商業保險參與城鄉居民大病保險運行問題研究
——基于重慶市的經驗

譚湘渝 重慶工商大學金融學院

自2012年國家發改委等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》以來，全國各地全面推進城鄉居民大病保險制度建設，在堅持“政府主導、專業承辦”的原則下，保險公司致力于提高大病保險的經辦效率、服務水平和承辦質量，總體上取得了良好的效果，但也存在一些影響運行的制度設計與制約具體操作的因素，需要在制度設計上進一步優化，具體措施上進一步完善。

近年來關于大病保險的研究絕大多數集中于制度本身，而較少有人關注作為重要參與主體的商業保險公司面臨的問題，而為數極少的以商業保險為主題的研究也主要是基于宏觀制度層面，缺乏從商業保險機構視角就具體問題進行研究。本文在調研分析的基礎上，指出了商業保險參與居民大病保險經辦中的七個制約因素及三個需厘清的關鍵問題，并由此提出了制度優化的五項措施與對策。

一、重慶市城鄉居民大病保險運行機制及創新效果評析

（一）重慶市商業保險參與大病保險的運行流程與模式

重慶市大病保險的整個運行流程如圖1所示。

?圖1 重慶市大病保險運行流程圖

從大病保險制度的運行流程圖可以看出，大病保險參保人與醫保部門及經辦保險公司一般不發生直接聯系，而是在出院時由醫療機構直接結算。這部分可報銷醫療費用由醫院先行墊付，醫療機構將相關的費用數據資料報送至醫保局，由在醫保局合署辦公的保險公司人員進行初審，初審之后再由醫保局人員進行復審。在此過程中，保險公司與醫療機構也基本沒有太大的直接業務關聯，只是在劃撥賠款時，由各保險公司將審核后的賠款統一劃撥給作為組長的保險公司，組長公司再分別劃撥給各醫療機構。

從整體制度流程設計看，國內大多數地區與重慶市的流程基本一致，即實行保險公司與醫保局合署辦公，由醫保局安排合署辦公人員進行費用審核、基金監管、現場審查醫院藥店等，只有少數異地就醫參保人直接到醫保局合署辦公地報銷大病費用。隨著各地“一站式”結算制度的逐步實施，類似重慶市這樣醫療機構直接結算的方式逐步成為通行方式。

（二）大病保險業務經辦狀況與數據分析

目前重慶市已經將居民大病保險和職工大額醫保經辦服務整合，提升了經辦效率，但保費劃撥及投保理賠標準等還是根據各自規定執行。關于重慶市大病保險經辦情況，本文收集了2016—2019年重慶市三個區縣合計經辦業務數據，為便于發現大病保險業務的特點與規律，將職工大額醫保與之并列比較分析（見表1、表2）。其中，獲賠人數比例=賠付人數/參保人數，人均賠付金額=賠付金額/賠付人數，賠付率=賠付金額/實收保費。

從兩張數據表可以發現大病保險業務的一些特點：

（1）同一年份大額醫保的獲賠人數比例顯著高于大病保險，前者大致是后者的2.2～2.5倍，因此，保險公司對職工大額醫保參保人的費用審核工作量要顯著高于居民大病保險。

（2）對于人均賠付金額，大額醫保的獲賠金額大致是大病保險的8至9倍。由于籌資水平差距懸殊及補償標準的不同，這種差別是合理的，但由此產生的問題是，風險調節機制對職工大額醫保的個人賠付影響程度更大。當然，二者的總體差異并不如個體差異那么顯著，職工大額醫保賠付總額是城鄉居民大病保險的2.5倍左右。

?表1 重慶市部分區縣城鄉居民大病保險經營情況表

?表2 重慶市部分區縣職工大額醫保經營情況表

（3）從賠付率情況看，居民大病保險總體呈上升趨勢，職工大額醫保相對穩定，但2019年有所上升。整體來看，大病保險和大額醫保賠付率接近，大致在91%上下。

（三）基于保險公司角度的重慶市大病保險制度創新與成績

基于社商合作、保本微利的定位，重慶市醫保部門在大病保險制度設計及具體處理上作了不少創新，也權衡了商業保險公司的利益。

1.基于保險公司整體盈虧考核的機制創新

盈虧問題無疑是保險公司最關注的問題，國內其他地區大多是直接考核當事保險公司，但重慶市下轄40余個區縣，十家公司在各自中標區縣（一般每家公司經辦三個區縣組合的業務）開展業務，如果用統一的盈虧率考核，可能導致各公司間“苦樂不均”。所以，重慶市創新性地進行制度設計，不是直接考核每家公司，而是考核所有保險公司的整體賠付率。

