構建居家社區養老生活共同體破解養老難題

李志宏

我國即將進入持續15年、年均增長超1100萬的第二次老年人口增長高峰。預計到2035年，老年人口將達4.18億人，超過目前美國和德國總人口之和，進入超老齡社會。在此期間，我國養老金支出壓力直線攀升、養老服務需求持續增長、健康服務和保障體系連續承壓、農村養老問題不斷加劇，各種養老問題呈現疊加共振態勢，將迎來應對人口老齡化挑戰較為艱難的時期。在此背景下，如何選擇既符合國情，又能夠有效破解養老難題的對策，是我國進入新發展階段迫切需要解答的時代課題。而發展居家社區養老，則是深刻洞察我國國情和老年人需求，以及統籌人口老齡化長遠應對和養老難題現實破解基礎上形成的科學抉擇。

一、居家社區養老的優勢

隨著退休人員社會化管理服務的推進，老年人與單位的關系越來越淡化，與社區的關系越來越密切，其社會保障、生活服務、衛生健康、文化娛樂乃至合法權益保障等都從社區或通過社區獲得幫助支持，居家社區養老應勢而長。同機構養老相比，這一模式具有五大優勢：

（一）低成本應對人口老齡化的根本出路

根據國家應對人口老齡化戰略研究課題組的測算，預計到2035年我國80歲以上高齡老年人將增長到6700萬人，失能老年人將增長到7200萬人，無子女老年人將增長到2400萬人，社會養老服務供需矛盾可能進一步凸顯。在化解養老服務供需矛盾方面，居家社區養老服務能夠顯著節約家庭、企業和政府的投入成本，具有更高的投入產出比。以中部地區大中城市為例，當前一名中輕度失能老人入住養老院，月均費用在3000－5000元；而通過“家庭養老床位”提供服務，每月僅需花費1500－2000元；通過智慧居家社區養老平臺，服務人員與老人的配比能從1∶5提高到1∶10，企業人力成本顯著降低。對于政府來說，居家社區養老服務以少量資金投入即可啟動，不必花費大量資金興建養老機構、購置服務設施，是一種經濟實用的服務模式。如家庭養老床位建設成本約為養老機構床位建設成本的1/5，通過“家庭養老床位”，1張機構養老床位的投入可以解決5名以上政府保障對象的養老服務問題，性價比大幅提高。

（二）整合各類養老資源的有效途徑

當前老年人的養老服務、衛生健康、文化教育和法律服務等需求由不同的部門負責，形成養老資源調配的“條條主導、縱向管理、分散供給”，降低了資源的有效利用。而居家社區養老，依托社區構成了一個能夠綜合滿足老年人需求的平臺。在資源配置領域，每個社區是一個“結”，所有的“結”又聯絡成一張“網”。來源于政府、社會資本和社會組織等各個方面資源都可以通過“網”落實到“結”（即社區），再由社區對這些資源進行整合，落實到每個有需要的老年人及其家庭。居家社區養老將資源調度轉變為“橫向鏈接、區內統籌”，真正使各類養老資源打通使用、一體化服務老年人。

（三）有利于促進老年人獨立生活、實現代際互助

努力提高老年人獨立生活能力，是國際社會“健康老齡化”和“積極老齡化”理念的重要內涵。在養老機構內，老年人一般由專業人員安排生活，缺少必要的自主性，無形中在制造“養老依賴”。而老年人居家社區養老，則可以菜單式自主選擇服務，自由性較高，隱私受到保護，有利于提升老年人對自我生活的掌控力。居家社區養老也可以為老年人創造發揮積極作用的環境，如低齡、健康老年人以志愿服務或者“時間銀行”等形式幫助高齡、失能老年人，實現社區互助養老。

此外，居家社區養老有利于實現家庭代際互助。北京大學“中國老年健康調查”的實證研究發現，與獨居老人相比，和子女共同居住或者緊鄰居住的老年人認知功能改善40%，自評健康良好可能性升高32.4%，生活滿意的可能性提高54.8%。相比與父母分隔較遠居住的女性，與父母共同居住或者緊鄰居住女性的就業可能性增加23.1%，自評健康良好可能性上升19.8%；女性和男性就業者每周工作時間分別增長9.4小時和6.2小時。顯然，與父母、子女分隔居住的機構養老模式相比，立足社區的三代同堂或者緊鄰居住養老模式既能改善老年人健康，又能促進子女的就業和工作時數增加，可實現老年父母與兒女互助“雙贏”。

