醒腦開竅針法結(jié)合項八針對腦卒中后睡眠倒錯患者夜間睡眠的影響

潘丹　金城鐘　徐文斌　郎伯旭

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;睡眠倒錯;針刺;夜間睡眠

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0120-04

Effect of Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture on nocturnal sleep in patients with perversion of sleep after cerebral apoplexy

PAN Dan? ?JIN Chengzhong? ?XU Wenbin? ?LANG Boxu

Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? 318000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture on nocturnal sleep in patients with perversion of sleep after cerebral apoplexy， so as to evaluate its clinical efficacy. Methods A total of 120 outpatients and inpatients with perversion of sleep after the cerebral apoplexy from September 2017 to December 2019 were selected as research objects. The patients were randomly divided into the treatment group（n=60）and the control group（n=60）. The treatment group was treated with Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture， while the control group was administrated orally with estazolam tablets. Both groups were evaluated by Pittsburgh sleep quality index（PSQI） before and after treatment. Polysomnography（PSG）was performed to evaluate the sleep structure and sleep process before and after treatment. Results 1.After treatment，PSQI scores of the two groups were lower than before treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， PSQI score of the treatment group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. 2.After treatment，S1% was lower than before treatment， S3%+S4% and REM% were higher than before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）， S3%+S4% and REM% after treatment were lower than control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. 3.Compared with before treatment， the two intervention methods could significantly increase the total sleep time， shorten the sleep latency， reduce the number of awakening and improve the sleep efficiency，the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， there was no significant difference of above indexes between the two groups（P>0.05）. Conclusion Xingnaokaiqiao acupuncture combined with nape eight-needle acupuncture in the treatment of perversion of sleep after cerebral apoplexy is superior to oral administration of estazolam in improving the nocturnal sleep status of patients， which can improve the overall sleep quality of patients by reducing the light sleep ratio and improving the deep sleep ratio.

[Key words] Stroke; Sleep perversion; Acupuncture; Nocturnal sleep

腦卒中是目前我國最常見死因之一，嚴重威脅著我國中老年人的健康。睡眠-覺醒障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，臨床上至少有20%～40%的卒中患者伴發(fā)睡眠-覺醒障礙[1]，睡眠倒錯是其常見的類型之一。睡眠倒錯是指腦卒中后患者出現(xiàn)睡眠覺醒節(jié)律紊亂，以致白天睡覺，夜間清醒難以入睡，嚴重影響休息、進食及康復(fù)訓(xùn)練，并易導(dǎo)致神經(jīng)功能修復(fù)受阻[2-3]，甚至?xí)黾幼渲械膹?fù)發(fā)和病死率[4-5]。此病是一種常見但較少引起重視的卒中后并發(fā)癥，西醫(yī)治療以常規(guī)口服西藥對癥處理為主，但效果不佳且副作用大[6]。本研究考慮從改善患者夜間睡眠入手，進而達到調(diào)整患者睡眠節(jié)律的目的，經(jīng)過120例觀察達到理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月至2019年12月在臺州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、針灸推拿康復(fù)科門診或病房收治的并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卒中后睡眠倒錯患者120例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組各60例。兩組患者平均年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照吳江[7]主編的《神經(jīng)病學(xué)》和Meir H.Kryger等[8]主編的《睡眠醫(yī)學(xué)——理論與實踐》中“睡眠與卒中”篇：①腦梗死或腦出血的診斷符合上述標(biāo)準(zhǔn);②患者除有卒中相關(guān)癥狀表現(xiàn)外還存在晝夜睡眠顛倒?fàn)顟B(tài)，以失眠或嗜睡為主訴，在24 h期間不規(guī)則的睡眠≥2次;晝間睡眠>4 h;夜間睡眠<4 h。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①全部病例均經(jīng)頭部CT或 MRI證實為腦梗死或腦出血;②符合前述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡在40～80歲（含），性別、職業(yè)、民族不限;④病程在1～6個月;⑤意識清楚，無明顯智力、言語理解和表達方面障礙，能基本完成各種量表的測評;⑥1周內(nèi)未使用相關(guān)精神類藥物;⑦簽署臨床試驗知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡在40歲以下，80歲以上者;②既往有或同時合并有影響睡眠的其他疾病，如抑郁、焦慮等精神疾病者;③合并耳聾、失語、嚴重認知功能障礙、智力低下，有精神癥狀不能配合治療者;④合并嚴重的心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;⑤近1周內(nèi)有使用相關(guān)精神類藥物者;⑥有嚴重皮膚感染者;⑦不愿繼續(xù)本試驗，不能按照醫(yī)生的要求治療或資料不全者;⑧在試驗過程中，病情加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者及其他未能完成本試驗者。凡符合上述任何1條者，均予以排除。

