新安醫(yī)家孫一奎脈診學(xué)術(shù)探源及特色

譚仔龍，周雪梅

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012)

孫一奎，安徽休寧人，字文垣，別號(hào)生生子，是明代嘉靖、萬(wàn)歷年間的新安名醫(yī)。其在醫(yī)學(xué)理論上造詣?shì)^高，著作有《赤水玄珠》30卷、《醫(yī)旨緒余》2卷、《生生子醫(yī)案》(《孫文垣醫(yī)案》)5卷。孫一奎融會(huì)儒、釋、道之理，首倡“醫(yī)易同源”之論，以太極學(xué)說(shuō)演繹醫(yī)理，其治學(xué)以《易經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》為宗，承張仲景四部脈診之論，其認(rèn)癥必合其脈，主張博收眾長(zhǎng)，對(duì)臨床脈診獨(dú)有創(chuàng)見(jiàn)。其醫(yī)著《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》以脈癥探討為主線，《孫文垣醫(yī)案》所載醫(yī)案脈癥論述詳細(xì)完整，論治處方確切，療效顯著。孫一奎脈學(xué)思想具有珍貴的學(xué)術(shù)與臨床價(jià)值，現(xiàn)就其學(xué)術(shù)思想來(lái)源和臨床價(jià)值展開(kāi)討論。

1 法《脈經(jīng)》人迎氣口皆注太陰

人迎寸口脈法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《內(nèi)經(jīng)》中就作為一種單獨(dú)的脈診方法而出現(xiàn)。《難經(jīng)》之后，“獨(dú)取寸口”成為脈診主流。西晉時(shí)代，《脈經(jīng)》對(duì)于人迎氣口脈法有突破性論述，提出人迎氣口脈法左右手的定位。人迎氣口診脈位置的不統(tǒng)一使歷代醫(yī)家對(duì)于該診脈法產(chǎn)生較大分歧。這也成為后世關(guān)于人迎脈定位問(wèn)題爭(zhēng)議的肇端。其中主要有兩種觀點(diǎn)，一是人迎脈在頸動(dòng)脈處，氣口為手太陰寸口；二是源于《脈經(jīng)》的理論，即手太陰寸口“左為人迎、右為氣口”，而孫一奎承王叔和之脈學(xué)，臨床辨證以“人迎氣口”定脈位，獨(dú)以“肺朝百脈”釋《脈經(jīng)》之論。

《醫(yī)旨緒余·脈義》曰：“寸關(guān)尺之部位，乃手太陰經(jīng)經(jīng)渠、太淵穴……以肺受百脈之朝，又五臟六腑之氣味皆出于胃，變見(jiàn)于氣口，以氣口為五臟主，而脈之大要會(huì)也。”孫一奎認(rèn)為肺朝人之百脈，手太陰之脈循行于氣口經(jīng)渠、太淵穴，五臟六腑之氣味皆出于胃氣，胃氣行于百脈，灌注于氣口。這與《脈經(jīng)·脈法贊》“關(guān)前一分，人命之主。左為人迎，右為氣口……氣口亦太陰也，是以五臟六府之氣味，皆出于胃，變見(jiàn)于氣口”相關(guān)論述一致。通過(guò)診氣口之脈，可知正氣的強(qiáng)弱和胃氣的盛衰。孫一奎從“肺朝百脈”的角度對(duì)《難經(jīng)》及《脈經(jīng)》中寸口脈診的機(jī)制進(jìn)行闡釋。

2 承《內(nèi)經(jīng)》而創(chuàng)“證候推移指論”

《素問(wèn)·脈要精微論》：“尺內(nèi)兩旁則季脅……上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。”寸關(guān)尺候臟腑之說(shuō)對(duì)孫一奎脈診學(xué)術(shù)思想影響甚遠(yuǎn)，但其師古不拘泥于古，突破《內(nèi)經(jīng)》的脈學(xué)候具體臟腑等理論，創(chuàng)“證候推移指論”拓展寸關(guān)尺候臟腑的運(yùn)用范圍。