（四）契合我國文化傳統與老年人身心需要

一是居家社區養老契合家庭情感文化。家庭是老年人畢生精力和努力的結晶，保留了老年人整個生命歷程的印記，居家養老能夠使老年人感到溫馨安全，滿足老年人“葉落歸根”“安土重遷”的心理。二是契合老年人的人際交際特點。我國老年人的人際交往模式具有血緣、地緣關系的特征。在尋求外部幫助時，遵循了以“己”為核心逐層展開的關系網絡，首先尋求家人、親屬的幫助，其次是鄰居和朋友，再次是單位和公共機構。就老年人心理需求的滿足而言，家庭和鄰里尤為重要。只有通過家人的相互關懷與支持，和鄰里親友的交往和談心，才能表露和交流真實情緒和感受，消除生活中的苦悶與煩惱，得到精神慰藉和依托，形成愉快、和諧的心理狀態。三是機構養老容易誘發老年人的負面體驗。入住機構養老畢竟與家人聚少離多，容易產生與社會隔絕的孤寂落寞感和不幸福體驗。由于離開了生活多年的環境，一些老年人不能適應養老機構集體生活，冷漠退縮，反應遲鈍或者脾氣暴躁，反復無常。這些心理疾患不利于老年人的身心健康，但也是機構養老無法避免的缺憾。

（五）符合國際社會養老發展普遍趨勢

“二戰”后的一段時期，歐美發達國家采取集中供養的方式，通過大量興建養老機構，解決老年人的福利服務問題。此后發現這種機構養老模式成本高、環境單調、探訪不便、容易造成社會隔離，特別是在人口老齡化加深、床位需求激增的形勢下，財政壓力不斷加大、難以持續。20世紀60年代末，歐美發達國家紛紛進行社會福利改革，嘗試居家社區養老服務模式，制定了一系列促進居家社區養老服務發展的政策，確立了“居家社區養老優先于機構養老”的新目標。目前，世界上大多數老年人選擇居家社區養老，即使人口老齡化程度高的國家，居家社區養老也是主體。如日本居家社區養老占97.08%，機構養老占2.92%。

二、居家社區養老面臨的問題

（一）居家社區環境適老化不足

對高齡、失能老年人而言，居家“摔不起”、出門“走不起”、改造“等不起”，適老化改造需求強烈。

1.居家環境致跌因素多。根據《中國城鄉老年人生活狀況調查報告（2018）》的研究，我國老年人的跌倒率達16.0%，其中農村地區更達18.9%之多。據鳳凰網報道，2020年我國有5000萬老人因為各種原因跌倒，且已成為老年人因傷致死的首位原因。其中2500萬人在自己家里跌倒，這2500萬人中，僅有15%是因為身體原因，剩下的85%因為居家環境因素。

2.小區環境不適老。住房和城鄉建設部數據顯示，我國待改造城鎮老舊小區達17萬個，涉及居民超過4200萬戶，存在諸多不適合老年人居住的地方。如老舊小區樓房沒有電梯，老年人上下樓困難；小區單元門口缺乏坡道，輪椅通行不了；休憩設施少，老年人找不到椅子歇息；人車不分流，老人孩子散步玩耍存在安全隱患；步道不平整，照明系統、路牌標識等不方便老年人辨識。

3.改造未形成合力。各地零星推進的適老化改造主要針對少數困難老年人家庭的室內環境優化，而且在實踐中還引發一些諸如困難家庭篩選出現爭議、室內改造不符合老人生活習慣等問題。政府有關部門做了不少工作，但實施相對分散，難以形成集合效應。如衛生健康委牽頭老年友好型社區建設，民政部牽頭困難老年群體居家環境適老化改造，住房和城鄉建設部牽頭老舊小區改造，殘聯牽頭無障礙改造。