重慶市醫保局（此前為市人社局）近年制定并修訂了《重慶市城鄉居民大病保險業務考核辦法》，通過合署辦公管理、審核工作效率、結算工作效率和大病保險支出控制四個方面共計100分的考核分值，確定各自經辦服務整體評分，然后根據各公司分數占總分的比重分享或分擔總盈虧，而各公司賠付率只是作為醫保局考核打分的20%，這樣就比直接根據賠付率考核到各單一公司好得多，避免出現某些“運氣”差的公司恰好抽到一些賠付率偏高的區縣，從而導致扣款過多的情況。該制度設計相當于在保險公司之間進行風險收益或損失的二次分配或分攤。

2.靈活的盈虧動態調整機制為保險公司提供保底收支保障

重慶市關于基金盈虧承擔的規定，其基本內容包括：承辦機構實際賠付率在95%～100%之間的，資金結余部分作為保險公司利潤；實際賠付率在85%～95%之間的資金結余，按50%比例返還醫保基金；低于85%的資金結余，全部返還醫保基金；實際賠付率在100%～110%的，虧損部分由醫保基金和保險公司各自承擔50%；高于110%的部分，全部由保險公司承擔。

但實際上重慶市并未嚴格執行此項規定。如果保險公司經辦大病保險業務整體上出現大的虧損，醫保局將會同財政局在最終結算時適當增加撥付金額，從而保證保險公司的虧損不至于過大。另外，將適當調整次年醫保基金進入大病保險的籌資標準，比如2018年由于部分公司虧損，2019年的人均籌資標準就從2018年的29元增加到44元，以基本保證保險公司不至于過度虧損。相對于部分省市“機械”執行規定來說，重慶市的做法更為務實靈活，有利于大病保險的可持續運營。事實上，大病保險開展六七年來，保險業各年度整體上保持微利，即使少數年份部分公司出現虧損，醫保部門也在下一年度及時調整政策，確保基金收支平衡。

3.居民大病保險與職工大額醫保整合提升經辦效率

目前，重慶市醫保部門主導的大病保險實際上有針對職工的大病保險（亦稱為“大額醫保”）和針對城鄉居民的大病保險這兩個系統，全國其他地方大多分開管理經辦，很多地方大額醫保并未交由保險公司經辦。從形式上看，二者在參保人性質、籌資與賠付標準等方面不同，分開經辦有部分合理性；但這兩類保險的核心屬性和服務理賠流程是一致的，同一區域如果由兩家保險公司分別經辦性質類似的大額醫保和大病保險業務，不利于提高經辦效率。重慶市創新性地將二者整合，同一地區兩類大病保險交由同一家中標公司經辦，一方面提高了效率，避免性質類似的業務重復；另一方面，也有利于促進保險公司承保的規模經濟性。

二、保險公司視角下參與大病保險存在的問題與制約因素

（一）保險公司在經辦中處于被動和從屬地位，未充分發揮專業優勢

大病保險遵循“政府主導、專業承辦”的原則，但尚未真正“發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢”（2015年國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》）。首先，保險公司充當的角色其實是彌補社保經辦機構人員和網點不足的問題，主要從事費用審核、結算支付等“辦事員”性質的工作，商業保險雖然在其中發揮了重要的服務優勢，但此服務并未直接針對作為“客戶”的參保人；其次，由于保險公司基本上不與參保人甚至醫療機構打交道，因此，保險公司遍布各區縣的網點并未發揮出直接服務參保人及醫療機構的優勢；再則，一般認為保險公司參與大病保險可以發揮其專業精算優勢，但事實上保險公司并未被邀請參與精算定價和收支測算，而是社保部門自己測算的；最后，由于醫保基金納入專戶管理，其專款專用的特殊性，使得保險公司難以通過此大額資金運用來獲取投資收益。

（二）保險公司難以主動靈活地實時參與醫保控費

保險公司本來是專業風險管理機構，但由于制度限制，面對違規參保人、醫院或醫生，保險公司缺乏決策權和處罰權，也沒有成熟的辦法實現監管，對服務對象的道德風險難以加以約束。

目前重慶市的醫院協議管理，還是醫保局主導，保險公司與醫院無任何協議，如果保險公司直接到醫療機構去督查和參與控費，每次都需要醫保局開具授權證明，否則醫院一般不會配合。這不利于保險公司靈活快速地對醫院及其診療進行實時了解和督查，不利于管控不合理醫療行為。