2.1 脈形相應(yīng)，細(xì)化臟腑分布 孫一奎在前人傳統(tǒng)寸關(guān)尺臟腑分候的基礎(chǔ)上倡導(dǎo)“前以候前，后以候后，上竟上者，下竟下者”脈診理論。《醫(yī)旨緒余·問(wèn)診三焦包絡(luò)》言：“前以候前，后以候后……下竟下者，小腹腰股膝脛足中事也。”其認(rèn)為寸關(guān)尺三部中，關(guān)前可診人體上部之疾病，關(guān)后可診下部之疾患，不能完全禁錮于“臟腑分布”。凡臟腑之外，經(jīng)絡(luò)之間，腦項(xiàng)胸背，腰股膝踝，四肢百骸，無(wú)有不病者，皆在三部之中，并非一臟一腑所能盡。

為了進(jìn)一步確定前人臟腑分布，孫一奎根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)詳釋《素問(wèn)·脈要精微論》中“尺脈候腹中”“內(nèi)以候膈”“內(nèi)以候膻中”之意。其認(rèn)為腹中臟腑，無(wú)非是大腸、小腸、膀胱所處的解剖位置。又如左脈外部以候肝，內(nèi)以候膈，孫一奎闡明“膈”乃為膽所居之處，可聯(lián)絡(luò)五臟，并非其他醫(yī)家所說(shuō)的“膈膜”，提出“脈之左關(guān)候膈”的內(nèi)在本質(zhì)。再如“左外以候心，內(nèi)以候膻中”。膻中雖非實(shí)臟，但其功能在于容納君主之官，與“右內(nèi)以候胸中”相同，都是指所在臟腑的部位，而不是拘泥于某一臟腑。《孫文垣醫(yī)案·董老夫人眩暈》記載：“大宗伯董得老夫人，常眩暈，手指及肢節(jié)作脹。脈右寸軟弱，左脈直上魚(yú)際，此亢而不下之脈……六君子湯加天麻、白僵蠶以治其暈，令不再發(fā)。”患者寸脈直入掌上魚(yú)際之處，即病位主上，且脈癥相應(yīng)，不用拘于臟腑，重在治人體上部之病，方中便可加入引經(jīng)走頭之藥，直達(dá)病位。可見(jiàn)，孫一奎認(rèn)為脈候之法便于確定病位，正如其所曰：“欲盡于三部而意會(huì)于臟腑之外之難也。古人以寸部之陽(yáng)候頭痛，以尺部診大小二便，其實(shí)上以候上，下以候下之驗(yàn)也。”孫一奎指出，人身五臟六腑、四肢百骸分別可以與氣口關(guān)前關(guān)后對(duì)應(yīng)，倡“形于上者上診之，形于下者下診之”的脈診思想，充實(shí)了寸口脈理論，擴(kuò)大了人迎寸口脈的診斷范圍。

2.2 內(nèi)外浮沉，皆在脈之推移 針對(duì)《內(nèi)經(jīng)》之“外以候腎，里以候腹中。是以有推而內(nèi)，推而外，消息之法也”，孫一奎認(rèn)為“內(nèi)”“外”乃是“沉浮及長(zhǎng)短”之言：“按消息，謂詳細(xì)審察也。推，謂以指挪移于部之上下而診之，以脈有長(zhǎng)短之類也；又以指挪移于部之內(nèi)外而診之，以脈有雙弦、單弦之類也；又以指推開(kāi)其筋而診之，以脈有沉伏、止絕之類也。”其強(qiáng)調(diào)脈之“推法”，走寸關(guān)尺之前后，可探脈之長(zhǎng)短，辨脈之“虛實(shí)”；亦可指該部脈位的“浮沉表里”，知病之“深淺預(yù)后”，該部脈位沉于內(nèi)者，重取可得，可候里證，知病之在里；脈位浮于外者，輕取即觸，病位在表，知病之在表。孫一奎又突出脈之“移法”的重要性，其認(rèn)為脈之移法是辨脈之寬細(xì)，類似辨脈雙弦、單弦之手法，正如元代戴起宗《脈訣刊誤》之“內(nèi)外以指按輕重言，推有數(shù)義，故特著之”。

3 悟《易經(jīng)》開(kāi)“脾胃應(yīng)和平之脈”之說(shuō)