1.2 方法

兩組患者均在常規(guī)西醫(yī)治療（包括改善腦血循環(huán)、改善腦細胞代謝、控制血壓、腦保護等內(nèi)科常規(guī)治療）和西醫(yī)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)上進行。

1.2.1治療組? 采用單純醒腦開竅針法結(jié)合項八針治療。醒腦開竅針法取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、百會、三陰交。操作方法：患者取仰臥位，針刺穴位常規(guī)消毒后，取0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm不銹鋼毫針，先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺1.0～1.5寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，施術(shù)1～3 min，繼刺人中穴，用雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤為度;百會穴往后頂穴方向透刺以患者頭皮發(fā)脹或發(fā)麻為度;再針刺三陰交穴沿脛骨后緣進針，針尖向后斜刺與皮膚呈45°進針1.0～1.5寸，采用提插補法，至患側(cè)下肢抽動3次為度。“項八針”針法取穴：風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、大椎穴和“項四花穴”，其中“項四花穴”為經(jīng)驗穴，位于風(fēng)池穴和風(fēng)府穴連線中點上0.5寸、下1寸處，共4穴。操作方法：患者取伏案位，針刺穴位常規(guī)消毒后，取0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm不銹鋼毫針，風(fēng)池穴向鼻尖方向刺，風(fēng)府穴向下頜方向刺，大椎、項四花穴直刺進針，各穴均進針1.2～1.8寸，行平補平瀉法，得氣后留針30 min。針具均采用華佗牌一次性無菌針灸針（規(guī)格：0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm），具體操作時以醒腦開竅針法結(jié)束后再施予項八針治療，得氣后留針30 min。1次/d，5次/周，連續(xù)治療4周。

1.2.2 對照組? 采用常規(guī)口服艾司唑侖片治療（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021522，規(guī)格：1 mg×20片），口服治療，1 mg/次，每晚睡前1次，連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分：根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進行閱卷評判[9]，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)由23個條目構(gòu)成，省略第10條5個他評項目，將其他項目歸結(jié)為6個問題，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能。

（2）多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測：多導(dǎo)睡眠圖采用Embla7000全數(shù)字多導(dǎo)睡眠儀對患者進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)束后根據(jù)睡眠儀提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析觀察：①睡眠結(jié)構(gòu)評估：睡眠階段 S1、S2、S3、S4占整個睡眠時間的百分比，即 S1%、S2%、S3%+S4%（深睡眠時間占比）、REM百分比（REM%）;②睡眠進程評估：總睡眠時間（指PSG檢查顯示的實際睡眠時間，即從開始入睡到睡眠結(jié)束并扣除中間醒來的時間）、睡眠潛伏期（指從記錄開始到出現(xiàn)持續(xù)3 min實際睡眠的間隔時間）、覺醒次數(shù)、睡眠效率（指總睡眠時間占總記錄時間的百分比）。兩組患者均于治療前后分別對以上指標(biāo)進行一次監(jiān)測評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分比較

治療前兩組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后的PSQI評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組治療后PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)比較

治療前兩組各期睡眠結(jié)構(gòu)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后的S1%低于治療前，S3%+S4%和REM%高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組治療后S1%低于對照組，S3%+S4%和REM%高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者治療前后睡眠進程比較

治療前兩組各睡眠進程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后的總睡眠時間長于治療前，睡眠潛伏期短于治療前，覺醒次數(shù)少于治療前，睡眠效率高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后以上指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

