急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療的護理管理

王 潔，史冬梅

(江蘇省人民醫院 心血管內科,江蘇 南京,210029)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)具有起病急驟、病死率高、病情嚴重等特點，主要是因冠狀動脈粥樣硬化產生的一系列以心肌缺血為特征的癥候群，為了挽救患者生命安全，需盡早開展治療[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療ACS常用技術，能夠疏通狹窄、閉塞管腔，改善心肌血流灌注[2],配合圍術期護理風險管理能夠保證PCI術順利開展，促使患者保持樂觀、積極心態面對治療。但PCI術沒有消除導致疾病的危險因素，僅機械地改變冠狀動脈管腔的幾何形態，仍有再發不良心血管事件風險，因此早期識別危險因素并加以控制顯得尤為重要[3-4]。本研究分析急性冠狀動脈綜合征護理風險管理優勢以及誘發心臟不良事件的獨立危險因素，通過治療干預，以提高遠期生存質量，降低心臟不良事件發生率，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月—2020年7月152例ACS患者基本資料，男86例，女66例，年齡47～73歲，平均(60.25±8.25)歲;病變血管支數:多支30例，雙支60例，單支62例;心功能分級:Ⅰ級31例,Ⅱ級41例,Ⅲ級52例,Ⅳ級28例。納入標準:① 符合全科醫學分會、中華醫學會雜志社等共同擬定的2019年《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征基層診療指南》[5]中關于ACS臨床診斷標準;② 經血管造影顯示，狹窄直徑<20%,符合PCI適應證;③ 病歷資料完整。排除標準:① 伴有肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、嚴重感染者;② 入院時已發生心源性休克者。

1.2 方法

1.2.1 護理方法:所有患者均在PCI圍術期，加強護理風險管理。⑴ 術前護理:① 術前心理護理。ACS屬于突發性疾病，大部分患者常表現出煩躁、緊張、恐懼等情緒，再加上胸悶、胸痛等癥狀，可加劇內心恐懼，對此護理人員需耐心、細心疏導患者情緒，幫助其盡快適應環境，并在生活中多使用安慰性、鼓勵性言語，注意減少周圍儀器報警的噪聲。在進行心理疏導時，需根據患者性格、受教育程度、工作生活環境、閱歷、年齡，進行合理疏導，比如對于性格細膩、受教育程度較高者，需站在患者角度思考、分析，并介紹PCI治療優勢以及注意事項，多鼓勵家屬陪伴患者，讓其感受到愛與歸屬感，為手術創造良好心理條件。② 術前準備、觀察。術前進行血常規、血生化、尿常規、凝血4項檢測，會陰部、腹股溝備皮。詳細核查有關病史，如外周血管病史、消化道潰瘍史、腫瘤史、腦血管病史等。同時還需配備一系列搶救儀器和物品，如糾正心力衰竭、抗休克、吸氧等。⑵ 術中護理:在患者進入導管室后，需詳細介紹周圍環境，減少患者對周圍環境的陌生感，且注意調節室內溫度，促使其身心放松，創造舒適、安全、良好的治療環境，且術中密切監測患者生命體征，一旦發現異常，立即處理。同時應不定時詢問患者的主觀感受，針對患者不適反應進行講解，安撫情緒，促使手術順利開展。⑶ 術后護理:① 病情監護。術后連接心電監護儀，密切觀察各種生命體征變化，一旦發現咳血、血尿、腹脹、腹痛、心悸、氣短等癥狀，立即通知醫生處理。② 切口皮膚。觀察足背動脈搏動以及皮溫皮色，時刻檢查傷口輔料是否干燥，每隔2 h記錄、觀察1次。常規情況下，術后6 h便可拔除動脈鞘管，但中老年患者可因靜脈回流不佳，導致不良事件發生，對此需加強護理，比如定時按摩、活動下肢，以防血栓形成。③ 用藥護理。部分患者運用抗血小板藥或抗凝藥后，可發生出血，對此需密切觀察患者全身狀況，一旦發現異常，立即停藥、處理，且注意指導患者按時按量用藥，尤其是抗血小板藥物，嚴格遵守醫囑使用。④ 飲食活動護理。術后保持少食多餐制度，以清淡易消化、低脂、低鹽的半流質飲食為主，為了減輕心臟負擔，還需保持大便通暢。⑤ 生活護理:術后早期保持下肢自然外展或伸直，床頭搖高20～30 °,并在病情穩定后，可從被動肢體活動逐漸過渡至主動肢體活動。

1.2.2 研究方法:依據護理專家和臨床專家意見擬定問卷調查表，內容包括性別、年齡、病變血管支數、是否首次行PCI、腦出血病史、吸煙史、高血壓病史、心功能分級、支架植入個數、體質量指數(BMI)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白細胞計數。判定標準:白細胞計數以正常值10×109/L作為臨界值;LDL-C以≤2.6 mmol/L作為臨界值;HDL-C以>0.9～<1.8 mmol/L作為臨界值;BMI以<24 kg/m2作為臨界值。

1.3 觀察指標

① 分析患者經護理后出現的不良心血管事件，包括心絞痛復發、非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、再次血運重建、心源性死亡等;② 經單因素分析2組基本資料后，再運用二元Logistic回歸分析影響患者出現不良心血管事件的獨立因素;③ 用受試者工作特征(ROC)曲線分析HDL-C、LDL-C、BMI、白細胞計數、吸煙史、高血壓病史預測價值性。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理，導致患者出現心臟不良事件的因素采用二元Logistic回歸分析;一般資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗;預測價值評估采用ROC曲線分析;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 護理效果分析