孫一奎常以《周易》釋醫(yī)理，認(rèn)為易與醫(yī)，雖“業(yè)有專攻，而理無(wú)二致”。其關(guān)于脈診的相關(guān)論述亦旁參易理加以闡發(fā)，從“天地人”三才之論，開(kāi)“脾胃應(yīng)和平之脈”之說(shuō)。

《醫(yī)旨緒余·卷上》論：“朱子曰：人之與物，本天地之一氣，同天地之一體也。故能與天地并立而為三才。《皇極經(jīng)世》曰：天有四時(shí)，地有四支。四肢各有脈也，一脈三部，一部三候……形氣交而神主其中，三才之道也。”孫一奎認(rèn)為人與天地合參，脈亦與天地陰陽(yáng)升降相應(yīng)，故其在《醫(yī)旨緒余·脈義》曰：“脈者，天地之元?dú)庖病Ｈ耸芴斓刂畾庖陨室簧碇蹈〕粒丛旎幌⒅畽C(jī)，其不息者，脈也。”孫一奎從元?dú)馓珮O角度探討了人體生理氣機(jī)之變化，與脈之相應(yīng)，創(chuàng)“脾胃和平之脈”的理論。

四時(shí)之脈在《素問(wèn)》《脈經(jīng)》或后世各代醫(yī)家中皆有詳細(xì)論述，但并未較多論及“脾胃”所主之脈。孫一奎認(rèn)為心肺居于上焦，故應(yīng)主浮，肝腎處于下焦，故應(yīng)主沉，而脾胃在中，不離中部，其脈位居中，不浮不沉，有一從容和緩之狀，那便是胃氣之脈。脾胃為一身陰陽(yáng)升降浮沉之主，平上和下，當(dāng)屬“陰陽(yáng)和平之脈”也。故《醫(yī)旨緒余·四時(shí)脈說(shuō)》指出：“脾胃和平之脈，不大不小，不短不長(zhǎng)，難以明狀，惟以意消息之。”形象地描述了“和平之脈”的指下之感。

4 辨證亦需合參張仲景四部遍診之法

后《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代以來(lái)，獨(dú)取寸口的脈法被廣泛接受，至東漢末年，已有將其他脈法取而代之的趨勢(shì)。但據(jù)現(xiàn)存史料來(lái)分析，當(dāng)時(shí)獨(dú)取寸口的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并不是很完備，多停留在理論階段，尤其寸關(guān)尺與五臟六腑的對(duì)應(yīng)仍然存在很大的異議。孫一奎承張仲景之脈學(xué)，亦合參王叔和之《脈經(jīng)》，對(duì)人迎氣口脈法采取了較為謹(jǐn)慎的態(tài)度，其既采納了寸口法候臟腑的優(yōu)勢(shì)，又汲取了張仲景四部遍診法的精華，認(rèn)為脈診辨證不可獨(dú)取寸口，診脈以人迎氣口為主，融合遍診脈法之長(zhǎng)，總結(jié)為人迎氣口脈、沖陽(yáng)脈、太溪脈，并分別進(jìn)行論述并將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐，以悟張仲景傷寒辨脈要旨。

