腦狀態(tài)指數(shù)與腦癱調(diào)整手術(shù)患兒呼氣末七氟醚濃度的相關(guān)性研究

貢 瞻,陳衛(wèi)東,潘 璠,高新躍,錢忠心,王誼生

(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 麻醉科,上海,200125;2.上海市第六人民醫(yī)院 麻醉科,上海,200233;3.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 神經(jīng)外科,上海,200125)

腦癱(CP)是發(fā)育期大腦的非進行性損傷所導(dǎo)致的一種運動功能障礙[1]。為了改善腦癱患兒運動功能障礙，恢復(fù)自主協(xié)調(diào)運動，其通常需要接受多次下肢肌力肌張力調(diào)整手術(shù)，因而需要反復(fù)接受全身麻醉(簡稱全麻)。七氟醚吸入麻醉有利于改善調(diào)整手術(shù)中的肌張力。有關(guān)腦電麻醉深度監(jiān)測參數(shù)與腦癱患兒吸入麻醉藥的相關(guān)性研究已有報道[2-4],通常采用吸入麻醉藥的呼氣末濃度維持幾個固定值并在固定值穩(wěn)定3～15 min后監(jiān)測腦電參數(shù)，但尚未見實時、連續(xù)、全程監(jiān)測的相關(guān)報道。此外，腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)作為腦電監(jiān)測麻醉深度的技術(shù)之一，逐漸應(yīng)用于臨床。本研究探討腦癱患兒下肢調(diào)整手術(shù)全麻期間呼氣末七氟醚濃度(CETSev)逐步增加(上升期)以及逐步減少(下降期)過程中,CSI 與CETSev的相關(guān)性，同時觀察CSI與七氟醚最低肺泡有效濃度(MAC-Sev)的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2018年1月—2020年1月本院收治的腦癱痙攣型運動障礙擬行下肢調(diào)整手術(shù)患兒80例，性別不限，年齡4～9歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，無癲癇發(fā)作或智力障礙。本研究納入的80例患兒，男53例，女27例;年齡(6.7±2.2)歲，身高(110.6±14.6)cm,體質(zhì)量(20.4±7.3)kg。本研究已獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法

患兒術(shù)前均未用藥，入室后連接監(jiān)護儀(Drager Infinity Delta XL,德國)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),監(jiān)測患兒CSI (NW-9002S,中國)和CETSev和MAC-Sev (Drager Primus,德國)。

麻醉誘導(dǎo)通過靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,根據(jù)患兒體質(zhì)量置入合適的喉罩并行機械通氣，采用容量控制通氣模式，呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量(Vt)6～8 mL/kg[5-6],呼吸頻率(RR)15～25次/min,維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。確定喉罩無漏氣后，開始使用七氟醚(恒瑞醫(yī)藥，凱特力)。將七氟醚揮發(fā)罐調(diào)至8 %,流量為2 L/min。當CETSev達到1.8%,同時靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min),開始手術(shù)[7]。術(shù)中麻醉維持，當CETSev達到2.8%并維持10 min后，調(diào)節(jié)七氟醚揮發(fā)罐輸出濃度以維持CSI 40的麻醉深度，繼續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min),必要時追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。手術(shù)結(jié)束時，關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，停止靜脈泵注瑞芬太尼，追加舒芬太尼0.1 μg/kg。待患兒自主呼吸恢復(fù)良好，出現(xiàn)嗆咳、吞咽反射即在嚴密監(jiān)測下拔除喉罩。

1.3 觀察指標

各項監(jiān)測參數(shù)采集分為2個階段:CETSev的上升期和下降期。上升期的觀察時點為:誘導(dǎo)前(T0)、喉罩置入后(T1)、CETSev 0.8% (T2)、CETSev 1.2% (T3)、CETSev 1.6% (T4)、CETSev 2.0% (T5)、CETSev 2.4% (T6)、CETSev 2.8% (T7)。下降期的觀察時點為:關(guān)閉揮發(fā)罐時(T8)、CETSev 1.4% (T9)、CETSev 1.2% (T10)、CETSev 1.0% (T11)、CETSev 0.8% (T12)、CETSev 0.6% (T13)、CETSev 0.4% (T14)、喉罩拔除前(T15)、喉罩拔除后(T16)。觀察及記錄指標為:CETSev、CSI、MAC-Sev以及HR、SBP、DBP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 CETSev上升期不同時點的監(jiān)測變量

80例患兒手術(shù)時間(45.1±17.3)min,復(fù)蘇時間(22.1±4.8)min。在CETSev上升期，與T0時相比,T2～T7的CSI降低，差異有統(tǒng)計意義(P<0.01),見表1。CSI與CETSev的Pearson相關(guān)系數(shù)r上升期=-0.890(P<0.001),見圖1。CSI與MAC-Sev的Pearson相關(guān)系數(shù)r上升期=-0.889(P<0.001),見圖2。

