不同劑量舒芬太尼復合丙泊酚全身麻醉在小兒扁桃體手術中的麻醉效果對比

連瑞 魯文靜

小兒扁桃體手術通常為短小手術（時間<1h），刺激較小，術中出血量少[1]。小兒扁桃體手術麻醉需通過藥物誘導保證患兒能夠快速進入無意識狀態，同時還需保證患兒無肢體活動，且要在手術完成時保證患兒及時蘇醒，最大限度減輕麻醉藥物對患兒健康造成的影響[2]。因此，在患兒進行外科手術時應選擇最適宜的麻醉藥物，用來保證患兒術中的生命安全。目前，小兒扁桃體手術通常選用鎮靜復合鎮痛藥麻醉方案，其中舒芬太尼復合丙泊酚是應用較為普遍的小兒手術麻醉方式。舒芬太尼可提供較長時間的鎮痛，減少患兒術后躁動的發生。既往研究已證實，與芬太尼復合丙泊酚麻醉相比，舒芬太尼復合丙泊酚麻醉用于小兒扁桃體手術可表現出更好的有效性及安全性，但舒芬太尼使用劑量不同，獲得的麻醉效果及安全性存在明顯差異[3]。本研究主要對比不同劑量舒芬太尼復合丙泊酚麻醉方案應用于小兒扁桃體手術中的臨床效果，現作如下報道。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年1～6月在本院擇期行扁桃體手術的患兒114 例作為研究對象。按舒芬太尼劑量不同將入選患兒分為三組，每組38 例。舒芬太尼劑量0.1μg/kg 作為S1 組，其中男26 例，女12 例；年齡2～9 歲，平均（6.3±1.2）歲；美國麻醉醫師協會(ASA)[4]分級：Ⅰ級35 例，Ⅱ級3 例；手術時間21～50min，平均（34.6±6.3）min。劑量0.2μg/kg作為S2 組，男24 例，女14 例；年齡2～8 歲，平均（6.6±1.2）歲；ASA 分級：Ⅰ級33 例，Ⅱ級5 例；手術時間22～51min，平均（35.9±6.8）min。劑量0.3μg/kg 作為S3 組，男25 例，女13 例；年齡：2～9歲，平均（6.4±1.8）歲；ASA 分級：Ⅰ級34 例，Ⅱ級4例；手術時間20～52min，平均（36.1±6.4）min。納入患兒的年齡、性別、手術時間等相關基線資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準納入標準：①無麻醉藥物過敏史；②手術體位均采用仰臥位；③患兒父母或監護人知情同意，并簽署相關知情文件。排除標準：①有癲癇、先天性心臟病、哮喘及呼吸系統、心血管系統、內分泌系統、神經系統疾病史者；②存在肝腎功能不全者；③手術時間>1h 者。

1.3 麻醉方法患兒術前均禁水2h、禁配方奶6h，禁其他固體食物6～8h。患兒進入手術室后推注0.1mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字：H10980025）、0.01mg/kg 硫酸阿托品（天方藥業有限公司生產，國藥準字：H41020291）。行常規性生命體征監測，監測指標包括血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及腦電雙頻譜指數（BIS）。將患兒肩部適當墊高，保持頭后仰體位。分別給予S1、S2、S3 組0.1μg/kg、0.2μg/kg、0.3μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字：H20054171），靜脈注射給藥。然后再靜脈注射1.5mg/kg 丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司生產，國藥準字：H20030115）、0.1mg/kg 順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字：H20060869）進行麻醉誘導。行扁桃體插管，再連接呼吸機，采用壓力控制模式進行機械通氣治療。吸氣壓力控制在11cmH2O，吸呼比為1∶2，通氣頻率 為14～25 次/min，PETCO2維持在35～45mmHg，氧流量控制在2L/min。手術操作過程中靜脈泵注0.1μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字：H20143315），同時吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，使BIS 值維持在45～60。麻醉過程中，如患兒出現心動過緩應及時靜脈注射0.01mg/kg 阿托品。手術完成后停止輸注丙泊酚。術后將患兒帶管送至麻醉恢復室，給予吸氧監護、呼吸機支持治療，待患兒恢復自主呼吸，且RR>14次/min 后拔除氣管導管。待患兒清醒后送回病房。

1.4 觀察指標及效果評估①觀察麻醉前（T0）、麻醉誘導后（T1）、插管時（T2）、插管后3min（T3）時患兒BP、SpO2、HR。②觀察并記錄患兒蘇醒時間（手術完成至蘇醒時間）、拔管時間（手術完成至氣管導管拔除時間）、七氟醚總用量（氧流量×七氟醚濃度×時間）；術后蘇醒期（術畢至患兒完全蘇醒時間）選用小兒蘇醒期煩躁量表（PAED）[5]評估患兒蘇醒期躁動程度，分數越高表明躁動程度越嚴重。③觀察患兒術中肢體活動、心動過速、心動過緩等不良事件發生情況。