152例接受風險管理后,38例(25.00%)出現不良心血管事件，包括1例(0.66%)心源性死亡,6例(3.95%)再次血運重建,13例(8.55%)嚴重心律失常,7例(4.60%)充血性心力衰竭,5例(3.29%)非致命性心肌梗死,6例(3.95%)心絞痛復發。根據是否發生不良心血管事件分為2組，即發生組38例和未發生組114例。

2.2 一般資料比較

2組性別、病變血管支數、是否首次行PCI、心功能分級、腦出血病史、支架植入個數差異均無統計學意義(P>0.05),而吸煙史、高血壓病史、HDL-C、LDL-C、BMI、白細胞計數差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較[n(%)]

2.3 二元Logistic回歸分析

以“是否出現心臟不良事件”為因變量(賦值:0=未出現心臟不良事件,1=出現心臟不良事件)，以“吸煙史(0=否;1=是)、高血壓病史(0=否;1=是)、HDL-C(0=>0.9 mmol/L;1=≤0.9 mmol/L)、LDL-C(0=≤2.6 mmol/L;1=>2.6 mmol/L)、BMI(0=<24 kg/m2;1=≥24 kg/m2)、白細胞計數(0=<10×109/L;1=≥10×109/L)”為自變量，納入二元Logistic回歸分析，結果顯示，存在吸煙史、存在高血壓病史、HDL-C≤0.9 mmol/L、LDL-C>2.6 mmol/L、BMI≥24 kg/m2、白細胞計數≥10×109/L是導致患者出現心臟不良事件的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 分析導致患者出現心臟不良事件的因素

2.4 預測價值

ROC曲線分析顯示,HDL-C、LDL-C、BMI、白細胞計數、吸煙史、高血壓病史早期預測患者出現心臟不良事件的AUC分別為0.724、0.754、0.706、0.702、0.732、0.667。見表3。ROC曲線見圖1、2。

表3 各項指標預測價值分析

3 討 論

ACS是因冠狀動脈斑塊破裂引發閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征，屬于臨床常見的心血管疾病[6],目前主要通過PCI治療挽救患者生命安全，具有恢復快、損傷小、療效顯著等優勢。但由于部分患者對PCI術相關知識不了解，容易產生抵觸、不安等情緒，對此需注重圍術期護理指導[7]。通過術前準備、心理疏導，能夠減少患者心理刺激，給予安慰、支持、幫助，利于患者保持最佳精神狀態接受治療，促使介入工作順利開展;通過術后病情觀察、飲食指導、用藥護理、生活護理，能夠提高生活質量，改善預后[8]。但由于ACS多為老年人群，本身便存在多器官功能減退和慢性疾病，極易發生心血管事件。通過本次研究，可發現即便患者加強圍術期護理指導，仍可出現心臟不良事件，為了減少并發癥，本次采用二元Logistic回歸分析影響患者出現心臟不良事件獨立因素。

經二元Logistic回歸分析，存在高血壓病史、存在吸煙史、LDL-C>2.6 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L、BMI≥24 kg/m2、白細胞計數≥10×109/L是導致患者出現心臟不良事件的獨立因素。分析主要作用如下。⑴ 吸煙史:香煙中含有大量尼古丁成分，不僅可加速動脈硬化、血栓、斑塊形成，還可導致血管內皮受損和血脂紊亂[9],本次單因素分析中，發生心臟不良事件的人群存在吸煙史更多，可見告知患者吸煙危害的重要性，鼓勵患者徹底戒煙，降低心臟不良事件發生[10-11]。⑵ 血脂、BMI:單因素分析顯示，發生組BMI≥24 kg/m2、LDL-C>2.6 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L發生率高于未發生組，由此可見血脂異常、肥胖者更易發生心臟不良事件。主要是因血脂含量異常，可導致動脈內脂質含量增加，內膜損傷，從而發生血管生理性改變，形成斑塊，再加上肥胖，可加重心臟負荷，從而誘發心臟不良事件[12],對此還需為患者制定出院后護理計劃，包括飲食調整、用藥方案、心臟康復運動，促使患者血脂、體質量控制在正常范圍[13]。同時在隨訪期間，關注患者血脂、體質量變化，改變不良生活方式，降低心臟不良事件[14]。⑶ 白細胞計數:白細胞作為炎癥反應表達標志物，可參與組織損傷、改變毛細血管血流、誘導高凝狀態等一系列活動，一旦含量持續上升，意味著機體存在微血管損傷，可誘導斑塊形成和多種心臟不良事件發生[15]。本研究結果顯示，白細胞計數升高是預測患者出現心臟不良事件的獨立預測因素，對此需注重術后白細胞計數檢測，以便了解預后情況，減少心臟不良事件[16]。⑷ 高血壓史:本研究單因素結果中，發生組存在高血壓病史率高于未發生組，主要是因高血壓患者動脈壁受到持續高壓沖擊后，可促使斑塊破裂，損傷血管內皮，再加上血壓控制不佳，還可升高冠狀動脈再狹窄率，對此需注重PCI術后患者血壓控制，降低對靶器官損害，提高術后生存質量[17]。此外，經ROC曲線分析顯示,HDL-C、LDL-C、BMI、白細胞計數、吸煙史、高血壓病史預測患者早期出現心臟不良事件的AUC分別為0.724、0.754、0.706、0.702、0.732、0.667,提示血脂、血壓、體質量、白細胞計數、吸煙史有著較好的預測效能。但本次研究局限在于樣本量小，更準確的預測效果需通過后期擴大樣本實踐得出。

綜上所述,ACS患者接受PCI圍術期護理風險管理能夠達到一定的效果，但受到疾病本身因素影響，例如吸煙史、高血壓病史、血脂異常等，可誘發心臟不良事件，對此需盡早發現、識別、控制，從而降低不良事件，提高遠期生存質量。