陳舊性心肌梗死患者心肺運動試驗相關指標特征及其對預后預測價值

韓 冰, 李宇珊, 任 強, 韓 帆, 王圣熠, 張 伊, 王艷霞, 張 劍, 梁延春, 張權宇

北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽 110016

心血管疾病在我國的病死率仍居首位[1-2]。近年來,經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)在臨床中廣泛應用,多數患者的病情得以有效控制。心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)在疾病的鑒別診斷、預后評估、醫療干預等方面具有重要臨床價值[3-4]。有研究報道,不同冠心病患者的CPET指標存在差異,且對預后具有一定預測價值[5-9]。本研究旨在探討陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction,OMI)患者CPET相關指標特征及其對預后的預測價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院心血管內科自2015年11月至2021年9月收治的3 800例出院前完成CPET的冠心病患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;出院前完成CPET。排除標準:不愿意配合隨訪或信息采集不完整。根據是否存在OMI將患者分為A組(不存在OMI,n=3 119)與B組(存在OMI,n=681)。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用瑞士自行車功率計進行動態肺功能檢測[10]。根據CPET標準化操作流程進行環境測試及氣體定標[11-12]。靜息期(3 min):獲得靜息心率、血壓、心電圖、靜態氣體代謝等。無負荷熱身運動期(3 min):踏車速度維持55～65 r/min,并記錄心率、血壓、心電圖等。功率負荷期(6～10 min):踏車速度維持55～65 r/min,觀察受試者癥狀、心率、血壓、氣體代謝指標及心電圖改變。恢復期(6～8 min):無負荷緩慢踏車2～3 min,速度維持30～40 r/min,觀察受試者的心率、血壓、心電圖等。康復醫師根據美國心臟協會發布的運動標準聲明解讀報告[13],通過思創貫宇病例采集系統提取患者的人口學信息、既往病史、實驗室指標等。通過心臟衛士系統提取患者的CPET相關指標。

1.3 研究終點 本研究的研究終點為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括全因死亡、心肌梗死、再次血運重建、卒中。次要終點為主要終點的各組成部分以及再住院和出血。分別于出院后6個月、1年、3年和5年,對所有患者進行隨訪。

2 結果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較 匹配前,B組患者體質量指數,以及男性、飲酒史、糖尿病史、既往PCI比例均高于A組,年齡、收縮壓、舒張壓、射血分數、高血壓1級比例均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。匹配后,B組患者飲酒史、既往PCI比例均高于A組,收縮壓、舒張壓、射血分數、高血壓2級比例均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者匹配前后基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者匹配前后住院資料比較 匹配前,B組患者低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇,以及使用氯吡格雷、鈣通道阻滯劑比例均低于A組, N端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)、接受PCI、使用替格瑞洛、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑比例均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。匹配后,B組患者低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇,以及使用氯吡格雷、鈣通道阻滯劑比例均低于A組,NT-ProBNP、使用替格瑞洛、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑比例均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者匹配前后CPET結果比較 匹配前,B組患者峰值氧脈搏、氧通氣當量(ventilatory equivalent for O2,VE/VO2)、二氧化碳通氣當量(ventilatory equivalent for CO2,VE/VCO2)、心率儲備高于A組,運動中峰值收縮壓低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。匹配后,B組患者峰值代謝當量、無氧閾代謝當量、峰值公斤攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值氧脈搏、運動中峰值收縮壓均低于A組,VE/VO2、VE/VCO2、VE/VCO2斜率均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者匹配前后CPET結果比較

2.4 多因素COX回歸分析 在總體人群中,OMI、高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、肌酸激酶同工酶、峰值攝氧量、VE/VO2均與預后相關(P<0.05)。在存在OMI的患者中,性別、高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、峰值攝氧量、VE/VCO2、Borg評分均與預后相關(P<0.05)。在不存在OMI的患者中,高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、肌酸激酶同工酶、VE/VO2均與預后相關(P<0.05)。見表4～6。

表4 總體人群多因素COX分析

表5 存在OMI患者多因素COX分析

表6 不存在OMI患者多因素COX分析

2.5 兩組患者匹配前后臨床結局事件發生率比較 匹配前,B組患者MACE、再次血運重建比例均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。匹配后,兩組臨床結局事件發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者匹配前后臨床結局事件發生率比較/例(百分率/% )

3 討論

CPET提供了一種非侵入性的方法來評估心血管系統、呼吸和骨骼肌的綜合能力,對心力衰竭、肺動脈高壓、擴張型心肌病和先天性心臟病等疾病的評估具有臨床價值[14-18]。有研究報道,存在心力衰竭的2型糖尿病患者伴有較差的心肺功能,這可能與心肌受損、心臟功能不足而導致的肌肉灌注減少有關。了解2型糖尿病患者心肺反應的早期特異性改變,有助于早期識別心力衰竭的高風險人群[19]。在CPET過程中,Borg量表通常被用作評估運動強度水平和指導運動訓練的實用工具。有研究報道,峰值攝氧量、VE/VCO2和Borg評分等指標對晚期心力衰竭的患者1年臨床不良事件預后具有重要預測價值[20]。

本研究結果顯示,匹配后,B組患者飲酒史、既往PCI比例均高于A組,收縮壓、舒張壓、射血分數、高血壓2級比例均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,存在OMI的患者病情較重且情況復雜。本研究結果顯示,匹配后,B組患者峰值代謝當量、無氧閾代謝當量、峰值公斤攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值氧脈搏、運動中峰值收縮壓均低于A組,VE/VO2、VE/VCO2、VE/VCO2斜率均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,存在OMI的患者患者心肺功能較差。本研究結果顯示,在存在OMI的患者中,性別、高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、峰值攝氧量、VE/VCO2、Borg評分均與預后相關(P<0.05)。這提示,存在OMI的患者在CPET過程中峰值攝氧量、VE/VCO2和Borg評分的變化可提示患者心肺功能減弱,應及時給予個體化心臟康復治療。

綜上所述,峰值攝氧量、VE/VCO2與Borg評分均可評估OMI冠心病患者的預后情況。