基于Brunnstrom理論探討腦卒中后肩手綜合征的中西醫(yī)結(jié)合診療策略

李夢(mèng)醒，王 玉，宋宗勝，史可鑒，唐 巍

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩胛帶及手部疼痛、活動(dòng)受限或伴有皮色改變、肌肉腫脹或萎縮，發(fā)生率為1.5%～61%。SHS若未及時(shí)得到恰當(dāng)治療，將導(dǎo)致肩、手的永久性畸形，嚴(yán)重影響腦卒中患者身心健康和生活質(zhì)量。因此，SHS的預(yù)防和診療是腦卒中恢復(fù)過程中的關(guān)鍵。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)SHS研究尚少，且缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及綜合治療方案。

多項(xiàng)研究證實(shí)，中醫(yī)藥療法已被廣泛應(yīng)用于腦卒中治療，且聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果更佳。筆者在Brunnstrom理論和中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下，試將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)療法結(jié)合，探討腦卒中后SHS的分期診療策略，以期為SHS的防治提供新思路。

1 腦卒中后SHS的中西醫(yī)診斷

參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定腦卒中后SHS的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有明確的腦卒中病史，且出現(xiàn)單側(cè)肩手痛。

腦卒中后SHS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，目前多采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①肩部靜止或運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；②手和腕部水腫；③手部血管舒縮功能改變；④腕、掌指關(guān)節(jié),指間關(guān)節(jié)觸痛。X線檢查、骨掃描、皮膚交感反應(yīng)和紅外熱成像技術(shù)等可作為輔助檢查。

2 腦卒中后SHS的病因病機(jī)

SHS屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”范疇，多因患者平素身體虛弱，正氣不足，以致經(jīng)脈失養(yǎng)；外邪客于人體，滲入肌膚、筋骨，痹阻脈絡(luò)，致患肢局部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則出現(xiàn)肌肉萎縮等癥。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”其病機(jī)以內(nèi)虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。腦卒中之后，肝腎先虧，氣血繼虧，形失所養(yǎng)，廢痿失用。氣為血帥，氣弱行血無力，周身之血無以推運(yùn)，血留之地遂成瘀邪，血脈受阻，不通則痛。《證治要訣》：“肝主筋，屬木，風(fēng)易入之，……，感受風(fēng)則筋緩不榮。”肝者，在體合筋，虛則內(nèi)風(fēng)逆動(dòng)，風(fēng)邪挾痰、瘀走竄經(jīng)絡(luò)，故可致筋脈屈伸不利。人之一體，內(nèi)和陰陽，外應(yīng)周天，應(yīng)遵其五行生克之理，然肝臟虛則無力以制脾土，脾臟失其健運(yùn)之功，水飲聚而成痰，痰邪兼夾瘀邪，其性趨下，泛溢肌膚而發(fā)腫脹。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，SHS的發(fā)生多與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。急性腦缺血或腦出血時(shí)，大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下傳導(dǎo)束受損，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，患肢交感神經(jīng)興奮性增高，血管痙攣性反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙；肩部肌群肌力下降，“肌肉泵”的擠壓作用削弱，不能消除肩胛、手腕部水腫、疼痛；疼痛刺激又經(jīng)過末梢感覺神經(jīng)傳遞至脊髓，出現(xiàn)血管異常運(yùn)動(dòng)，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。

3 Brunnstrom理論對(duì)腦卒中后SHS的認(rèn)識(shí)

Brunnstrom理論認(rèn)為，腦卒中后偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是一個(gè)不斷變化的過程。Ⅰ期時(shí)，SHS患者肩周肌群肌力、肌張力消失，上肢缺乏自主活動(dòng)；Ⅱ～Ⅲ期時(shí)，SHS患者肩部肌群肌張力持續(xù)增強(qiáng)，甚則關(guān)節(jié)攣縮、畸形，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)固定機(jī)制被打破，易出現(xiàn)SHS；Ⅳ～Ⅵ期內(nèi)，SHS患者肩周肌群肌張力逐漸減弱，分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步改善，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)速度大致正常。

基于Brunnstrom的6個(gè)分期，依據(jù)SHS患者在不同階段的功能狀態(tài)制定針對(duì)性治療方案，可有效改善患者功能，同時(shí)符合中醫(yī)辨證思維。

4 基于Brunnstrom分期的腦卒中后SHS中西醫(yī)治療策略

4.1 BrunnstromⅠ期 腦卒中后，實(shí)則竅閉神匿，虛則腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，形失神導(dǎo)，不能主五臟六腑四肢百骸，可采用頭皮針、體針的針灸方案，佐以活血通絡(luò)中藥熏蒸。現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反饋、神經(jīng)促通技術(shù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等為主。

