對1 例苯二氮類依賴的老年抑郁癥的藥學監護

王 娟，徐汝靜，荊 綺

江蘇省鎮江市精神衛生中心 藥劑科臨床藥學室,鎮江212021

1 病例資料

1.1 基本信息

患者，男性，73 歲，身高167 cm，體重51 kg。因“情緒低落、悲觀消極三年余”，診斷為“抑郁癥”入院?；颊咦匀昵笆状伟l病入住本院，予氟西汀、阿普唑侖等藥物治療后出院，其間多次復發?；颊咭蚓貌±_，將阿普唑侖自行加量，高達1.4 mg·d-1。既往有高血壓，平日控制尚可。

查體：T36.5 ℃，P78 次/min，R16 次/min，BP103/70 mmHg，精神檢查癥狀評分見表1。

表1 精神科相關量表評分

入院診斷：抑郁癥；高血壓病。

1.2 治療經過

患者入院前服用抗抑郁藥、降壓藥物等（見表2）。入院次日查房，患者訴“很乏力，沒有力氣，每天早上都要睡覺”。經會診考慮為阿普唑侖副作用，擬逐步減量。d43 阿普唑侖片減量至0.4 mg，患者入睡困難、渴望加藥，d47 癥狀仍明顯，遂加量至0.6 mg，耐受未求加藥。

表2 入院前用藥清單

d23 調整曲唑酮以輔助阿普唑侖減量，d37 曲唑酮減至50 mg/晚。d50 給予維生素B6片，10 mg qn，行暗示治療。d58 患者癥狀好轉，當日帶藥出院（見表3）。住院藥物減量散點圖見圖1。

圖1 住院期間阿普唑侖、曲唑酮劑量調整散點圖

表3 出院帶藥

2 討論

2.1 BZD 依賴綜合征鑒別

患者近3 年一直服用苯二氮艸卓類（benzodiazepines，BZD）抗焦慮及鎮靜助眠，入院時BZD劑量為：氯硝西泮1mg·d-1，阿普唑侖1.4 mg·d-1。患者白天出現頭暈、困倦、疲乏等癥狀，考慮可能是阿普唑侖依賴綜合征。

BZD 不規范地連續使用易產生依賴、成癮性。藥物依賴診斷標準分為9 個方面[1]：①停藥后出現戒斷反應；②身體產生耐藥性；③強烈渴望藥物；④無法控制自身的服藥行為；⑤強迫性服用藥物；⑥對藥物副作用了解、但仍渴望服藥；⑦對外界事物缺乏興趣；⑧記憶力減退；⑨意識渙散，無法集中注意力。根據藥物依賴癥狀等級劃分為輕度（2～3 個以上癥狀）和重度（≥6 個以上癥狀）。

考慮患者為中重度阿普唑侖依賴綜合征，診斷依據：患者自訴停藥出現心慌、氣虛，流大汗；本品常規劑量0.4～0.8 mg，患者達1.2 mg qn，仍訴夜眠差；入院期間，患者表現對加藥強烈渴望，多次訴求加藥被拒，在明確告知本品特殊性時仍擅自加量；患者白天出現頭暈、困倦、疲乏等顯著藥物后遺效應；患者對外界事物缺乏興趣。該疾病因素不能排除。患者滿足上述診斷標準中①②③⑥⑦項，故診斷之。

2.2 藥物調整及藥學監護

2.2.1 BZD 調整及監護監護：①保留氯硝西泮抗焦慮，停用上午阿普唑侖；②緩慢減量睡前阿普唑侖，直至最佳劑量；③密切關注，隨時關懷。

調整依據：①BZD 臨床療效不同：阿普唑侖主要鎮靜催眠，氯硝西泮為抗焦慮類。②阿普唑侖代謝產物ɑ-羥基阿普唑侖有活性，后遺效應較其他BZD強。③短效BZD 較長效的更易增加藥物依賴風險[2]，如高劑量阿普唑侖短時間（≤2 個月）可成癮，且有更高脫落率，推薦單一使用BZD。

2.2.2 抗抑郁藥調整及監護專家共識[3]推薦單一使用抗抑郁藥，若單藥效果欠佳可考慮聯合用藥，并關注不良反應。該患者病程遷延，且多種抗抑郁藥單用效果均不佳，屬難治性抑郁癥，宜聯合用藥。

患者焦慮癥狀明顯，選擇有抗焦慮度洛西汀80 mg·d-1（一級證據/一線推薦）合理[3]?；颊咚哒系K顯著，推薦曲唑酮等（一級證據/一線推薦）[3]。患者使用曲唑酮改善睡眠并治療BZD 依賴綜合征[4]，可作BZD 替代藥品。難治性抑郁和單純抗抑郁藥療效不佳者，可考慮非抗抑郁藥的增效治療，如第2 代抗精神病藥喹硫平（一級證據/一線推薦）[3]?；颊吣壳爸委煼桨付嚷逦魍÷摵锨蛲⒁脏蚱皆鲂ВㄗC據、等級）合理；但藥師認為曲唑酮劑量需要調整。

有研究表明[5]，度洛西汀聯用曲唑酮抗抑郁，曲唑酮推薦用量為50～100 mg·d-1。而患者用量150 mg·d-1，偏高。該藥說明書指出，曲唑酮會引起低血壓，該患者高血壓多年，平日服硝苯地平降壓，兩藥聯用低血壓風險增加。藥師建議：①根據睡眠及血壓調整曲唑酮至最小有效量。②曲唑酮與阿普唑侖調整至少間隔5 天。③動態監測血壓。

2.2.3 BZD 戒斷反應的干預長期服用BZD 突然停藥易出現戒斷反應，主要表現為大腦的過度興奮。部分老年人依從性差，戒斷治療期可進行非藥物干預及加用非BZD 藥物輔助治療，循序漸進[1]。藥師考慮患者發生藥物戒斷反應，對患者用藥宣教，解釋其焦慮難耐是藥物減量所致，并指導患者轉移注意力。患者減量阿普唑侖失敗，遂調至0.6 mg，并加維生素B6保護腦部神經,暗示治療[6]，患者療效良好。

2.3 患者用藥依從性干預

抑郁癥患者需要接受長時間治療,用藥依從性對療效及后期復發情況影響較大。該患者既往用藥史顯示其依從性較差。藥師為患者制定出院配帶藥單，詳盡告知注意事項，并囑其每日微信平臺上告知出院帶藥結存明細，藥師及時查閱核對。出院后2周視頻電話隨訪，患者癥狀穩定，睡眠情況良好。