1.5 統計學方法數據資料錄入計算機后均通過SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料使用±s表示，多組數據比較行方差分析，兩組間比較行t檢驗；計數資料使用%表示，行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生命體征變化情況比較S3 組T1、T2、T3 時收縮壓均顯著低于S1、S2 組（P<0.05），S1、S2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；三組各時間點舒張壓、HR 及SpO2比較差異無統計學意義（P>0.05）；同組間與T0 時比較，T1、T2、T3 時SpO2均顯著增高，HR、舒張壓、收縮壓均顯著降低（P<0.05），見表1。

表1 三組患兒各時間點血壓、HR 及SpO2 比較（±s）

表1 三組患兒各時間點血壓、HR 及SpO2 比較（±s）

注：相同時刻與S3 組比較，▲P<0.05，同組間與T0 比較，*P<0.05

收縮壓(mmHg)SpO2(%)組別 時間 舒張壓(mmHg)HR(次/min)S1 組 T0 58.68±3.73 94.12±2.84 96.48±1.25 124.52±4.85 T1 52.64±4.52* 85.63±4.74▲* 99.36±3.66* 93.67±4.52*T2 53.57±3.84* 87.69±5.38▲* 99.30±3.37* 97.43±3.84*T3 52.47±3.28* 84.64±4.66▲* 99.47±3.62* 93.69±3.64*S2 組 T0 59.49±3.69 94.10±2.79 96.52±1.17 120.28±5.82 T1 52.36±4.24* 84.83±4.49▲* 99.76±3.58* 90.87±4.39*T2 54.28±3.28* 85.85±5.39▲* 99.64±3.30* 93.75±3.61*T3 51.65±3.43* 84.59±4.73▲* 99.59±3.29* 94.77±3.70*S3 組 T0 58.84±3.29 93.74±2.88 96.63±1.12 123.82±4.28 T1 49.58±4.38* 80.63±4.56* 99.46±3.74* 93.63±4.47*T2 52.68±3.32* 80.74±5.25* 99.59±3.47* 93.84±3.55*T3 51.76±3.58* 79.36±4.37* 99.42±3.29* 97.69±3.60*

2.2 手術指標及躁動情況比較S1、S2 組患兒拔管時間、蘇醒時間均顯著短于S3 組（P<0.05），S1、S2組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；S2、S3 組七氟醚用量顯著少于S1 組，且S3 組用量顯著少于S2組（P<0.05）；S2、S3 組躁動發生率和PAED 評分均顯著低于S1 組（P<0.05），S2 和S3 組對比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組相關手術指標及躁動情況比較（±s）

表2 三組相關手術指標及躁動情況比較（±s）

注：與S1 組比較，*P<0.05；與S2 組比較，▲P<0.05；與S3 組比較，△P<0.05

組別 n 拔管時間（min） 蘇醒時間（min） 七氟醚用量（ml） 躁動[n（%）] PAED 評分（分）S1 組 38 8.12±0.35△ 12.63±1.14△ 13.62±2.10 8（21.05） 11.68±1.88 S2 組 38 8.68±0.42△ 14.02±1.10△ 11.07±1.15* 3（7.89）* 9.67±1.52*S3 組 38 10.34±1.37 18.06±2.14 9.65±1.46*▲ 1（2.63）* 9.51±1.36*F 5.978 4.636 5.962 7.264 7.840 P 0.000 0.000 0.000 0.026 0.000

2.3 不良事件發生情況比較S2、S3 組患兒術中肢體活動發生率均顯著低于S1 組（P<0.05），S2 和S3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；S2、S3 組心動過速發生率均顯著低于S1 組（P<0.05），S2 和S3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；S3 組心動過緩發生率顯著高于S1、S2 組（P<0.05）；三組惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 三組患兒不良事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

小兒扁桃體手術操作時間相對較短，刺激小，對肌肉松弛方面要求相對較低，選用氣管插管下麻醉時使用麻醉藥物劑量較大，術后患兒蘇醒時間長，易引發多種不良反應，不利于患兒健康[6]。既往研究顯示，年齡較小的患兒行扁桃體手術時，通過插管下阿片類藥物復合丙泊酚麻醉方式可獲得更理想的鎮痛效果，且安全性更高[7，8]。麻醉鎮靜/催眠藥的使用可使患兒意識消失，阿片類藥物的使用可有效阻斷有害刺激引起的反射，進而獲得良好的鎮靜、鎮痛效果[9]。舒芬太尼復合丙泊酚全麻為目前小兒外科手術中應用較為普遍的麻醉方案，但既往研究顯示，舒芬太尼使用劑量不同，麻醉效果及安全性均存在明顯差異[10，11]。因此，有必要加強研究，進一步明確舒芬太尼的最佳使用劑量，促進麻醉效果及安全性。