4.1.1 傳統(tǒng)治療方案 頭皮針取病灶同側(cè)頂顳前斜線中2/5、頂顳后斜線中2/5、頂旁2線。研究證實(shí)，腦卒中后SHS患者病變側(cè)頂下小葉與病變對(duì)側(cè)腦功能連接顯著下降。針刺頂顳前斜線、頂顳后斜線，可改善頭部血液循環(huán)，促進(jìn)因病灶壓迫而休眠腦細(xì)胞的覺醒，恢復(fù)其受抑制的興奮性等作用。

體針以健側(cè)陽經(jīng)穴位(肩髃、肩貞、背臑、曲池、合谷、肩井、天宗、巨骨等)為主，輔以手三陰經(jīng)穴位(極泉、內(nèi)關(guān))。肩髃為手三陽經(jīng)與陽蹺脈交會(huì)之所，可調(diào)三經(jīng)之陽氣，且陽蹺之脈主一身陽氣，可治肢體功能之疾。曲池為大腸經(jīng)之合穴，可調(diào)其經(jīng)脈之氣，亦因其所合大腸之腑，可通調(diào)水道，促進(jìn)津液代謝，以合SHS后期痰瘀互阻之機(jī)。合谷為大腸經(jīng)之原穴，刺激該穴可激發(fā)其原氣，《難經(jīng)》指出原氣為“人之生命也，十二經(jīng)之根本”，故選此穴可疏通經(jīng)絡(luò)，增其愈疾之效。因SHS病變主要為上肢部，選肩貞、臂臑、肩井、天宗與巨骨諸穴。《標(biāo)幽賦》言：“氣盛血多者，陽明之位。”陽明氣血盈滿，而其痿證日久，故失氣血，選其主穴多屬陽明，意在補(bǔ)氣生血，以榮筋脈，形體得充，其痿自復(fù)。配以心經(jīng)之極泉、內(nèi)關(guān)兩穴，可安心神、暢氣機(jī)。此外，取其陰經(jīng)之穴，以輔諸多陽經(jīng)之穴，以求陰陽共生共助之意。電針一方面可促進(jìn)弛緩的骨骼肌收縮，建立隨意運(yùn)動(dòng)，另一方面基于中樞神經(jīng)的交叉控制，促進(jìn)患側(cè)神經(jīng)軸突發(fā)芽，活化休眠的突觸，啟用潛伏通路，進(jìn)而發(fā)掘中樞神經(jīng)可塑性的潛能。常規(guī)針刺及康復(fù)療法配合溫針灸外關(guān)穴，可通十二經(jīng)絡(luò)，使凝滯閉阻的經(jīng)脈得以溫通舒暢；順經(jīng)絡(luò)刮痧，使藥力、熱力同入經(jīng)絡(luò)、血脈，開啟腠理，通痹止痛。

此外，循手經(jīng)筋辨證，查取結(jié)筋病灶點(diǎn)，予長(zhǎng)圓針解結(jié)，分離結(jié)筋病灶點(diǎn)周圍“橫絡(luò)”，改善肩關(guān)節(jié)疼痛、患手腫脹，對(duì)偏癱SHS有良好的近期和遠(yuǎn)期臨床療效。另有研究表明，活血通絡(luò)中藥熏蒸在改善患肢疼痛、腫脹方面效果良好。

4.1.2 現(xiàn)代康復(fù)方案 此期患者閉環(huán)神經(jīng)回路受損而無法執(zhí)行特定運(yùn)動(dòng)。基于腦機(jī)接口技術(shù)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反饋訓(xùn)練模式，能有效促進(jìn)大腦皮質(zhì)受損區(qū)域可塑性變化，加快SHS患肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。鏡像療法利用“幻象”視覺反饋至大腦，不斷傳入神經(jīng)沖動(dòng)至大腦皮質(zhì)，提高SHS患者運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的活躍度。在尚未出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)前，早期良姿位擺放、壓迫性向心纏繞可有效預(yù)防肩、腕、手部腫脹。于肩部痛點(diǎn)和上肢腫脹處行肌內(nèi)效貼治療，通過增加皮膚與肌肉的間隙，抑制傷害性信號(hào)傳遞到脊髓水平，可止痛、消腫。另外，還可利用健側(cè)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、緊張性反射、神經(jīng)肌肉電刺激、神經(jīng)促通等技術(shù)，增強(qiáng)SHS患側(cè)的感覺輸入。