（二）社區醫療衛生服務存在短板

除了居民普遍反映的藥品不全、醫療設備簡陋、醫護人員數量不足等共性問題外，對老年人而言，社區醫療衛生服務還存在以下三個問題：

1.家庭醫生簽約服務流于形式。“有簽約無服務”問題比較突出。有老年人反映，與家庭醫生簽約了，但只是在社區里量血壓、測心率，對老年人常見病的健康指導不夠。

2.居家上門醫療服務供給不足。由于缺乏具體的操作指南、服務規范、收費標準和風險防控辦法，老年人不放心，服務人員不安心，出現糾紛無調處依據，很多醫護人員不敢、也不愿意提供上門服務。2020年中國民生調查數據顯示，38.6%的受訪者目前最希望發展的服務是上門醫療服務，而只有25.1%的受訪者表示有上門醫療服務。

3.異地生活老年人門診費用報銷難。目前異地養老的老年人超過1300萬人，現居住地的報銷范圍僅限于住院醫療費用和申報通過的慢性病門診費用，常規門診費及檢查費依舊無法報銷。而這些老年人通常多病共存，常規門診需求大，看病時通常還要附加一系列檢查且費用高昂，給老人及其家庭帶來沉重的經濟負擔。

（三）居家社區養老服務供需矛盾突出

1.設施未實現全覆蓋。特別是老城區、中心城區和農村養老服務設施短缺的問題突出。按照政策要求，當前新建小區養老服務設施要與住宅“四同步”，但落實情況不理想。截至2019年底，全國仍有58%的新建小區沒有配套建設養老服務設施。一些農村社區養老服務設施建成后，普遍無運營補助、無專人管理、無明確責任主體，很多設施成為“擺設”。中國民生調查數據顯示，有23.5%的受訪者表示，所居住的社區或者村莊沒有任何養老設施和服務。

2.專業服務不足。居家社區養老服務站點以老年餐桌和家政服務為主，偏重文體娛樂服務，一些地方甚至是“一間房、幾張床”，功能與“午間休息室”類似，缺乏專業服務能力，老年人最迫切需要的保健、康復、護理、心理等服務短缺。當前政府購買服務，大量指向購買助餐、助浴、助潔等一般性生活服務，對專業化服務購買較少。

3.居家社區養老服務業發展難。2013年以來，國家出臺的各類養老服務政策文件較多，但卻沒有一個文件是專門針對居家社區養老服務的。近年來，政府已積極推動社區嵌入式養老服務模式，但是部分小區業主擔心這些小微機構擠占公共空間、拉低小區房價，因此抵制進駐小區，甚至有部分小區業主采取激烈“維權”行為，使一些市場主體望而卻步。另外，對一些養老服務運營商而言，居家社區養老服務由于服務對象分散、通勤和服務成本高、每天完成的單數有限，不如機構養老容易管理、利潤更高，因此即使在政府的大力扶持下，也傾向于做機構而不做居家社區，做床位不做上門服務。

（四）社區精神文化關懷不足

1.社區文化活動設施和服務不足。面對老年人豐富的精神文化需求，無活動設施問題比較迫切，突出表現在一些地方的中老年廣場舞異常火爆，經常與周圍居民因搶場地發生矛盾沖突。有些社區雖然有老年人活動設施，但是普遍存在面積過小、設施功能不齊全等問題，無法組織老年人開展經常性活動。街道社區組織的老年人文化活動，形式單一，重復率高，缺乏創新，對老年人吸引力不夠。

2.老年人缺乏關愛引導。隨著大量老年人由“單位人”向“社區人”轉變，老年群體成為數量巨大的自由人群體，其中一部分老年人缺乏組織歸屬感和安全感，思想消極、放松自律。特別是在農村地區，由于缺乏健康有益的文化教育引領，農村老年人“站街頭”“靠墻頭”“曬日頭”的現象普遍存在。