《赤水玄珠·內(nèi)傷似外感始為熱中病》載醫(yī)案一則：“其頭痛大作，四肢掛悶，氣高而喘，身熱而煩，上氣鼻息不調(diào)，四肢困倦不收，無(wú)氣以動(dòng)……其右手氣口脈大，大于左手人迎三倍，其氣口脈急大而數(shù)，時(shí)一代而澀，是脈之本脈。是飲食不節(jié)，溫寒失所，治用補(bǔ)中益氣湯。”診人迎寸口脈的大小，可知曉病變所在的具體經(jīng)脈。人迎緊盛傷于外風(fēng)，氣口緊盛傷于內(nèi)食，人迎氣口各有所司，一內(nèi)一外，當(dāng)知病在表里。故孫一奎指出：“人迎氣口脈，左手關(guān)前一分，為人迎之位，凡脈緊盛，乃傷寒也。右手關(guān)前一分，為氣口之位，凡脈緊盛，乃傷食也。”人迎候陽(yáng)，氣口候陰,若人迎氣口俱緊盛，此為夾食傷寒，又曰內(nèi)傷夾外感也；遂借鑒《脈經(jīng)》之說(shuō)：“關(guān)前一分，人命之主，蓋以人迎候外因，氣口候內(nèi)因，其不應(yīng)人迎氣口，皆不內(nèi)外因”。又《赤水玄珠·第七卷·喘門》：“治一婦，年逾五十，身體肥盛，腹脹喘滿，不得安臥，大小便澀滯，氣口脈大，兩倍于人迎……邪氣盛則實(shí)，實(shí)者下之,故制平氣散(白牽牛二兩,青皮、檳榔各三錢，橘紅五錢，大黃七錢)以下之。”氣口倍于人迎，知其病在脾胃，當(dāng)治其中焦。宋代許叔微在《傷寒百證歌·卷一》中也明確指出“氣口緊盛食必傷，人迎緊盛風(fēng)邪熾”，孫一奎以人迎氣口定傷寒表里，使辨病位之法化難為易，可謂是對(duì)張仲景傷寒脈癥之創(chuàng)新。

“沖陽(yáng)脈在足面去指縫陷谷三寸動(dòng)脈中，此陽(yáng)明胃經(jīng)之脈動(dòng)于此。夫胃為水谷之本，人之所主。若胃氣已憊，水谷不進(jìn)，谷神已去，其脈不動(dòng)而死也。”孫一奎診傷寒之病，以沖陽(yáng)脈察胃氣之有無(wú)；傷寒病后，沖陽(yáng)脈動(dòng)則胃氣尚存，反之，胃氣衰敗，預(yù)后不良。張仲景在《傷寒雜病論》中又謂之“趺陽(yáng)脈”：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)”，指出趺陽(yáng)脈專候脾胃。沖陽(yáng)穴是胃經(jīng)原穴，可診察人之脾胃，候后天之本；少陰診法診脈的部位是“少陰”，即太溪穴，乃是腎經(jīng)的原穴，可診察腎之精氣，候先天之本。孫一奎在《赤水玄珠·第五卷·水腫門》論：“風(fēng)水面胴腫，沖陽(yáng)主之……水腫大，臍平，灸臍中，無(wú)理不治。”風(fēng)水襲表，阻滯水液之樞紐，沖陽(yáng)脈與胃氣相合，診其沖陽(yáng)為之關(guān)鍵，水腫則脈大，當(dāng)灸其神闕，祛風(fēng)散水，水腫自消。

“太溪脈在足內(nèi)踝后陷中動(dòng)脈……真氣之所主。然其脈動(dòng)而不息者，真氣在也。若真氣已憊，腎氣已絕，其脈不動(dòng)而死。雖沖陽(yáng)有脈，而少能進(jìn)食者，亦主死也。”外感寒邪，入里內(nèi)陷少陰經(jīng)，太溪脈動(dòng)與否是患者生死預(yù)后之關(guān)鍵，若太溪脈虛弱無(wú)力，無(wú)論沖陽(yáng)之脈有無(wú)胃氣，皆預(yù)后較差。

孫一奎診脈以寸口為主，對(duì)脾胃的疾患，則兼診趺陽(yáng)，心腎的病變，則兼診少陰，據(jù)寸關(guān)尺的三指之變化，陰陽(yáng)脈的強(qiáng)弱對(duì)比，來(lái)判斷陰陽(yáng)氣血之盛衰、五臟六腑之虛實(shí)。

5 結(jié)語(yǔ)

新安醫(yī)學(xué)是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域文化底蘊(yùn)深厚、地方特色明顯的綜合性中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，肇啟于晉唐，形成于宋元，鼎盛于明清，并流傳至今。孫一奎為明清時(shí)期新安醫(yī)家的代表，憑脈辨證，據(jù)脈用藥，闡發(fā)新說(shuō)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。孫一奎脈診上承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之經(jīng)旨，合參人迎氣口、遍診等脈診之法，其創(chuàng)以證候推移指論辨病之上下，人迎氣口脈法識(shí)表里傷寒，值得借鑒。