而“湛江模式”中，醫保局、保險公司、定點醫院共同簽署三方協議，由醫保局授權，公司組建一支專業的醫療保險核查小組，核查小組除了在定點醫院派駐人員以外，還要對定點醫院開展巡查，強化對住院和醫療保險費用支付的管理。

（三）現有“大鍋飯”式的統一考核缺乏控費激勵效果

如前所述，針對保險公司整體而不是直接針對某家保險公司進行考核，總體上是一個較好的制度設計。但這種“大鍋飯”式的考核機制也會帶來對保險公司個體激勵不足的問題，因為一家公司的虧損可以通過行業調劑金加以部分彌補。而更加負責的公司，為了更好地提供服務和控費、降低賠付率，可能花費相對更多的成本。根據規定，行業盈虧將在各公司間進行分配調節，其標準就是醫保局每年對各保險公司考核的打分，但“大病保險支出控制”只占20%的權重，因此激勵效果明顯不足。

（四）費用撥付標準偏低，標準不公開，具有某種隨意性

目前醫保局對于保險公司的保費撥付實際上是參照保費收支加上經辦成本來確定的，其好處如前所述，可以大致保證保險公司整體上能夠維持收支平衡，但具體標準如何確定并不公開和明確，保險公司只能被動接受。

同時，經辦費用撥付相對偏低。比如2018年重慶市共撥付5000多萬元經辦費用，2019年6000多萬元，但每年保費40多億元，費用率僅1.5%左右，而一般保險業務的成本率為20%～40%（當然大病保險業務無法簡單套用，因為大病保險的經辦費用主要是管理成本、人員工資等）。從2013年至2016年，基本沒有保險公司虧損，但2018年，九家經辦公司中有六家虧損。如果費用撥付長期偏低，將不利于機制的可持續性。好在醫保部門注意到這一點，自2019年開始，籌資標準從人均29元增加到44元（當然由于起付線降低了50%，導致賠款金額明顯上升），最終清算后基本不虧。

（五）清算滯后時間較長，占用保險公司資金

根據協議，醫保局會在每年1月、5月、8月分三次撥付當年預估保費，其間如果保險公司需支付給醫療機構大于實收保費的報銷金額，只能由保險公司先行墊付。理論上在每年度結束之后，醫保局會對年度賠付情況進行一次徹底的清算，在清算之后由其他公司回補或財政補上。但實際操作中，由于部分患者病程未結束等原因，清算的時間經常拖到第二年下半年，由此導致保險公司需墊付一部分資金，金額大者會高達上億元，這給保險公司帶來較大的資金周轉壓力。

（六）社保與商保的業務與財務處理差異影響數據準確性

實務操作過程中，數據的核算受到諸多因素的影響。一方面，在保費收入或撥付上，保險公司使用權責發生制確認當期收入；而社保部門按照收付實現制，根據收入或者費用是否發生在當期作為唯一依據。兩者由于會計核算的基礎不同導致的錯位，會產生較大的數據誤差。另一方面，賠款期限歸屬不同，保險公司是以參保人就診的時間為標準，而醫保局則是以參保人出院的時間為標準，這就產生了跨年度就診結算數據的時間歸屬問題。由于自然年度與保單年度不同，二者往往把賠款的數據劃分成不同的年度數據。

（七）商業保險控費面臨信息“黑箱”和共享聯通難問題

目前全國大部分地區的保險公司只參與大病保險經辦，而沒有參與居民基本醫保的經辦。由此產生的問題是，只有當患者的醫療費用超過基本醫保封頂線，或自負金額達到大病保險的起付線（重慶市的規定是居民自負費用需超過13193元）時，才能推送給保險公司費審員，由保險公司介入費用審核。而大病保險只占使用基本醫保人群的一小部分，大部分住院病人達不到獲得大病保險賠付的條件。如前文表1數據，參保人獲賠人數占比只有0.4%左右，而根據相關統計，大病報銷患者只占醫保報銷患者的3%～5%，因此要管控醫保基金支出，首先必須重點管控基本醫保，探討保險公司參與包括基本醫保和大病保險的全流程業務經辦極有必要。

三、商業保險參與大病保險需要關注的重點問題

（一）商業保險在大病保險制度設計中的地位和定位問題

目前，商業保險在大病保險中能發揮多大作用，核心問題是商業保險在大病保險制度設計中的地位和定位問題。2015年國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》提出，應堅持“政府主導、專業承辦”，“發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢”。2020年3月中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，要持續推進醫保治理創新，積極引入社會力量參與經辦服務，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作。