（五）居家社區緊急救援不完善

1.居家緊急救援存缺陷。我國獨居、空巢等老人日益增多，預計到2030年全國將有2億獨居、空巢老人。近年來，“孤獨死”現象頻發，為防范這種沖擊道德底線的事件發生，各地普遍采用“一鍵呼叫”等救援裝置，但是在老年人突發疾病、摔倒等情況下很難完成操作進行呼叫。另外，一些“一鍵呼叫”救援平臺缺乏應急值守隊伍，成為了“呼不靈”。

2.社區應急聯動機制缺失。新冠肺炎疫情期間，不少小區封閉管理使該問題集中顯現。疫情中，社區對老年人狀態底數不清的短板暴露。社區防控措施“無差別”對待，很多防控信息通過智能手機、微信群等發布，針對沒有、不會使用智能手機的老年群體防護指導缺失，讓老年人不知所措。此外，求助回應不到位。如一些老年人吃的藥需要到指定醫院拿，小區封閉造成出不去、進不來，向社區尋求幫助，社區工作人員卻表示無能為力。

三、構建居家社區養老生活共同體

實踐證明，養老資源區隔每打通一層，養老的內容和質量就提高一層；養老資源配置每下降一個層級，資源利用效率就上升一個層級；養老服務提供與服務對象的距離縮小幾倍，服務成效就擴大幾倍。針對97%左右老年人要在家庭、社區頤養天年的實際，“資源下沉、系統整合、服務綜合”是成本最小、效益最好的養老難題破解途徑。遵循這一途徑，應按照“一個改造、兩網交織、三養聯動、四項整合”的思路，構建居家社區養老生活共同體。

（一）一個改造：推進居家社區環境適老化改造

1.完善標準規范。由于國內沒有統一的適老化改造國標、行標，大多數企業只能自行制定標準，或者與行業專家合作設計相關標準，造成“一企一標”、產品服務質量參差不齊的問題愈發凸顯。因此，應制定全國統一的居家社區適老化改造標準與規范，為各地實施改造項目提供遵循。

2.強化部門協作。整合衛健委、民政、住建、殘聯等部門的政策、資金和項目，形成適老化改造工作合力。政府支持保障的居家適老化項目應精準聚焦失能剛需老人，根據其經濟狀況、失能程度、康復輔助器具需求、居住環境等綜合評估結果，給予階梯式差異化補貼。

3.激活市場。業界預測，我國居家環境適老化改造的潛在市場份額是3萬億元。適老化改造由政府兜底購買服務和用戶自發消費的市場份額比例應該是2∶8或1∶9，而當前處于“倒掛”狀態。在培育提升老年人家庭適老化改造意識的同時，應扶持一批老年人住宅情況評估以及產品設計研發、生產、銷售、安裝的適老化改造企業，結合產業引導、業主眾籌、政府補貼等方式推進改造，激活我國適老化改造藍海市場。

（二）兩網交織：促進基層醫療衛生服務網絡和養老服務網絡融合交織

1.養老服務網絡的縱向貫通。構建街道（鄉鎮）綜合養老服務中心、社區（村居）服務站、小區（自然村）服務點、家庭養老床位組成的“四級養老服務網絡”，形成片區網格化布局。完善轉介機制，使老年人隨著失能程度的變化，可以在居家、社區、機構之間自由選擇和便捷接續，享受到綜合、連續、協同的養老服務。打破居家、社區、機構養老服務三者之間的業態邊界，實現創新融合發展。如引導機構通過連鎖化運營等方式進入社區、提供居家養老服務；以社區為平臺，發展兼具居家社區機構三位一體功能的養老服務綜合體。

2.提升基層醫療衛生服務網絡的為老服務功能。與養老服務相比，我國城鄉三級醫療衛生服務網絡已比較健全，在落實分級診療制度的基礎上，關鍵是要補齊為老服務功能不足的短板。如提高基層醫療衛生機構康復、護理病床占比，鼓勵其根據服務需求增設安寧療護病床；將老年慢性病、常見病醫保范圍內各類藥品納入社區衛生藥品目錄，保證藥品配備，方便老年人就近取藥；做實做細家庭醫生簽約服務，保障老年人健康管理和慢病管理落實到位。

