葉桂辨治消渴經驗探析

王帥虎，陸 翔

(1.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230012；2.安徽省中醫藥科學院醫史文獻研究所，安徽 合肥 230012)

葉桂(1667-1746年)，字天士，號香巖，祖籍徽州歙縣(今安徽省黃山市歙縣)。葉桂在溫病及內傷雜病辨治方面造詣頗高。現以《葉天士醫學全書》為藍本，以其中涉及診治消渴的醫案為例，從病機、證候證型以及治法方藥入手，對葉桂辨治消渴經驗進行探析，以期對當今中醫診治糖尿病有所裨益。

1 辨消渴病機

消渴一證，臨床較為多見，自《黃帝內經》始，歷代醫家、醫著多有發揮述論。葉桂門人鄒滋九總結其對消渴的認識，指出“三消一癥，雖有上中下消之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”在《葉天士醫學全書》所載消渴醫案中，亦多次出現“郁火”“腎陰虛”“肺熱”“肝陽犯胃”等證型，可見其機制涉及“陰虛”“燥熱”兩個方面。葉桂將消渴的發病機制概括為“陰虧陽亢，津涸熱淫”。

2 辨治消渴案

2.1 肺熱消灼，當先議清肺、以平氣火 蓋肺為嬌臟，主宣發肅降，肺臟燥熱，津液失布，易成消渴。“肺消”一名首見于《素問·氣厥論》：“心移寒于肺，肺消。肺消者，飲一溲二，死不治。”此處認為肺消是由寒而引發，王冰、楊上善等注解此句時皆認為寒邪僅為誘因，由寒逆傳于肺，閉久郁熱，以致肺消。葉桂認為從小便即可辨別肺消寒熱，其在《景岳全書發揮》中注解：“若有火消耗，溲必黃赤而短少。以此辨之，寒熱自明。”肺消初期當以清熱潤肺、生津止渴。倘若邪正消長，陰傷過重耗傷精血，葉桂治療主張先議清肺、以平氣火，用藥當輕以苦降、重以咸補，繼而再論滋陰養血之法。

醫案舉例：“肺熱，膈消熱灼，迅速如火，臟真之陰日削。先議清肺、以平氣火。法當苦降以輕，咸補以重，繼此再商滋養血液。枯黃芩煎湯、溶入阿膠二錢。”(《種福堂公選醫案·三消·肺熱》汪案)

枯黃芩一藥，《本草綱目》載：“黃芩之中枯而飄者，瀉肺火，利氣……。”該案患者肺熱消灼，熱勢迅猛如火傷及精血津液。葉桂認為，瀉肺火之時應兼顧補津養血，以防耗傷太過。選枯黃芩以苦降輕清瀉肺火，阿膠滋陰、養血、潤燥，以助恢復津液血氣。

2.2 心營虛熱，當咸寒清潤，不宜苦寒甘補 心主神明，心神以清明為要，思慮太過，耗心傷營，郁而化熱，見消渴心熱。《葉氏醫案存真》：“凡憂愁思慮之內傷不足，必先上損心肺。心主營，肺主衛，二氣既虧，不耐煩勞，易于受邪。”對于心營漸損，以致虛熱消灼營陰，內火自燃消爍津液而成的消渴，葉桂認為熱郁則津液耗而不流,用藥當咸寒清潤，不可妄用苦寒、甘補之品。

醫案舉例： “肌肉瘦減，善饑渴飲。此久久煩勞，壯盛不覺，體衰病發，皆內因之癥，自心營肺衛之傷，減損及乎中下。按脈偏于左搏。營絡虛熱，故苦寒莫制其烈，甘補無濟其虛，是中上消之病。犀角三錢、鮮生地一兩、玄參心二錢、鮮白沙參二錢、麥冬二錢、柿霜一錢、生甘草四分、鮮地骨皮三錢，又固本加甜沙參。”(《臨證指南醫案·消渴》王案)

