高端醫療保險的發展“痛點”及“治療”方案初探

馬 達 大連交通大學經濟管理學院

招商銀行與貝恩公司聯合發布的《2021中國私人財富報告》顯示，到2021年底，中國高凈值人群數量將達到300萬人，而且高凈值人群對高端醫療的需求也將持續增長。這些因素都為高端醫療保險的發展提供了動力。然而，由于政策、市場行為、消費者環境等因素的影響，高端醫療保險在我國推進過程中產生了諸多問題。

一、高端醫療保險現存的“痛點”

高端醫療保險是商業健康險中的一種，但與普通的健康險不同，高端醫療保險突破了社會基本醫療保險的就醫地域限制，并采取直接結算的方式，最大限度地為被保險人提供便利，幫助被保險人節省時間并降低就醫成本。高端醫療保險被保險人可在特需門診、私立醫療機構就診，也可在全球范圍內選擇就診地點，其客戶群通常擁有較高收入、較高社會地位和較好的生活品質。

但由于我國高端醫療保險的發展時間較短，產品設計等很多方面不符合我國的市場特點和社會環境，導致產品在理賠管理、風險管控等方面出現波動，且現階段我國高端醫療保險的發展無法滿足國民對于健康生活日益增長的需求，其中除了保險公司能力不足的問題外，還存在市場監管、醫療資源分配等多個方面的“痛點”。

?痛點1：監管制度不完善

根據規定，海外保險公司無法直接在國內銷售產品，必須尋找一家國內注冊的保險公司進行合作，因此一些外資保險公司會尋找其在國內的合資公司出單，或尋找市場規模較小的中資險企合作，降低其出單和分保的費用。

由此，我國高端醫療保險市場就形成了這樣的局面：國內多數高端醫療保險產品直接照搬國外產品并在全球范圍銷售，也就是說，許多國外險企和第三方管理機構借助自身醫療網絡優勢與國內保險公司合作，目的是借用國內公司的品牌來“出單”。這種原本提供中介服務的國外險企在國內市場兼顧銷售其固有產品的行為，在本質上屬于地下保單的“陽光化”，是觸及監管底線的行為。但由于缺乏相關監管規則，監管部門只能看到國內保險公司的情況，而為其提供第三方管理服務的公司多為一些咨詢公司或是健康管理公司，它們的牌照、資本金、償付能力等基本信息都無法全面掌握。因此，這種局面對國內利益相關方，特別是高端醫療保險的消費者，埋下了極大的隱患，一旦國外保險公司因為達不到預期利潤而撤出中國，那么高端醫療保險投保人的合法權益將難以得到保障。

?痛點2：醫療資源分布不均

在醫療資源的地域分布上，我國絕大多數的高端醫療資源分布在少數幾個城市，許多中小型城市的醫療需求只能靠幾家公立醫院來滿足。因此在這些城市，高端醫療保險賴以生存的直付醫療網絡也就很難建成。

在醫療資源的分布層次上，作為高等級的公立三甲醫院往往擁有優質的醫療服務與管理，醫生的醫療水平也更加具有優勢，因此，三甲醫院比普通私立醫院吸納了更多優質醫療資源，如高素質的醫生、優質的合作平臺等。同時，各種優質的資源也吸引了大量的患者前來就醫。然而，就私立醫療機構而言，其最大的問題在于沒有足夠的高素質醫生任職，且消費者對其信任度較低，這樣一來，私立醫療機構的先進設備便成了擺設，對于一些高端、復雜的診療服務需求無法應對，久而久之便會使情況更加嚴峻，一點一點地失去病患，導致醫療資源分布不均的情況加劇。

?痛點3：產品的依賴度過高

最初，高端醫療保險經由一些外企高管的私人管理計劃傳入中國，并在中國社會逐漸流行，在此過程中，國外險企始終扮演著主導者的角色。我國保險公司經營高端醫療保險多以合作者的身份參與產品銷售與理賠，缺乏自主性，高端醫療保險的產品開發、客戶服務、渠道拓展等多個核心環節都為國外保險公司和第三方管理機構所控制，對國外險企和第三方管理機構的依賴性很強。究其原因，有以下幾點：

首先，高端醫療保險提供服務的全球性使國外保險公司具有先天優勢。由于高端醫療保險需要在全球范圍內為被保險人提供高質量醫療服務，這對保險公司的服務能力和渠道構建能力提出了極高的要求。由于我國保險業發展時間較短，保險公司的發展尚不全面，險種范圍多局限于傳統人身險與健康險，對需要建設直付醫療網絡的高端醫療保險鮮有涉及。