3.促進“橫向貫通”。著力健全“醫”“養”資源打通使用，一體化服務老年人的新機制。精細化推進“醫養結合”，明確社區層面“醫”與“養”的不同類型、不同機構在各自清晰分工基礎上的相互協作與配套。完善居家上門服務規范、收費標準和風險防控機制，推動“家庭養老床位”和“家庭病床”兩床合一，深化“老年人不動服務人員聯動”的醫養服務模式。

（三）三養聯動：家庭養老、互助養老、社會養老聯動

1.鞏固家庭養老。制定有利于子女與老年父母共同居住的稅收、住房、階梯電價政策。向失能失智的老年人家庭成員提供免費照護知識和技能培訓，實現“全員照護”。鼓勵各地通過政府購買服務、志愿服務等方式，為長期照護失能失智老年人的家庭成員提供“喘息服務”。

2.支持互助養老。倡導互益精神，挖掘互助文化傳統，支持和完善鄰里結對、親友相助、時間銀行、養老互助社、農村互助養老大院等社區“老老互助”“代際互助”服務模式，增強社區生活共同體意識。

3.發展社會養老。著力培育壯大居家社區專業養老服務組織，這類組織主要指立足社區，為老年人提供緊急救援、生活照料、康復護理等社會化市場化服務的社會服務組織和企業，目前還很短缺，應給予重點扶持。此外，應支持大型養老機構成立社區服務部，引導家政服務、物業企業拓展服務領域，規模化承接、連鎖化運營居家社區養老服務設施，培育和打造一批品牌組織和企業，為老年人提供買得起、買得好、買得放心的社會化養老服務。

（四）四項整合：標準、設施、平臺、主體整合

1.標準整合。當前我國關于老年人的需求評估標準不統一，醫保局、民政部、衛健委、殘聯等部門各有一套評估標準，各長期護理險試點地區也建立了本地特色的評估標準。因此，應盡快建立指標清晰、符合國情、實用便捷、全國統一的老年人需求評估標準，為精準確定養老服務對象和服務項目提供依據。

2.設施整合。一方面是面向不同人群的服務設施整合，應打破服務供給的群體分割，堅持“老、殘、兒”一體化保障，以養老服務設施為主線，推動面向老年人、殘疾人、兒童的服務設施集中布局、共建共享，推動服務融合發展、一體化供給。另一方面是不同功能設施的整合，應集成集約設置社區綜合服務站、養老服務、醫療衛生、文化教育等基本公共服務設施和便民商業服務設施，并將其納入新建社區的硬性規定。

3.平臺整合。推動服務資源調度的“條條主導、縱向管理、分散供給”轉變為“橫向鏈接、域內統籌、綜合提供”，關鍵是要有統一的資源調度平臺。如日本的“地域綜合照護體系”經驗值得借鑒，該體系以步行30分鐘以內為半徑劃分服務圈，組織提供綜合性服務。在運營機制上，日本每1-2萬人口的生活圈都設置有“地區綜合支援中心”，配備護理經理、保健師等團隊成員，負責根據照護需求等級評定，為老年人匹配醫療、預防保健、康復護理、生活照料、精神慰藉、臨終關懷、緊急援助等綜合性、專業化服務，并進行監督管理。建議參照日本設置“地域綜合支援中心”的經驗，如依托街道社區衛生服務中心和綜合養老服務中心，設置健康養老綜合管理服務中心和信息平臺，統籌調度轄區內醫療、預防、護理、照料、文化、健身、餐飲、家政和緊急援助等各類資源，滿足老年人全生命周期、健康全過程的綜合服務需求。

4.主體整合。建立區域養老聯合體，整合聯結各類服務主體為老年人服務。如北京朝陽區在居家社區養老服務改革試點的基礎上，開展“區域養老服務聯合體”試點，以街道（鄉鎮）為基本單元，突出區域資源整合和服務統籌等功能，由街道（鄉鎮）養老服務中心以及其他機構養老服務設施、殘疾人托養所、社區助殘服務中心、醫療機構、區域商戶等共同構成服務聯合體，為社區內絕大多數老年人提供15分鐘可達、持續、精準、多樣化的居家社區養老服務。有效解決了轄區內服務機構及企業缺乏合作溝通、資源分散、服務效率低的問題。