表1 80例患兒CETSev上升期不同時點的監(jiān)測變量

2.2 CETSev下降期不同時點的監(jiān)測

在CETSev下降期，與T8相比,T9～T16的CSI增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。CSI與CETSev的Pearson相關(guān)系數(shù)r下降期=-0.828(P<0.001),見圖3。CSI與MAC-Sev的Pearson相關(guān)系數(shù)r下降期=-0.805(P<0.001),見圖4。

表2 80例患兒CETSev下降期不同時點的監(jiān)測

2.3 CETSev在0.8%、1.2%和2.0%時各時期CSI值

CETSev在0.8%、1.2%和2.0%時，上升期的CSI值分別為(65.7±6.4)、(58.0±6.7)和(45.7±5.2);而下降期的CSI分別為(52.2±9.0)、(44.5±5.8)和(42.1±2.4)。

3 討 論

CSI是與腦電雙頻指數(shù)(BIS)類似的采用單導(dǎo)聯(lián)腦電圖(EEG)的麻醉深度監(jiān)測指數(shù)。盡管兩者對于原始EEG的處理算法不同，但是2種指數(shù)都以0(等電位EEG)～100(完全清醒)的無量綱數(shù)字表示。全麻期間,BIS和CSI都推薦在40～60之間作為合適的麻醉深度。CSI是將EEG信號通過EEG的時域分析(爆發(fā)抑制比率)和頻域分析(α比率、β比率和α-β比率)而派生出來的4個CETSev:呼氣末七氟醚濃度;CSI:腦狀態(tài)指數(shù);MAC-Sev:七氟醚最低肺泡有效濃度;HR:心率;SBP:收縮壓;DBP:舒張壓。與T8比較,*P<0.05,**P<0.01。

子參數(shù)而獲得[8]。CSI因其與BIS反映麻醉催眠深度的一致性[9],以及反應(yīng)速度較快，能作為單板機使用的便利性[10],已成為常被選用的麻醉深度腦電監(jiān)測指標。本研究在麻醉誘導(dǎo)置入喉罩后才開始吸入七氟醚，并且實時同步監(jiān)測CSI值的變化。由此可以避免麻醉誘導(dǎo)和置入喉罩等操作而影響腦電信號的采集質(zhì)量，也有利于觀察CSI值隨著CETSev和MAC-Sev改變的及時反應(yīng)。

隨著七氟醚濃度的增加或降低，所對應(yīng)的CSI值變化并不一致，本研究將麻醉過程分為CETSev上升期和下降期。本研究顯示，在CETSev上升期,CSI與CETSev的相關(guān)系數(shù)r上升期=-0.890(P<0.001);CETSev下降期CSI與CETSev的相關(guān)系數(shù)為r下降期=-0.828 (P<0.001)。盡管下降期的相關(guān)系數(shù)略低于上升期的相關(guān)系數(shù)，但仍然表現(xiàn)出CSI與CETSev的顯著負相關(guān)性。兩者都能反映出七氟醚的麻醉催眠深度。此外,CSI與MAC-Sev的相關(guān)系數(shù)在七氟醚上升期和下降期分別為:r上升期=-0.889 (P<0.001)和r下降期=-0.805 (P<0.001)。盡管兩者也有顯著相關(guān)性，但由于MAC值的變化觀察范圍比較狹窄，不便于臨床應(yīng)用和記憶。本研究還顯示，在相同的CETSev時，上升期與下降期所對應(yīng)的CSI值是不同的。對于同樣的CETSev,CETSev上升期CSI值較高，在CETSev下降期CSI值較低。在麻醉維持期間，即處于穩(wěn)態(tài)階段的T8時,CSI (42.1±2.4)或CETSev (2.0±0.1)可以作為麻醉維持的目標值，即達到了適宜麻醉深度。在麻醉恢復(fù)至T15時,CSI (87.8±2.6)或CETSev (0.2±0.1)可以作為患兒蘇醒恢復(fù)的目標值，此時即可平穩(wěn)拔出喉罩。

本研究的腦癱患兒均無嚴重的腦意識功能障礙，所以圍術(shù)期并未表現(xiàn)出明顯的吸入麻醉敏感或麻醉恢復(fù)延遲的現(xiàn)象。遺憾的是本研究未能有同類下肢手術(shù)的健康患兒進行比較。相關(guān)研究[11-14]提示，與健康患兒相比，腦癱患兒在同等的吸入麻醉藥濃度時，腦電BIS值較低，由此可能導(dǎo)致麻醉藥使用過多、麻醉過深及麻醉復(fù)蘇延遲的現(xiàn)象。所以通過腦電直接監(jiān)測指導(dǎo)吸入麻醉藥，可以減少或避免此類不良現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，在腦癱患兒手術(shù)吸入全麻過程中可以通過CSI指導(dǎo)七氟醚精準用藥，提高腦癱患兒七氟醚麻醉的可控性和安全性。