其次，由于私人醫療在國外已盛行多年，這些國家的保險公司有經營高端醫療保險的先天優勢，與第三方管理機構也有豐富的合作經驗。其中最具代表性的是美國的管理式醫療。管理式醫療把醫療服務與提供醫療服務所需的資金結合起來，在收取雇主為其雇員購買的醫療保險保費后，保險公司會與醫療機構合作，進而獲得較低的醫療服務價格。在合同的執行過程中，第三方管理機構還會監督醫療服務過程的各個方面，擁有參與醫療服務過程并進行決策和管理的權利，以控制醫療費用。由此可見，與國外保險公司和第三方管理機構相比，國內保險公司并不具備優勢。

再則，國內保險公司普遍不重視高端醫療保險，缺乏產品創新動力。由于高端醫療保險的核心環節大多掌握在國外保險公司和第三方管理機構手中，并且建設直付醫療網絡向來是保險公司難啃的硬骨頭，因此，“成本高”和“建設難度大”兩大門檻把不少健康險、壽險公司擋在高端醫療保險業務門外。在直付醫療網絡內，被保險人看病只需出示會員卡，確認診療費用并簽字即可，理賠流程將由保險公司與醫院對接完成。直付醫療網絡的建設難度大，導致多數國內保險公司并不重視高端醫療保險業務，或是直接套用國外保險公司的產品，這又進一步降低了我國保險公司進行產品創新的動力。

?痛點4：無法提供長期性保障

高端醫療保險作為短期消費型健康保險，和重大疾病保險有著根本上的區別。重大疾病保險作為長期險種，可以給予被保險人持續性的保障，而高端醫療保險一旦停售，消費者將無法繼續獲得相應的保障。

筆者觀察到，幾乎所有的高端醫療保險產品計劃書都會有以下提示：“本保險為非保證續保產品，存在升級換代等‘類停售’風險，并可能導致發生過賠付的客戶不能連續投保。”因此，被保險人將得不到有效的長期性保障。然而，一旦保險公司承諾保證續保，若被保險人存在續保意愿，保險公司必須在保險合同到期后無條件為被保險人續保，這就意味著保險公司將失去在續保時對被保險人進行條件審核的權利，不論被保險人患有何種疾病，保險公司都不能拒保。這樣一來，保險公司就會面臨較大的道德風險和心理風險，這是現階段短期險種面臨的尷尬問題。

二、“痛點”的“治療”方案

現階段我國高端醫療保險尚處于初級發展階段，必然存在很多發展中的問題有待我們一一解決。為此，筆者針對以上“痛點”問題，提出以下“治療”方案：

?方案1：強化市場監管

在醫療保險監管機制發展程度較高的國家，例如美國，會通過法律法規對相關保險機制提供支持，并制定全流程的監管制度，保障消費者權益。美國聯邦政府和地方政府都針對私人醫療保險制定了一系列的法律規范和監管體系。

針對健康保險第三方管理機構在組織機構、業務規范等方面存在的問題，美國聯邦政府分別頒布了健康保險實施辦法、健康維護組織規章等相關法律法規加以規范，還成立了管理式醫療保險評估機構——美國國家醫療保險質量認證委員會（NCQA）。此外，聯邦政府勞動部、健康與公共衛生部、健康保險資金管理部等部門也都針對第三方管理機構的不同方面制定了相應的監管政策。因此，我國監管機構也要加強對市場參與者的行為監督，防止第三方管理機構的違規行為。具體來說，可歸納為以下三方面：

第一，對第三方管理機構設立嚴格的準入條件。比如，第三方管理機構必須依據法律經相關監管部門批準，與一定數量的醫療機構建立合作關系，具備足夠的醫療服務網絡建設能力后，才可正式與保險公司進行合作。另外，應對第三方管理機構的規模、資質等提出嚴格要求，如團隊專業化水平、風險管控能力等。

第二，設立規范的退出機制。比如，若第三方管理機構的任何一方委托人提出終止合伙時，應提前六個月通知另一方，且依據相關法律法規進行工作交接；若在執行第三方健康保險管理合同中發生爭議，允許當事人依法申請仲裁或訴訟，維護自身的合法權益。

第三，規定財務要求和準備金要求。相關部門應該對準備進入第三方管理行業的公司財務狀況有所要求，以保證行業的穩定發展。首先，必須對第三方管理機構的財務制度進行嚴格審核。其次，應當參照保險公司的準備金制度，要求第三方管理機構建立完善風險準備機制，在醫療結算過程中，如果資金不足則可以先使用這部分資金彌補。同時，應設定最低準備金率要求，當第三方管理機構的準備金率低于該要求比率時，其股東應補充相應的準備金，直至達到要求為止，從而避免出現資金不足而無力償付的情況。

?方案2：充分開發醫療資源

鑒于我國高端醫療發展過程中存在醫療資源地域分布不均的問題，所以，應加快建立第三方管理機構與三甲醫院、大型國有醫院或小型民營醫療機構之間的合作機制，使高端醫療保險的直付醫療網絡覆蓋更多城市。

