上，可能出現3種情況：一為致病因素已除，氣血、經絡、臟腑功能恢復正常，逆氣已止，癲癇痊愈。二為致病因素雖除，但機體功能尚未恢復正常，若無特殊原因，通常不會復發；但若突然受驚或其他情志刺激、飲食不節或月經初潮等，皆可致機體內環境失衡，逆氣內生，導致癲癇復發。三為病因雖除，但氣血、臟腑、經絡功能嚴重失衡，主要是心神蒙蔽、脾腎皆虧，很難恢復。

3.2 證候認識

3.2.1 病位 古代有關小兒癲癇的病位之爭較多，醫家大多基于癇發癥狀判斷病位。有因癇發時神志不清，認為病位在心；或因癇發痰盛，認為病位在脾；或因癇發抽搐，有風動之象，認為病位在肝。文獻分析發現，認為癲癇病位在腦、肝、心、脾、腎觀點較多。《小兒衛生總微論方·驚癇論》在錢乙“心有熱、肝有風”辨治驚風理論的觀點上，提出“肝主風，心主火”“風火相搏”“肝心二臟為病之源”等觀點。明代吳崑《醫方考·癇門》謂：“肝虛則生風，脾虛則生痰，畜極而通……而癇作矣”。可見，吳崑認為癲癇病位在肝脾，癇由肝虛風生痰壅而作。清代張錫純《醫學衷中參西錄·論腦貧血治法》引王勉說：“小兒慢驚風證，其脾胃虛寒，氣血不能上朝腦中……激動其腦髓神經，故發癇痙。”同時也指出：“舉凡驚癇……諸證西人所謂腦氣筋病者，皆與肝經有涉。”

3.2.2 病性

(1)氣機失調 氣機運行不暢，久之生熱化火而生癇。《太平圣惠方·治小兒熱癇諸方》：“夫小兒熱癇者，由氣血不和，內有積熱之所致也。”小兒臟腑嬌嫩，神氣弱，不抗驚擾，驚則氣亂，臟腑氣機失調，致血不養心，神浮易驚；血不養肝，而肝陰虛，陰虛火亢，風動伏痰，上犯清竅而生癇。

(2)風火相盛 《諸病源候論》認為小兒乳食失調可致氣血不和，易生風；而衣厚易汗，腠理不固，風邪侵入，易發風癇。《普濟方·風癇》也指出：“熱即風生，壅即風長。”風癇先是由于人體“血氣不和”或“腠理開”，導致“營衛虛弱”，風邪侵襲機體，里熱壅滯而風盛，進而傷肝致病。如《古今醫統大全》提到風癇發作：“由熱甚而生風痰，而風燥為其兼化，涎溢胸膈而氣瘀。”故見昏冒僵仆之狀。

(3)痰熱互結 《諸病源候論·痰候》：“小兒飲乳，因冷熱不調，停積胸膈之間，結聚成痰……痰實，壯熱不止，則發驚癇。”巢元方認為小兒驚癇病機為食積，脾胃運化失常，聚濕生痰，痰熱風動癇發，痰可致癇，而癇發又會造成痰邪加劇。《幼科發揮》認為：“蓋由驚風既平之后，父母玩忽，不以為慮，使急痰停聚，迷其心竅。”《醫宗金鑒》也持此說。古今醫家多從“痰”論癇。小兒脾胃積熱易生痰；驚風后余熱未盡，久之痰生；脾虛慢驚也易生痰，痰迷心竅則癇發。

(4)氣虛生驚 “氣虛生驚而變癇”的觀點出自《顱囟經·病證》，其謂：“小兒溫熱，皆因從氣熱而搏胃氣使然……氣虛則生驚而變癇。”《幼幼新書》《三因極一病證方論》亦承《顱囟經》之論。腎精為人體生發之本，先天精氣不足則腎虛，肝腎同源，腎虛則肝失所養，致筋脈拘攣而發癇。癇發日久，正氣受損，易致腎陽虛，而失去對各臟腑組織的推動、溫煦作用，腎陽虛日久不能溫脾陽，則脾陽不足，脾失健運生痰濕，邪滯心竅，內擾神明，外閉經絡，由此癲癇反復發作。