該案患者煩勞日久，以致上焦心肺營絡虛熱，體衰而發消渴。治當清熱養陰、生津止渴、顧護津液。處方以清營湯化裁，取“入營尤可透熱轉氣”之意。遂以咸寒之犀角，清心涼營，使火降熱平；柿霜、地骨皮、白沙參養陰生津，清心營虛熱；生地黃、玄參、麥冬三藥相合即增液湯，其中玄參甘咸性寒，滋陰降火，麥冬、生地黃甘寒質潤，增液潤燥。諸藥合伍，營絡虛熱得除，熱結得去。又加甜沙參以固本，養陰扶正，陰液可復，消渴乃平。

2.3 脾虛伏熱，當辛開苦降、醒脾泄熱 脾癉，始見于《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉”。“癉”即熱之意，《黃帝內經》言脾癉是由數食甘肥所致。過食甘肥，使內熱積聚于脾，脾氣上逆見口甘，以致脾虛損伏熱于內，中焦困不轉運而成消渴。故葉桂用藥取苦辛寒之品，以醒脾氣，開氣泄熱。

醫案舉例：“無形氣傷，熱邪蘊結，不饑不食，豈血分膩滯可投？口甘一癥，《內經》稱為脾癉，中焦濕困不轉運可知。川連、淡黃芩、人參、枳實、淡干姜、生白芍。”(《臨證指南醫案·脾癉》)

該案為中焦氣機壅滯、脾虛伏熱。治當如“《內經》設一蘭草湯”類，辛開苦降以醒脾泄熱、清氣化濁、解郁除陳。葉桂以苦辛寒之黃連、黃芩清氣泄熱，人參補益脾胃扶助正氣，枳實理氣以除陳氣，淡干姜、生白芍相合理氣醒脾。諸藥相合，伏熱自去，消渴乃消。

2.4 肝陽犯胃，當養胃陰、益肝陰 肝為風木之臟，相火內寄，其性急而動，易引動肝陽而發消渴。胃是陽土，以陰為用，木火無制，陰虛無以制陽，使得肝陽上亢引發消渴。葉桂認為肝體陰而用陽、陽明陽土得陰始安，治當益胃土以制肝木、養胃陰以益肝陰。

醫案舉例：“液涸消渴，是臟陰為病，但胃口不醒，生氣曷振？陽明陽土，非甘涼不復。肝病治胃，是仲景法。人參、麥冬、粳米、佩蘭葉、川斛、陳皮。”(《臨證指南醫案·消渴》某案)

該案為肝陽犯胃證，胃陰枯竭以致肝陰不得濡養。葉桂認為肝陽升舉宜益胃陰以制伏，遵張仲景麥門冬湯之方，采其方而不執其方，取甘涼柔潤之品治之。處方以麥冬甘寒清潤、養陰生津、滋液潤燥，人參合粳米健補脾氣、生化津液，佐以佩蘭、陳皮醒脾開胃，石斛濡養肝胃之陰。諸藥相合，養陰增液，肝胃平調，消渴向愈。

2.5 腎陽虛衰，當用八味湯丸以從陰引陽 溫腎治消渴，首創于張仲景，明清醫家推崇此法并加以發揮，力倡溫補腎陽以治消渴。如陳修園在《醫學從眾錄》引趙獻可《醫貫》言：“治消之法，無分上中下，先治腎為急。惟六味、八味及加減八味丸隨癥而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣。”葉桂遵前人之見，主張“下消以攝腎，蒸陽以運津液。”

醫案舉例：“男子中年，下元先虧。腎臟陰中之陽不司涵熙，陰不承載于上，遂渴飲溲頻，溺有硝鹵之形。《內經》有遺熱、遺寒之分，上中之消主氣熱，下消以攝腎蒸陽，以運津液。八味湯。”(《葉天士晚年方案真本》俞案)