卒中后睡眠倒錯屬中醫(yī)學(xué)“嗜睡”“不寐”等范疇，病位在腦。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾記載人體的陰陽營衛(wèi)出入變化與正常睡眠節(jié)律息息相關(guān)，并指出各種內(nèi)外因所致的陰陽營衛(wèi)二氣出入運行異常均會導(dǎo)致睡眠異常。腦卒中后人體臟腑會發(fā)生陰陽失調(diào)、氣血逆亂等情況，這可能是卒中后睡眠倒錯發(fā)生的中醫(yī)病機。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，該病的發(fā)病與患者的年齡、文化程度、性別、神經(jīng)心理因素及基礎(chǔ)疾病等有一定關(guān)系。有學(xué)者指出，女性、抑郁和焦慮均為腦卒中后睡眠障礙的獨立危險因素[10-11]。目前在該領(lǐng)域已有較多學(xué)者開展了相關(guān)的機制研究。神經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，與睡眠相關(guān)的腦組織主要分布于丘腦、皮質(zhì)、腦干及延髓上部等區(qū)域，卒中后日間嗜睡可能與腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受損有關(guān)。所以，卒中后睡眠倒錯主要由于腦卒中后與睡眠相關(guān)的腦組織出血或缺血，進而發(fā)生相應(yīng)腦功能受損及腦部神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常等變化，直接或間接地導(dǎo)致了睡眠障礙的發(fā)生[11]。可見腦供血不足、大腦皮質(zhì)興奮和抑制功能失調(diào)與卒中后睡眠障礙的發(fā)生有著密切的關(guān)系[14-17]。因此從改善腦部血供及調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性兩個方面入手治療應(yīng)該是本病的治本之法。大量的臨床研究顯示，針灸對睡眠障礙的調(diào)節(jié)有很好的療效[18-19]，尤其是夜間的失眠治療。本研究希望從改善夜間睡眠著手，進而改善白天的嗜睡狀態(tài)，最終調(diào)整睡眠倒錯的現(xiàn)象。

本研究在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上選取醒腦開竅針法結(jié)合項八針治療，取得了較好的臨床療效。醒腦開竅針法是由石學(xué)敏院士于1972年首先提出的，該針法具有顯著的改善腦供血作用[20]。組穴中“人中”穴是非常重要的穴位。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，針刺人中穴一方面可以改善腦循環(huán)，增加腦血流，為腦功能恢復(fù)提供必需的能量，另一方面，還能興奮腦神經(jīng)元，使中樞神經(jīng)自行整合調(diào)整，從而起到調(diào)神醒腦的作用。“項八穴”是浙江省名中醫(yī)郎伯旭教授經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐，在現(xiàn)代精細解剖研究的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論而總結(jié)得出的一組腧穴，包括項四花穴、風(fēng)府穴、大椎穴及雙側(cè)風(fēng)池穴。從解剖上來看，組穴中除了大椎穴外，余七穴均位于延髓附近，故針刺以上穴位能對附近的腦干、延髓等組織起到直接的刺激，從而能刺激腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，使產(chǎn)生的興奮傳導(dǎo)至大腦皮層，最終起到調(diào)整大腦皮質(zhì)功能的作用[22]。最近有研究發(fā)現(xiàn)[23]，針刺治療后能提高腦內(nèi)一氧化氮及超氧化物歧化酶的含量，降低過氧化脂質(zhì)的含量，從而減輕受損腦細胞的壞死凋亡。而且，風(fēng)池穴附近有椎動、靜脈，針刺兩側(cè)風(fēng)池穴可以通過對椎動、靜脈神經(jīng)叢的調(diào)節(jié)解除椎基底動脈的痙攣，從而能顯著改善椎基底動脈供血[24]。有研究報道[25-26]，針刺風(fēng)池穴后能影響血漿內(nèi)皮素或降低全血黏度，從而起到改善腦循環(huán)的作用。本研究通過前期的臨床應(yīng)用和研究已證實[27-29]，針刺“項八穴”能有效降低腦血流阻力，緩解腦血管痙攣，改善椎-基底動脈流速，從而顯著增加腦血流量。

本研究將醒腦開竅針法與項八針相結(jié)合治療卒中后睡眠倒錯，通過對夜間睡眠的影響觀察其作用機制。通過對120例患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針法結(jié)合項八針治療卒中后睡眠倒錯，能使患者夜間睡眠情況得到明顯改善，其中，在改善患者PSQI評分和睡眠結(jié)構(gòu)方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示該療法起效的優(yōu)勢可能在于通過降低患者的淺睡眠比，提高深睡眠比，從而起到改善患者整體睡眠質(zhì)量的作用。另外，該療法操作方便，安全性高，屬于純物理療法，避免了口服藥物的副作用，適合臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 李延忠.睡眠呼吸障礙性疾病[M].濟南：山東科技出版社，2005：813-822.