丙泊酚是目前臨床上普遍應用的一種短效全麻藥物，臨床起效迅速，藥效作用時間短，連續靜脈輸注藥物能夠使血藥濃度保持穩定，且藥物不易蓄積于體內，恢復快[12]。丙泊酚單獨使用時能夠獲得良好催眠、鎮靜效果，但無法有效抑制手術刺激反應，鎮痛效果欠佳[13]。因此通常需要與鎮痛效果好的藥物同時使用,且與其他藥物復合使用能減少丙泊酚的使用劑量，進一步減少藥物毒副作用。符寶春等[14]指出，丙泊酚可對阿片類鎮痛藥代謝產生有效抑制，使阿片類鎮痛藥物血藥濃度明顯提高，而阿片類鎮痛藥可使丙泊酚分布明顯減少，進而提高其血藥濃度。因此，兩類藥物聯合使用時可有效增強藥效，減少藥物使用劑量，提高藥物使用安全性。舒芬太尼為一種應用廣泛的強效合成阿片類藥物。該藥物應用過程中表現出較高的脂溶性，能夠快速分布于機體各組織中。Samhan 等[15]發現，與芬太尼比較，舒芬太尼起效及降解時間均顯著縮短，且其鎮痛作用是芬太尼的5～10 倍，鎮痛時間是芬太尼的1～10 倍，患兒不易發生呼吸抑制，且血液動力學穩定性良好。本研究中，三組患兒治療期間舒張壓、HR 及SpO2均未發生顯著變化，各時間點對比差異無統計學意義。由此可知，舒芬太尼復合丙泊酚全麻應用于小兒扁桃體手術可使患兒生命體征保持穩定，鎮靜、鎮痛效果均較理想，避免患兒出現應激反應，保證手術順利進行。本研究以相關文獻為參照，同時結合臨床經驗，將舒芬太尼的使用劑量選擇在0.1～0.3μg/kg，同時以該藥物藥代動力學特點為根據，手術時間在藥物1 個分布半衰期內，進而保證藥物使用能夠達到理想鎮痛效果。研究結果顯示，S3 組患兒術后蘇醒及拔管時間相比S1、S2 組均顯著延長，且S3 組七氟醚使用量顯著少于S1、S2 組。該結果表明，增加舒芬太尼使用劑量時，其鎮痛效果或相應增強，維持時間也隨之延長，同時在平衡麻醉中對七氟醚的需求量也會逐漸減少。但是小兒扁桃體手術麻醉須對藥物使用劑量進行嚴格控制，在保證麻醉效果基礎上最大限度降低藥物毒副作用。研究中，S1 組藥物劑量最少為0.1μg/kg，該組七氟醚用量顯著高于其他兩組，躁動發生率、PAED 評分均顯著高于其他兩組。究其原因是舒芬太尼的分布半衰期為35～73min，清除半衰期>12h，其分布半衰期決定了治療水平，因此使用劑量過少時，鎮痛效果會明顯降低，增加不良事件發生風險，須增加七氟醚劑量提高鎮痛效果[16]；增加藥物使用劑量可提高鎮痛效果，但其分布半衰期也隨之延長，進而影響蘇醒質量，導致術后患兒拔罩、蘇醒時間延長[17，18]。本研究中，S3 組舒芬太尼使用劑量最大，為0.3μg/kg，該組患兒術后拔管及蘇醒時間相比其他兩組均顯著延長，同時S3 組心動過緩發生率顯著高于S1、S2。這可能與舒芬太尼使用劑量過大時導致延髓中樞迷走神經核興奮有關[19，20]。該結果表明舒芬太尼使用劑量為0.3μg/kg 可能偏大。與S1 組、S3 組相比，S2 組在鎮痛效果、安全性方面更為理想。這表明選用0.2μg/kg 舒芬太尼時，在麻醉有效性及安全性方面可獲得更好的平衡，建議將該劑量作為小兒扁桃體手術手術麻醉的最佳劑量。

綜上所述，舒芬太尼復合丙泊酚麻醉方案用于小兒扁桃體手術中可獲得良好的麻醉效果，使用0.2μg/kg 舒芬太尼麻醉效果確切，且安全性最高，可作為該麻醉方案的推薦劑量。