中西醫(yī)療法同步實(shí)施，守神調(diào)神之時(shí)協(xié)同運(yùn)動(dòng)、感覺雙重刺激，縮短脊髓中樞的“斷聯(lián)休克期”，促進(jìn)SHS患者上肢運(yùn)動(dòng)能力的建立。

4.2 Brunnstrom Ⅱ～Ⅲ期 此期患側(cè)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)并進(jìn)入痙攣階段。患肩發(fā)生燒灼性不適感，繼之手部出現(xiàn)腫脹、疼痛。繼續(xù)取頭皮針醒腦開竅，體針以陽經(jīng)穴為主，配合推拿、中藥注射等。同時(shí)，可采用經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、運(yùn)動(dòng)想象等現(xiàn)代康復(fù)療法，幫助SHS患者建立正常運(yùn)動(dòng)模式。

4.2.1 傳統(tǒng)治療方案 頭皮針仍以頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)為主。體針取手陽經(jīng)穴位(合谷、曲池、手三里、手五里、臂臑、肩髃等)，諸穴皆位于手陽明大腸經(jīng)，陽明經(jīng)氣盛血多，刺其諸穴，抑陽以應(yīng)陰，其陽得降而陰自平，陰陽自穩(wěn)，而筋脈之痙自消。選此諸穴，合近部取穴原則，意在“穴位所在，主治所及”。

此階段患側(cè)肢體肌張力持續(xù)增強(qiáng)，選穴以拮抗肌群附近腧穴為主。研究表明，針刺產(chǎn)生的Ⅰa類神經(jīng)信息可抑制主動(dòng)肌中脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞興奮性，使痙攣肌群肌張力下降。腦卒中偏癱后，弛緩屬陰，痙攣屬陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“重陰必陽，重陽必陰”，依據(jù)陰陽轉(zhuǎn)化與陰陽消長(zhǎng)的原理，刺法應(yīng)瀉急補(bǔ)緩，以克制痙攣(陽強(qiáng))狀態(tài)。

依據(jù)“以痛為腧”原理，取患肩阿是穴，施以按、揉、搖等推拿手法，可松弛肌肉，解除肌肉痙攣，協(xié)調(diào)肌群張力平衡。此外，可采用溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)中藥熏洗，從而取得舒筋利節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)之效。

4.2.2 現(xiàn)代康復(fù)方案 此期可從“外周干預(yù)”和“中樞干預(yù)”入手，增強(qiáng)拮抗肌的肌力，降低主動(dòng)肌的痙攣程度，以達(dá)到屈伸肌力制衡的目的。

tDCS通過興奮大腦靶區(qū)域，激活初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)M1區(qū)功能，屬直接“中樞干預(yù)”范疇；肌電生物反饋收集、處理骨骼肌主動(dòng)收縮時(shí)的肌電信號(hào)，并進(jìn)行轉(zhuǎn)化，提高目標(biāo)肌肉收縮能力，為間接“外周干預(yù)”范疇。兩者聯(lián)合是“中樞-外周-中樞”這一閉環(huán)理論的體現(xiàn)。此階段還可應(yīng)用抗痙攣三角架等矯形器，牽拉肌肉、關(guān)節(jié)位置，在一定程度上緩解SHS患者肌肉痙攣及疼痛。

4.3 Brunnstrom Ⅳ～Ⅵ期 此期SHS患肩、手腫痛減輕，可見手指肌群萎縮明顯，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重。取穴當(dāng)以陽經(jīng)穴為主，配合梅花針、針刀、作業(yè)治療、分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練及上肢康復(fù)機(jī)器人等治療技術(shù)，提高上肢協(xié)調(diào)性。

4.3.1 傳統(tǒng)治療方案 取手陽經(jīng)腧穴，以曲池、手三里、臂臑、肩髃等補(bǔ)大腸經(jīng)陽氣；肩髎、外關(guān)補(bǔ)三焦經(jīng)陽氣；后溪、腕骨補(bǔ)小腸經(jīng)陽氣。病及此期，體內(nèi)諸陽之氣皆已耗傷，陽氣衰而氣血皆不得行，形體失充，經(jīng)脈失濡，魂神失養(yǎng)，故見諸多痿軟之疾，當(dāng)速補(bǔ)陽氣，以安周身，選手三陽之經(jīng)穴，以合陽氣速補(bǔ)之義。《靈樞·經(jīng)脈》：“手少陽之別，名曰外關(guān)……實(shí)，則肘攣；虛，則不收，取其所別也。”手少陽三焦經(jīng)之外關(guān)穴，是治手臂痿軟無力之要穴，刺之其效更甚。諸穴遍及手臂，上肢之疾，可盡治也。《靈樞·根結(jié)》：“用針之要，在于知調(diào)，調(diào)陰與陽，精氣乃和。”通過以上諸穴，使陰精趨于平衡，陽氣逐步提升，陰陽互濟(jì)。