[2] Hermann DM，Bassetti CL.Sleep related breathing and sleep wake disturbances in ischemic stroke[J].Neurology，2009，73（16）：1313-1322.

[3] Kim J，Kim Y，Yang KI，et al.The relationship between sleep disturbance and functional status in mild stroke patients[J].Ann Rehabil Med，2015，39（4）：545-552.

[4] Ferre A，Ribo M，Rodriguez-Luna D，et al. Strokes and their relationship with sleep and sleep disorders[J]. Neurologia，2013，28（2）：103-118.

[5] 賈英俊，趙忠新.腦卒中后睡眠障礙的特點、發(fā)病機制和治療[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008，8（3）：200-202.

[6] Sharma S，Srijithesh PR.Sleeping over a sleep disorder Awareness of obstructive sleep apnoea as a modifiable risk factor for hypertension and stroke：A survey among health care professionals and medical students[J].Ann Indian Acad Neruol，2013，16（2）：151-153.

[7] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：158-174.

[8] Meir H.Kryger，Thomas Roth.睡眠醫(yī)學(xué)——理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：807-821.

[9] Buysse DJ.Reynolds CF，Monk TH，et al.The Pittsburgh sleep quality index：a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Research，1989，28：193.

[10] 韋穎輝. 腦卒中后睡眠障礙的病因及危險因素分析[J]. 世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2018，5（2）：149-151.

[11] 楊騏語，梁慶成.腦卒中后睡眠障礙的相關(guān)影響因素的研究進展[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，51（2）：186-189.

[12] Wu W，Cui L，Ying FU，et al.Sleep and cognitive abnormalities in acute minor thalamic infarction[J]. Neurosic Bull，2016，32（4）：341-348.

[13] 范愛月，張焱磊，黃桂乾，等.急性腦卒中后日間過度嗜睡相關(guān)因素分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2019，36（6）：517-519.

[14] 劉迎春，滕向東，吳德云，等.腦卒中后睡眠障礙相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（4）：421-423.

[15] 李小軍，李濤.葛酮通絡(luò)膠囊治療慢性腦供血不足臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（6）：657-659.

[16] 蔣琳.舒血寧注射液聯(lián)合自擬定眩十二味對慢性腦供血不足患者認知功能障礙和睡眠障礙的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2016，23（2）：232-233.

[17] 唐雷，游菲，馬朝陽.低頻電穴位刺激治療腦卒中后失眠療效觀察[J].中國針灸，2014，34（8）：747-750.

[18] 梁箭，王儲蓄，陳幸生.芒針透刺督脈治療腦卒中后睡眠倒錯的臨床療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2018，40（12）：34-36.

[19] 洪秀瑜，張衛(wèi).卒中后睡眠障礙應(yīng)用暢氣通絡(luò)針法治療的效果觀察[J].中醫(yī)中藥，2015，13（30）：190-191.

[20] 石學(xué)敏.中風(fēng)病與醒腦開竅針刺法[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1998：259-268.

[21] 杜元灝，冀健民.醒腦開竅針法中水溝穴作用探討[J].中國針灸，2001，21（9）：535-536.

[22] 潘丹，郎伯旭，林咸明.針刺頸項部穴位治療腦外傷后綜合征的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（6）：460-461.

[23] 石學(xué)敏.“醒腦開竅”針刺法治療腦卒中[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（7）：1057-1058.

[24] 郎伯旭，金靈青.針刺項八穴治療椎基底動脈供血不足性眩暈臨床觀察[J].上海針灸雜志，2014，33（10）：890-892.

[25] 張晨茜，儲浩然，程紅亮，等.針刺風(fēng)池、風(fēng)府穴對缺血性腦卒中患者血漿內(nèi)皮素的影響[J].上海針灸雜志，2012，31（1）：15-17.

[26] 徐天舒.針刺對老年眩暈癥病人血液流變學(xué)的影響[J].針刺研究，2000，25（4）：280-282.

[27] 羅建昌，郎伯旭，金靈青.針刺配合手法治療“腦外傷后綜合征”的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2014，26（7）：13-16.

[28] 王羅丹，方震宇，郎伯旭.項八針為主治療卒中后假性延髓麻痹患者吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志，2019，38（9）：953-958.

[29] 羅建昌，陳愛武，郎伯旭.項八針治療卒中后輕度認知障礙臨床研究[J].上海針灸雜志，2019，38（2）：169-173.

（收稿日期：2020-08-05）