具體來說，第三方管理機構可以借助國外先進的管理式醫療手段，結合我國的市場現狀，探索最適合我國的新型醫療發展模式，使第三方管理機構不僅為保險公司或高端醫療保險的被保險人提供賬戶管理、理賠等事后服務，還應當借助所擁有的專業、全面的數據管理系統，參與對醫療服務機構或被保險人的診治過程、醫療費用、道德風險的嚴格監控，以促進我國醫療保險市場的規范發展。

另外，為了解決我國醫療資源層次分布失衡的情況，應最大限度地發揮公立醫院在醫療資源、人力資源等方面的優勢，在情況允許時，可考慮適當放寬醫生執業過程中的限制，提高醫療資源的利用率。醫師多點執業可以有效緩解當前醫療資源集中于公立醫院的問題，使醫療資源得到合理的優化配置，同時也可以增進社會公眾對民營醫療機構的認可度，從多個方面促進高端醫療保險的發展。

?方案3：增強信息管理能力

由于高端醫療保險涉及的責任主體比普通醫療保險更多，因此要想杜絕道德風險問題，提升信息管理能力尤為重要。為此，保險公司和第三方管理機構應建立專業信息管理系統，以加快各方信息溝通的能力，并積極做好以下幾點：

第一，提高保險公司的高端客戶服務能力。增強產品開發、承保（建立客戶檔案、醫療計劃、醫療網絡）、客戶服務（呼叫中心）、理賠、數據分析、精算等各方面的能力，將國外成熟模式與中國目前的市場形勢相結合，探索中國高端醫療保險發展的最佳途徑。

第二，建立一支高度專業化團隊，打造自己獨特的專業網絡技術平臺。通過拓展專業人才隊伍，開發創新產品，加強醫療隊伍建設，增強自身吸引力，適應高端醫療保險客戶需求。

第三，加強第三方管理機構與其他主體的信息共享。第三方管理機構作為客戶醫療信息的直接接觸者，應與直付醫療網絡中各醫院、藥房等合作，建立完整的醫療費用資料數據庫，并建立有效的信息共享機制，通過與醫院共建的數據庫，獲取被保險人群體的疾病、醫療費用和就診次數等信息，不斷提升自身服務水平。第三方管理機構還應與保險公司及相關監管機構保持密切聯系，以獲取有關各種疾病的發病率、治療方法和治療渠道的最新信息。

?方案4：提高產品創新能力

現階段，我國高端醫療保險的主動權基本掌握在國外保險公司手中，國內保險公司淪為外資險企的“出單公司”。為了應對這一局面，除了政府與監管部門制定嚴格的規章制度對市場行為進行整治以外，保險公司也應當提高對高端醫療保險市場的重視，加強與第三方管理機構的合作，在建設自身醫療服務網絡方面加大投入，同時提高產品創新能力，使高端醫療保險產品更符合我國消費者的需求。具體來說，可以分為以下兩點：

首先，要提高我國保險公司國際化程度，實現高端醫療保險業務全球化。只有實現全球化發展，才能真正把握高端醫療保險的核心競爭力。中國的保險公司應借鑒國外成熟的私人醫療保險管理經驗，準確定位高端醫療保險客戶群，加強市場拓展，積累足夠的經驗和數據，進而提升對醫療風險的識別、評估能力。

其次，可以向中端客戶進行產品滲透，擴大高端醫療保險的受眾群體。在我國，有著數量龐大的中等收入群體，隨著社會經濟的不斷發展，他們對醫療保障和健康管理的需求日益增長，為滿足這一部分消費群體的需求，高端醫療保險“中端化”也是一個值得嘗試的新路徑。保險公司可以在當前高端醫療保險的保障內容中對一些需求彈性較大的保障進行縮減，以達到降低保費、滿足中端客戶需求，從而進一步擴大高端醫療保險客戶群體的目的。

?方案5：提供后備保險計劃

雖然對于高端醫療保險這種短期消費型醫療保險來說，出于風險防范的考慮，保險公司無法將產品設定為“保證終身續保”，但可以在產品設計時將長期健康保險以附加可選條款的形式添加到高端醫療保險計劃中，一旦高端醫療保險停售或無法續保，則仍按照原約定條件為被保險人提供長期健康保障而無需重新核保。

這種策略在一定意義上可視為“個人定制保險”的范疇，既可以免除被保險人沒有長期保障的后顧之憂，贏得被保險人的信任，同時又可以在一定程度上擴大高端醫療保險的受眾群體，增加保險公司保費收入，促進高端醫療保險市場乃至整個健康險行業的進一步發展。

最后，需要強調的是，保險行業作為現代服務業的一種，高端醫療保險的主要服務對象為高凈值人群，消費者對產品形成一定的依賴度（對保險公司來說，即客戶黏性）極為重要。因此，保險公司要始終秉持一切從消費者角度出發的產品創新理念與服務理念，才能提升消費者對保險公司的信任度和對保險產品的消費熱情，從而促進高端醫療保險的健康可持續發展。