輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術后患者并發尿膿毒血癥的影響因素分析

史新莉　沈俊文

[關鍵詞] 輸尿管結石;輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術;尿膿毒血癥;影響因素

[中圖分類號] R781.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0052-04

Analysis of the influencing factors of urinary sepsis in patients undergoing retrograde intrarenal surgery under flexible ureteroscope

SHI Xinli? ?SHEN Junwen

Department of Urology，the First People′s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of urinary sepsis after retrograde intrarenal surgery （RIRS） under flexible ureteroscope. Methods The clinical data of 316 cases of ureteral calculi treated by RIRS in our hospital from December 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. Patients with postoperative urinary sepsis were included in the occurrence group， and those without concurrent urinary sepsis were included in the non-occurrence group. The general data of the two groups were compared. The possible influencing factors of postoperative urinary sepsis were included in the independent variables and assigned a value to them. The influencing factors of postoperative urinary sepsis after RIRS were found out by multiple Logistic regression analysis. Results There were 18 cases of postoperative urinary sepsis in 316 patients treated by RIRS， with an incidence of 5.70%（18/316）.Univariate analysis showed that age，sex，calculi diameter ≥20 mm， multiple calculi，operation time >70 min，renal insufficiency， abnormal C-reactive protein （CRP）， and abnormal PCT were all possible influencing factors for urinary sepsis after RIRS（P<0.05）.According to the non-conditional Logistic regression analysis， calculi diameter≥20 mm， multiple calculi， renal insufficiency （Scr， SUN）， abnormal CRP， and abnormal PCT were all risk factors affecting urinary sepsis after RIRS （OR>1， P<0.05）. Conclusion It is suggested that the risk factors for urinary sepsis should be evaluated before the implementation of RIRS， and active intervention should be taken for those at risk， which may be of positive significance for reducing the occurrence of postoperative urinary sepsis.

[Key words] Ureteral calculi; Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope; Urinary sepsis; Influencing factor

尿膿毒血癥是指微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道后因病原體感染導致的膿毒血癥，可致全身器官功能障礙，病情危重、病死率極高，多發于泌尿外科尿路梗阻患者[1-2]。隨著近幾年抗感染或器官支持等治療技術取得重大突破性進展，尿膿毒血癥的發病率及病死率均有一定降低，但病死率仍高達30%～70%[3]。據流行病學調查發現，尿膿毒血癥病死率遠遠高于心肌梗死，是ICU中非心臟疾病死亡的主要原因[4]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術（Retrograde intra-renal surgery，RIRS）是治療輸尿管結石的主要手段之一，隨著RIRS技術在輸尿管結石的廣泛應用，其帶來的治療獲益備受認可，但同時治療局限也日益彰顯，如術后輸尿管梗阻，因輸尿管梗阻是導致尿膿毒血癥的主要因素，故RIRS術后存在尿膿毒血癥風險[5]。因尿膿毒血癥有較高的病死率，故早期風險預測及預防干預尤為關鍵，但目前與之相關的研究較少。本研究旨在分析RIRS術后患者并發尿膿毒血癥的影響因素，旨在指導未來對該并發癥的早期風險評估與預防干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2019年12月期間本院完成RIRS治療的316例輸尿管結石患者的臨床資料。316例患者中，男198例，女118例;年齡48～78歲，平均（63.84±6.06）歲;體重指數18～27 kg/m2，平均（23.51±2.96）kg/m2;結石直徑6.4～28.1 mm，平均（17.25±2.15）mm;單發結石202例，多發結石114例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①輸尿管結石符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中診斷標準，并經影像學檢查確診;②尿膿毒血癥符合《2001年國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的新標準》[7]中診斷標準。排除標準[8]：①存在既往輸尿管結石手術史者;②凝血功能障礙者;③輸尿管畸形者;④術前已確診尿膿毒血癥者;⑤術后除尿膿毒血癥還合并其他并發癥者;⑥存在除尿膿毒血癥以外免疫系統疾病者;⑦有器官移植史者;⑧合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

所有患者均行RIRS手術治療：取截石位，給予氣管插管全麻，經尿道置入輸尿管鏡（德國Wolf 9.5F），進入膀胱后，將斑馬導絲置入患側輸尿管內，輸尿管鏡接近輸尿管開口處旋轉180°，將輸尿管鏡導管插入輸尿管，調整導管旋轉方向保持術野清晰，將管鏡推至病變部位并取出。于通道內插入鈥激光機（美國Coverget 30 W），調整激光功率，經結石邊緣實施碎石，待結石碎屑為<2 mm的粉末狀完成碎石，后檢查是否有其他結石殘留，放置雙J管，導尿管留置。

1.4 觀察指標

根據患者RIRS術后是否并發尿膿毒血癥分組，自制一般資料調查問卷，包括性別、年齡、BMI、高血壓[參考《中國血壓測量指南》[9]]、血脂[空腹高密度脂蛋白膽固醇（High density liptein cholesterol，HDL-C）女<1.0 mmol/L，男<0.9 mmol/L，甘油三酯（Triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L為高血脂]、血糖[參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[10]]、結石數量、結石直徑、手術時間、術中灌注壓力、腎功能[參照慢性移植腎功能不全診療技術規范（2019版）[11]]，取外周靜脈血，以肌氨酸氧化酶法檢測患者血肌酐（Serum creatinine，Scr）水平，借助上海賽默生物科技發展有限公司的邁瑞半自動生化分析儀（BA-90）檢測尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平]、并借助沈陽萬泰醫療設備有限責任公司提供的OTA-400全自動生化分析儀，行免疫散射比濁法測定檢測C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，正常值：<5 mg/L;借助法國生物梅里埃公司提供的全自動化熒光酶標系統行雙抗夾心免疫熒光發光法測定降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平，正常值：<0.3 ng/L。