該案患者為中年之人，腎中陽氣漸衰，腎肝精血因真陽衰而不生。此證由下焦無火、命門真陽火衰，不能上蒸腎陰所致，方選八味湯。據《臨證指南醫案·吐血》載：“八味湯丸，乃肝腎從陰引陽法，……，此液虧不受桂、附之剛。當溫養攝納其下，兼與益胃津以供肺。”方中枸杞子、牛膝、五味子、胡桃肉、柏子仁以滋補肝腎，熟地黃甘溫益精填髓、肉蓯蓉酸甘微溫滋補腎陽，茯苓甘平淡滲益胃生津。諸藥合用，從陰引陽，助其真陽、津液升騰以平消渴。

2.6 腎陰虛胃火亢，當滋補腎陰、以復胃陰 中焦胃熱亢盛，易損耗腎中津液，腎陰虧損以致消渴。喻昌《醫門法律·消渴門》言：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎。”葉桂亦認為熱邪不燥胃津，必耗腎液，治療當滋補腎陰，以復胃陰。

醫案舉例：“某，脈左數，能食。六味加二冬、龜版、女貞、旱蓮、川斛。”(《臨證指南醫案·三消》某案)

該案為腎陰虛胃火旺之證。患者消渴日久，胃陰虧虛，以致下元虧損，損傷腎陰。治從滋陰益腎，以復胃陰。葉桂認為腎陰為一身陰液之本，腎陰足，胃陰復，故宗“壯水之主，以制陽光”之旨，取六味地黃丸之熟地黃、山茱萸、山藥“三陰并補”，加天冬、龜板、女貞子、墨旱蓮以期甘潤填補腎之真陰，以麥冬、石斛益胃滋陰。諸藥合用，甘潤補腎，滋補腎陰，腎陰充足，胃陰亦復，消渴得治。

3 辨治消渴選方用藥特點

3.1 擅用甘味，滋陰增液 葉桂治消渴擅長使用甘味之品，以滋陰增液為主。《葉天士醫學全書》治療消渴使用頻次較高的藥物依次為甘草、麥冬、人參、山藥、山茱萸、茯苓、生地黃、熟地黃、知母、附子、桂枝、石膏、五味子、澤瀉、白芍，可見以滋陰藥為首、以清熱藥次之，用藥多選甘濡、甘寒、甘酸、甘咸、甘溫等味。然醫家治療消渴用藥又有養肺陰、養胃陰、養肝陰、養腎陰之別，養肺陰、養腎陰各醫家皆有秉承，葉桂擅長運用甘酸之品以養胃陰、補肝陰。

3.1.1 甘潤益胃，以養胃陰 葉桂治消渴用藥多以甘淡(平)或甘涼濡潤之品，以期濟胃陰、降胃和胃，取甘能緩、淡能潤、涼能燥之意。劉完素《三消論》有言：“甘能緩苦急而散結，淡能滲泄以利竅，二者相合，則緩其急結，令氣通行，致津液滲泄也。”葉桂亦取此意，“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已”。常用藥物如玄參、生地黃、麥冬、石斛、蔗漿、梨汁。

3.1.2 酸甘潤補，以養肝陰 葉桂認為肝為剛臟，體陰用陽，肝陰不足，易致陽氣浮越，必犯陽明陽土,故用藥當酸甘化陰。取酸以斂陰生津、甘以益胃生陰之功，相得益彰。如《臨證指南醫案》蘇案“向來翻胃，原可撐持，秋季驟加驚憂，厥陽陡升莫制，遂廢食不便，消渴不已”，葉桂言此證為肝陰胃汁枯槁殆盡之象。肝為傳病之源，胃為傳病之所。胃屬陽土，宜涼宜潤；肝為剛臟，宜柔則和。處方以烏梅、人參、鮮地黃、阿膠、麥冬、白芍，取酸甘共濟其陰之功。養肝養胃之時，用藥尚需忌剛用柔，此為和陽益陰，肝胃忌剛之旨。《臨證指南醫案·木乘土》云：“若肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風陽擾胃，用藥忌剛用柔，養肝則阿膠、生地、白芍、麻仁、木瓜，養胃則人參、麥冬、知母、粳米、秫米。”