從國家層面上看，國家對于大病保險制度和商業保險在其中的作用定位是明確的。基本醫保是政府主導實施的具有公共利益性質的制度，而大病保險就是基本醫療保障制度拓展和延伸的一項制度性安排，商業保險的引入是為了更好地實施該制度。在政府與商保的合作中，盡管兩者的地位是不平等和不對等的，但這反而是正常的。商業保險的參與必須在政府的“指揮棒”下發揮作用，不可以自作主張，不能有不合理的期望，比如希望放開參保人信息便于拓展商業保險業務等。大病保險的原則是保本微利，因此，期望通過該業務獲取較大利潤也是不適宜的。

（二）商業保險在大病保險制度中的作用發揮與利益訴求問題

雖然商業保險公司參與大病保險應當在政府主導下進行，但政府在制度設計中也需要關注兩方面的問題：一是如何發揮商業保險的經辦效率；二是保險公司的合理利益訴求如何給予體現。

首先，發揮商業保險的專業優勢，促進大病保險經辦效率的提升和業務管理的完善，無疑是政府引入保險公司的首要考慮點。但目前不少地方由于制度設計問題，保險公司的主觀能動性尚未完全有效地發揮出來。比如，由于保險公司并沒有與醫院藥店或醫保部門簽訂三方協議，因而制約了保險公司主動參與控費的靈活性。

其次，醫保繳費和支出都是財政專戶，不能作為保險公司的保費收入，資金無法加以運用。從基金安全的角度來看具有合理性，但由于病患療程經常跨年度，上年費用通常要到次年的三季度才能清算，使得部分公司甚至需要墊資一兩億元達數月之久。因此，如何加快資金清算，解決保險公司資金占用問題，必須提上議事日程。

再則，多數保險公司參與大病保險，實際上還有一個重要考慮，就是希望通過參與該業務以拓展其他商業保險業務。保護參保人信息和個人隱私無疑應放在首位，但如何讓保險公司適度地共享信息，為參保人提供有針對性的保險服務，也是值得探討的。《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，要探索建立“共建共治共享的醫保治理格局”，因此，商業保險機構也應當探索如何為參保人提供補充醫療保障。

（三）商業保險全程參與基本醫保到大病保險的一攬子經辦問題

在全國多數省份，保險公司只參與大病保險的經辦，而沒有獲授權參與城鄉居民基本醫保的經辦。但要管控醫保基金的不合理支出，除了大病保險之外，其實更關鍵的是要管控基本醫保的支出。因此，如果將大病保險與基本醫保的經辦加以整合，統一由保險公司經辦，不僅可以節省醫保部門自己經辦的成本，緩解編制受限的問題，也可以全流程管控醫保支出，提高控費的效果，還可以利用商業保險公司在全國的網絡為基本醫保提供異地就醫費用審查。

據了解，在重慶市大病保險的合署辦公中，保險公司的派出人員實際上已經受醫保局指派，義務幫忙參與了大量本屬于基本醫保范疇的費用審核、醫療機構巡查等工作，而全國各地醫保局在基本醫保經辦中，由于人手不足和編制受限，也招聘了不少臨時工協辦。因此，從基本醫保到大病保險，如果保險公司能夠全程參與，通過政府購買服務的方式，由保險公司派駐的專業醫保服務人員替代醫保局聘請的協辦基本醫保的臨時工，不僅有助于整個醫保管理服務的優化，提升控費效果，還可以在運行總成本上實現“1+1＜2”的效果。

四、商業保險參與城鄉居民大病保險的制度優化措施建議——基于重慶市經驗的啟示

（一）構建基本醫保與大病保險由商業保險公司一攬子承辦模式

鑒于近年來全國已有部分地區的新型農村合作醫療或城鎮居民醫療保險是由保險公司代辦的，因此，由保險公司整合經辦大病保險與基本醫保一攬子業務完全可行。通過商業保險公司同時代辦兩類保險，一方面節省了保險公司與醫保部門各自經辦的人力，另一方面便于保險公司協助醫保部門全程管控費用，保險公司也可以通過代辦基本醫保適當獲取業務經辦費用。

在具體制度設計上，基本醫保屬于國家公共服務，無疑應當由各地醫保局牽頭領導和組織，其正式員工作為業務領導和各部門骨干，領導保險公司派出的合署辦公人員；保險公司的人員作為經辦主體參與費用審核、基金收支、咨詢服務等事務性工作。