1.5 統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多因素采用多項Logistic回歸分析檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿膿毒血癥發生情況

316例RIRS患者術后并發尿膿毒血癥18例，發生率為5.70%（18/316），將其納入發生組，其余298例患者為術后正常恢復群體，將其納入未發生組。

2.2 單因素分析

經χ2檢驗初步單因素分析結果顯示，年齡、性別、結石直徑≥20 mm、多發結石、手術時間>70 min、腎功能不全、CRP異常、PCT異常均可能是RIRS術后并發尿膿毒血癥的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

將表1中比較結果顯示差異有統計學意義的因素納入自變量并為其賦值（表2），將RIRS術后是否并發尿膿毒血癥作為因變量（1=發生，0=未發生），經非條件Logistic回歸分析結果得出，結石直徑≥20 mm、多發結石、腎功能不全（Scr、SUN異常）、CRP異常、PCT異常均是影響RIRS術后并發尿膿毒血癥的危險因素（OR>1，P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒血癥是一種因感染所致的全身器官功能障礙全身炎癥反應綜合征，目前，膿毒血癥發病機制尚未明確，可由任何部位感染引起，其中尿膿毒血癥多由尿路感染所致[12-13]。嚴重者可能會導致器官及循環功能障礙因而造成病死，因此對該病的早期風險評估，及時進行對癥治療十分關鍵。

一般認為，膿毒血癥的病情與炎癥反應呈正相關，在膿毒血癥發病后，受各種感染因素影響，會激活炎癥反應細胞與單核巨噬細胞系統，釋放出大量炎性介質，從而導致CRP等炎癥因子水平顯著上升[14-15]。因此當CRP出現異常升高，可能預示機體正遭受感染侵襲，如不及時抗炎很可能加重病情發展。除CRP外，PCT也是重要的炎癥性指標，可反映全身炎癥反應活躍度，當局部發生有限的輕度感染或細菌感染時PCT水平并不會升高，但若機體存在嚴重的病菌感染、多臟器衰竭時，大量的PCT會釋放到血液中，使血清內PCT水平迅速上升[16-17]。可見PCT也可能介導或預示各嚴重炎癥性、感染性疾病的發生與發展。本研究結果顯示，CRP、PCT異常均可能是RIRS術后并發尿膿毒血癥的影響因素，與上述CRP、PCT的機制不謀而合，對此推薦臨床上，RIRS術前應檢測患者CRP、PCT等炎癥性指標，針對存在術前CRP、PCT嚴重異常變化的患者，應積極給予預防性干預，以減少術后尿膿毒血癥的發生。

有研究認為，RIRS術后尿膿毒血癥風險可能與感染性結石攜帶的病原體入侵淋巴、尿路黏膜有關，手術又屬創傷性行為，會導致患者免疫系統功能減弱，增加病原菌入侵繁殖的風險，從而并發尿膿毒血癥[18]。再者，術后排出結石碎片過程中還容易刺激輸尿管平滑肌，引起平滑肌痙攣或黏膜水腫等，使輸尿管梗阻，從而并發尿膿毒血癥。本研究結果顯示，結石直徑≥20 mm、多發結石、腎功能不全也可能是RIRS術后并發尿膿毒血癥的影響因素。分析原因在于結石直徑過長、結石數量過多，會增加碎石難度，且產生的微小碎石多，這會增加碎石殘留率，殘留的碎石片會助長細菌的滋生，從而增加感染風險會加重感染程度，使感染無法控制，術后排石過程中會進一步損傷尿路黏膜，引發梗阻，繼而增加RIRS術后并發尿膿毒血癥風險[19]。腎功能不全患者不僅有原發疾病癥狀，還可累及機體各個器官組織，如胃腸道不適、神經及精神系統障礙等全身系統功能紊亂，使尿路黏膜防御機制下降，增加細菌與內毒素進入血流的可能，繼而導致尿路感染發生[20-21]。而尿路感染又是引起尿膿毒血癥的最終因素，所以預防因腎功能不全導致的尿路感染也是降低RIRS術后并發尿膿毒血癥的關鍵所在[22-25]。本研究認為對多發性結石、結石直徑較大患者應做好術前準備工作，確定該類型結石是否具備該術式適應證，對腎功能不全患者更應做好治療前的防治干預，盡可能選擇資齡高的手術操作師，并在術中做好血清水平、血流動力學監測。

綜上所述，結石直徑≥20 mm、多發結石、腎功能不全、CRP異常、PCT異常均可能會增加RIRS術后并發尿膿毒血癥風險，建議臨床在實施RIRS術前，應評估患者是否伴尿膿毒血癥風險因素，針對存在風險者，應積極采取干預，可能對減少術后尿膿毒血癥發生有積極意義。

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（收稿日期：2020-11-06）