3.2 化裁經方，以為今用 葉桂處方用藥靈活，融前人以變通，善于化裁經方、時方。如《臨證指南醫案·集方》中，載《傷寒論》方42首，載《金匱要略》方27首，載《景岳全書》方25首，載《醫方集解》方87首等。這些方劑經葉桂化裁后廣泛應用于多種病證中。如麥門冬湯，《金匱要略》中原方主治“火氣上逆，咽喉不利”之虛喘咳逆，葉桂化裁為益胃湯，以滋養胃陰、養陰生津，療胃陰虧損之消渴。又如玉女煎，《景岳全書》中原方主治胃熱陰虛之證，葉桂化裁后加天冬、麥冬、龜甲、墨旱蓮，以治消渴，一是清陽明之熱以滋腎陰，二是救心肺之陰而下顧真液。葉桂所化之方不失原方的法度，制方不拘泥于治療一種病證，從整體觀念、同病異治著手，辨其病機，以證選方。

3.3 淡薄蔬食，藥食兩用 消渴患者理當清淡飲食，歷代醫家、論著多有談及。如《圣濟總錄·消渴門》云：“慎此者，服藥之外，當以絕嗜欲，薄滋味為本。”劉完素《三消論》主張：“消渴之人,其藥與食皆宜淡劑。”葉桂治消渴，亦講究清淡飲食。如《葉氏醫案存真》云：“善食而饑，經謂癉成消中，膏粱蘊熱過也。禁芳草藥石，藥石發癲，芳草發狂耳。自應清胃，淡薄蔬食，庶可獲愈。”其選方用藥亦有考究，如《臨證指南醫案·三消》王案用柿霜、某案用粳米；《種福堂公選良方》玉泉散之糯米，消渴潤燥方之白蜜。柿霜、粳米等為甘涼濡潤之品，使津液復來，胃氣下行。

3.4 多用藥汁，養陰潤燥 溫邪化燥傷陰易耗津液，故葉桂診治溫病時多取藥汁輕靈以顧護胃陰、養陰潤燥。藥汁具有易吸收、性較緩和、不易滋膩礙胃、保護胃氣、和胃醒脾、養陰潤燥等功效。如《葉氏醫案存真》某案，“瘦人多燥……不饑不食，五味不美，是胃陰傷”。用麥冬汁配合其他藥物以滋養胃陰。

消渴總的病機為陰虛燥熱，故葉桂臨證時亦多選藥汁以顧護胃陰、養陰潤燥，蓋脾胃為氣血生化之源、后天之本。如《葉天士晚年方案真本》郁案，“秋暑暴熱，爍津損液，消渴再灼，陰不承載于上，金水同乃子母生方”。處方中用青甘蔗汁配伍其他藥，取其性甘平、甘涼濡潤之功。又該書袁案，為消渴肝陽犯胃證，葉桂用青果汁丸、梨汁以滋胃陰、養肝陰，取胃陰制伏肝陽內風妄動之意。再如《類證普濟本事方釋義》中“用冬瓜汁為丸”，又“以冬瓜汁煎大麥仁湯送下”，治療尋常消渴。葉桂釋義：“冬瓜氣味甘微寒，入手太陽，手、足陽明。此治三消之證。”

葉桂辨治消渴經驗與特色對現代臨床診治糖尿病提供了借鑒，如呂仁和從肝論治糖尿病，方朝暉從肝論治糖尿病合并失眠，劉京本等運用“瀉肝安胃”法治療糖尿病泄瀉，均取得良好療效。

4 結語

綜上，葉桂認為消渴病機總屬陰虧陽亢、津涸熱淫。臨證時先辨上、中、下三消，后依病位隨證加減選方。在肺當先議清肺、以平氣火，在心當咸寒清潤，在脾當辛開苦降，在胃肝當滋胃陰、養肝陰，在腎當辨其陰陽。且用藥以酸甘養胃陰肝陰，并多配藥物絞榨鮮汁服用，以顧護胃陰、養陰潤燥；善于化裁經方，以為今用；提倡消渴治療期間，飲食淡薄，并重視藥食兩用。這些辨治消渴的經驗與內涵，對現代中醫診療糖尿病具有借鑒意義。