(5)邪毒入絡 清代顧世澄《瘍醫大全》提到：“夫臍為根本，風濕防護須嚴，一有所失……入于經絡，即成風癇。”此為風濕邪毒侵襲經絡，日久風癇發作。《溫熱逢源》：“若誤被火劫者……劇則熱甚風生，而驚癇瘛疭也。”小兒為純陽體質，易生熱病。外感時邪，束于肌表，郁熱內生而化火。心主神志，火擾神志，則煩躁易驚；熱盛引動肝風，心肝火旺引動痰邪，以致癇發。

(6)瘀血阻竅 腦為髓海，是元神之府。跌仆、顱腦外傷，使血絡受損，血氣外溢，瘀阻腦絡，影響氣機，而頭刺痛；元神失守，不能濡養筋脈，導致心神失常，以致癇發。

3.2.3 主要病理因素

(1)驚 暴受驚恐損傷肝腎，致腎虛肝旺，水不涵木，可造成驚癇。由驚恐、憤怒等情志刺激所致癲癇，其發作多以精神刺激為誘因，且可加重病情。

(2)風 中醫也稱癲癇為“羊癇風”，統歸為“風證”范疇。《素問·至真要大論》：“諸暴強直，皆屬于風。”其風有“外風”與“內風”之別，前者即風邪，后者為臟腑陰陽失調所生的虛風。而內風的產生，多與肝經病變直接關聯。如《素問·至真要大論》所云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”

(3)熱 中醫理論認為火熱熾盛可化風，會誘發癲癇。而火的產生，也是由臟腑陰陽失調直接導致。《玉機微義·風癇門》：“風癇之發作者由熱甚，而風燥為其兼化，涎溢胸膈，燥爍而瘛瘲昏冒僵仆也。”

(4)食 飲食失宜，則傷脾胃，水濕驟停生痰，日久痰濕壅盛阻塞經絡，痰迷腦竅，誘發癲癇。小兒食癇是小兒常見的一種癲癇類型，發作多伴隨胃腸道癥狀。《醫宗金鑒·食癇》謂：“因小兒乳食過度，停結中脘，乘一時痰熱壅盛，遂致成癇。”

(5)痰 脾經有病，水谷精微運化失常，可形成痰濁；腎陽虧虛，水濕失泄，停于臟腑經絡之間，亦可成痰飲。火熱熾盛，灼煉津液可化為熱痰。過食肥甘厚味，積滯腸胃，也可成宿痰，郁久化熱，熱甚化風，癇作。即《醫宗金鑒·陰癇》所謂：“小兒平素痰盛，或偶因驚熱，遂致成癇。”

(6)蟲 寄生蟲致癇以腦囊蟲為多。蟲阻經隧，聚而生痰，癇發。其臨床癥狀多見陣發性頭痛、視力障礙、嘔吐等，觸診皮下可伴有可移動而無壓痛的皮下結節，舌尖有紅點。

4 小結

癲癇病機演變極其復雜，病因又常相互轉化，臨床上多是諸型交錯互見，當分內因、外因區別探討，外多由外感時邪、外傷瘀血所發，內有孕期失養、胎中受驚、小兒先天不足等因素。發作期以心肝失調、逆氣上沖為主，休止期臟腑失和、邪氣潛伏，恢復期臟腑氣血基本調和，余邪未盡。小兒癲癇的病位在腦、肝、心、脾、腎，病理性質包括氣機失調、風火相盛、痰熱互結、氣虛生驚、邪毒入絡、瘀血阻竅，病理因素涉及驚、風、熱、食、痰、蟲。