對于代辦醫保的費用，醫保部門可以將其部分聘用人員轉移至保險公司，改由保險公司聘用，醫保部門追加相應的管理費給保險公司。同時，還可以考慮適當提高大病保險的管理費比例，來彌補保險公司追加投入產生的成本支出。

（二）將職工大額醫保與居民大病保險整合交由保險公司一攬子承辦

全國多數省份的職工大額醫保由醫保局直接經辦，居民大病保險通常由保險公司承辦，由此造成的問題是實際業務性質與流程一致的大病保險業務經辦部門分開設置，不利于促進保險公司承辦的規模經濟性，因此借鑒重慶市的經驗，將職工大額醫保與居民大病保險整合，交由保險公司一攬子承辦是一個優化方向。

重慶市的職工大額醫保由醫保局直接與醫療機構結算醫療費用，但在撥付給保險公司的保費中加上經辦大額醫保的預估成本費用。因此，其他地方如借鑒該模式，要重點評估測算兩類大病保險在參保人數、大病患者人數及獲賠人數比重上的差別，在經辦費用撥付上體現差異。比如前文重慶市數據中，大額醫保的獲賠人數比例要顯著高于大病保險，前者大致是后者的2.2至2.5倍，那么相應的人均費審工作量也會更大，因此在相關經辦考核評分辦法制定中，要加以審慎科學地測算。

（三）優化完善盈虧風險調節機制設計

合理的大病保險經辦盈虧風險調節機制是其可持續運營的根本保證，由于制度設計不盡合理、保費標準偏低等多種原因，一些省份大病保險項目運營困難，甚至面臨上億元的巨額虧損，導致部分保險公司長期虧本經營而選擇退出，危及醫保服務的可持續性。重慶市靈活的盈虧風險調節機制總體上是較為合適的，其主要問題是，雖然可以基本保證“收支平衡、保本微利”的達成，但不利于調動保險公司的積極性。因此，在考核機制上，不唯賠付率論“英雄”，但適當評價每家保險公司的賠付率也是必要的。比如可以針對各區縣制定不同的盈虧標準，具體標準以近幾年的賠付率作參考，這樣在標準上超支的公司管理費用補貼將受到影響，這樣有助于保險公司加強控費管理。當然，鑒于各地賠付率差別較大，因此，各地的預定賠付率要科學合理。

鑒于各保險公司分享或分擔的總盈虧是根據醫保局綜合評分占所有公司總分權重加以確定的，因此可以考慮適度加大考核打分標準中“大病保險支出控制”（包括大病保險發生增幅控制、大病保險實際賠付率控制等）的權重，同時，在經辦成本上，適當加大費用審核總人數和保險公司巡查醫療機構次數等所占權重，以體現保險公司參與的成本投入。

（四）建立便利保險公司主動參與核查控費的制度，優化考核指標

借鑒“湛江模式”，由醫保局主導，醫保部門和保險公司共建專業核查隊伍。各地可以由醫保局、保險公司、定點醫院共同簽署三方協議，醫保局可授權保險公司建立駐院代表制度，向各自區域內的定點醫院派駐人員，對定點醫院展開巡查，強化對住院和醫療保險費用支付的管理。同時，增加保險公司合署辦公人員的配備、服務監督滿意度等打分項的權重。

同時，各地可以進一步優化大病保險考核辦法。比如重慶市的考核辦法中要求了醫藥學背景人員占比，但沒有考慮到人員質量問題，導致保險公司不愿聘請有較豐富的臨床經驗但其薪資要求較高的醫生，人員專業性和經驗的不足必然影響大病保險業務的承辦質量。因此，可以設計包含從醫年限、臨床經驗、醫生職稱等指標的評分體系。

（五）關注保險公司的相關合理訴求

一是希望醫保部門對于經辦成本可以適當明確標準，在“保本微利”的原則下適當提升經辦費用撥付額。在確定每年的標準時，醫保和財政部門要多聽取保險公司的意見。

二是解決清算滯后時間較長、占用保險公司資金的問題，可以考慮年終先期預清算，醫保部門及時完成考評打分，便于保險公司初步結算。

三是打通大病保險系統和保險公司系統信息接口，在保證信息安全的前提下實時聯通。實際上，在大數據時代，完全可以通過數據抓取等手段，在保證數據信息脫敏的前提下，將診療數據、藥品數據、費用使用情況等信息導入保險公司系統。

四是應當探索保險公司如何參與為參保人提供補充醫療保障及其他商業保險的途徑，比如各地政府推動、保險公司承辦的“惠民保”，是否可以由當地承辦大病保險的公司獨家或優先參與辦理。