此期SHS患者常表現(xiàn)為指痛加劇，指屈肌出現(xiàn)不同程度痙攣，伴有拇指內(nèi)收、屈曲，手指精細(xì)功能較差。取梅花針叩刺十宣、井穴以解除手指痙攣狀態(tài)，局部針刺(如合谷透后溪，二間透后溪、八邪)改善手指活動(dòng)范圍，透刺通里至患手微動(dòng)，亦或拘攣手指伸直為度。《靈樞·終始》：“手屈而不伸者，其病在筋”，有學(xué)者以針刺經(jīng)筋匯聚之處的關(guān)節(jié)附近、肌腱周圍的四縫穴，舒利關(guān)節(jié)，以改善手指痙攣狀態(tài)，取得較好療效。

此外，還可于枕外隆突、頸椎橫突后結(jié)節(jié)、寰椎后結(jié)節(jié)等處行針刀治療，通過對(duì)頸椎周圍神經(jīng)及組織的松解，減輕椎枕肌群痙攣，解除神經(jīng)壓迫；SHS伴上肢麻木者，可加取肘關(guān)節(jié)前筋膜、肱二頭肌腱膜及腕橫韌帶等處，觸激神經(jīng)使之產(chǎn)生神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，提高其敏感性。

4.3.2 現(xiàn)代康復(fù)方案 此階段治療目標(biāo)為鞏固自主運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)。患側(cè)肌肉共同收縮程度增強(qiáng)，致運(yùn)動(dòng)控制能力下降，應(yīng)用分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練協(xié)調(diào)偏癱側(cè)上肢屈伸肌群，提高SHS患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制能力。采用反射性抑制模式牽伸上肢屈肌，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨，被動(dòng)后伸患手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，患手部冰療，前臂伸肌功能性電刺激等，均有助于提高SHS患者手部主動(dòng)活動(dòng)。輔以腕手部矯形器可在一定程度上使肌肉和關(guān)節(jié)位置對(duì)齊，促進(jìn)手指主動(dòng)功能性活動(dòng)及腕手的正確姿勢(shì)反射，進(jìn)而有利于手工作業(yè)治療方案的進(jìn)行。

在訓(xùn)練SHS患者代償能力之時(shí)，作業(yè)治療結(jié)合靶向性運(yùn)動(dòng)控制互動(dòng)訓(xùn)練能更為顯著地改善上肢功能。上肢康復(fù)機(jī)器人任務(wù)導(dǎo)向性的康復(fù)訓(xùn)練亦能顯著改善SHS患者上肢本體感覺功能。

5 結(jié)語

腦血管疾病的康復(fù)一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，治療應(yīng)以多學(xué)科綜合治療為主，包括康復(fù)治療、傳統(tǒng)療法等。研究表明，現(xiàn)代康復(fù)理論為基礎(chǔ)的中西醫(yī)結(jié)合、個(gè)性化、多靶點(diǎn)治療方案的實(shí)施，可顯著提高SHS患肢功能和臨床療效。但目前對(duì)于SHS的治療仍存在以下問題：①SHS以預(yù)防為主，盡可能地消除各類誘發(fā)因素，預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要，但由于其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，無法從根本上了解疾病的發(fā)生、發(fā)展予以防治。②臨床報(bào)道多以聯(lián)合療法為主，且治療效果參差不齊，無法明確效果最優(yōu)的治療組合，因此尚未建立系統(tǒng)、完善、規(guī)范的診療流程。③康復(fù)在生命周期的全程覆蓋日益受到關(guān)注，SHS的治療應(yīng)貫徹全程干預(yù)的康復(fù)原則，結(jié)合腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立、實(shí)施，最大限度地降低殘疾、殘障發(fā)生率。④目前關(guān)于SHS的研究多以臨床報(bào)道為主，基礎(chǔ)研究較少，缺乏對(duì)SHS發(fā)病機(jī)制、綜合康復(fù)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)支撐。將中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代康復(fù)理念結(jié)合，并應(yīng)用于腦卒中后SHS分期診療策略，對(duì)提高臨床診療具有積極意義。