超聲引導(dǎo)下雙側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用

余湘元，王韋瑋，施凌燕，孫皆

(昆山市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

膀胱腫瘤是常見泌尿系統(tǒng)腫瘤，以排尿困難、膀胱刺激征、血尿等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，對于膀胱腫瘤，臨床主要采取手術(shù)切除治療，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，成為最常用的手術(shù)方式[2]。臨床實踐[3]發(fā)現(xiàn)，在TURBT術(shù)中，電切電流刺激易引起閉孔神經(jīng)反射表現(xiàn)，不僅會影響手術(shù)順利進行及術(shù)后快速恢復(fù)，嚴(yán)重時還可能致使膀胱穿孔，導(dǎo)致腫瘤細胞擴散。因此，采取何種措施對TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射進行有效預(yù)防有著重要意義。TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射不僅與手術(shù)方式有關(guān)[4]，還與麻醉方法存在關(guān)聯(lián)，且閉孔神經(jīng)阻滯對術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生有預(yù)防作用[5]。但目前關(guān)于閉孔神經(jīng)阻滯預(yù)防TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的研究報道主要為回顧性研究，尚缺乏高質(zhì)量的臨床對照研究來明確其效果。本研究擬設(shè)計隨機對照試驗，探討閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防價值，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年12月昆山市第二人民醫(yī)院收治的90例膀胱腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膀胱腫瘤；(2)行TURBT術(shù)；(3)ASA分級屬于I～II級；(4)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為19～26 kg/m2；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心肺疾病者；(2)凝血功能異常；(3)存在下肢肌肉病變者；(4)近1個月內(nèi)有使用過可能對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)有影響的藥物者；(5)伴周圍血管神經(jīng)病變者；(6)既往有TUBRT史者；(7)對局麻藥過敏者。按照麻醉方式不同分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

入室后，患者均予以鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)等常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通路，予復(fù)方氯化鈉注射液輸注。取咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè))2 mg+芬太尼(宜昌人福藥業(yè))4 μg/kg+丙泊酚(西安力邦制藥)2.0 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.15 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管后，予以機械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量(tidal volume，VT)為6～8 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate，RR)為10～15次/min，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2)為50%，吸呼比(inspiratory/expiratory，I∶E)=1∶2，氧流量為2 L/min，呼氣末二氧化碳(fractional pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)維持35～45 mmHg。平穩(wěn)后，持續(xù)吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥)進行麻醉維持，術(shù)中可間斷予以苯磺順阿曲庫銨維持肌松。

觀察組于全麻完成即時實施雙側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，于腹股溝處置入超聲探頭，保持長軸平行于腹股溝，沿著腹股溝將探頭滑向股動脈內(nèi)側(cè)，辨認(rèn)閉孔神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，觀察其鄰近關(guān)系，閉孔神經(jīng)前支處于內(nèi)收肌筋膜于恥骨肌筋膜之間，后支穿行于短收肌與大收肌相連接的筋膜內(nèi)。用0.5%鹽酸利多卡因(河北天成藥業(yè))2 mL行局部浸潤麻醉后，采取平面內(nèi)技術(shù)進針，超聲成像實時觀察穿刺針位置，直至抵達目標(biāo)筋膜。穿刺過程中，需注意避免造成組織、血管損傷。穿刺成功后，分別予以0.5%鹽酸利多卡因10 mL進行閉孔神經(jīng)前支與后支的阻滯。成功阻滯的標(biāo)志：(1)患者大腿內(nèi)收無力或者無法執(zhí)行內(nèi)收動作；(2)超聲顯像可見局麻藥于筋膜內(nèi)擴散。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、對麻醉滿意度評分(分五個等級，評分為1～5分)尿管留置時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間，并記錄兩組閉孔神經(jīng)反射(在手術(shù)中患者突發(fā)不可控制的大腿內(nèi)收或者內(nèi)旋，則判定為閉孔神經(jīng)反射)、膀胱穿孔、膀胱出血等并發(fā)癥情況及術(shù)后不良反應(yīng)情況。于術(shù)前及術(shù)后采集患者外周靜脈血，離心(3 000 rpm，10 min)留取血清，進行腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin-6，IL-6)、IL-8水平的測定，方法均為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較

相比對照組，觀察組的手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，麻醉滿意度評分較高，術(shù)后下床時間提前，術(shù)后住院時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組尿管留置時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥情況

觀察組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為6.67%，低于對照組的22.22%(P<0.05)；兩組膀胱穿孔、膀胱出血發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.4 血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平在術(shù)前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在術(shù)后24 h的指標(biāo)低于對照組(P<0.05)，且較術(shù)前均增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較

3 討論

TURBT是目前治療膀胱腫瘤的主要手段，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[6-7]。但因為術(shù)前要求保持膀胱充盈，因此TURBT術(shù)中容易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，并可能會增加膀胱穿孔風(fēng)險，不利于手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)[8-9]。因此，如何預(yù)防TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射成為圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容。本研究表明，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠有效預(yù)防TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射，促進患者術(shù)后恢復(fù)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

閉孔神經(jīng)源于L2～L4脊神經(jīng)前支，自腰大肌內(nèi)緣走出至小骨盆，抵達骨盆后沿著膀胱側(cè)壁前行。在TURBT過程中，對膀胱側(cè)壁腫瘤進行切割時，電切電流刺激可致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，引起下肢內(nèi)收或外旋障礙，進而導(dǎo)致膀胱位移，使得手術(shù)難度增大[10]。本研究顯示，觀察組的手術(shù)時間短于對照組，與既往報道[11]相符。預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的關(guān)鍵在于阻斷神經(jīng)肌肉接頭位置的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使得大腿內(nèi)收肌群無法收到刺激信號，喪失反應(yīng)[12]。當(dāng)前，臨床主要采取全憑靜脈麻醉方式來預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，但部分研究[13]發(fā)現(xiàn)，即便采用全麻，患者術(shù)中仍存在一定的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，TURBT術(shù)的麻醉管理仍需優(yōu)化。

閉孔神經(jīng)阻滯被發(fā)現(xiàn)有助于預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，日益受到關(guān)注。隨著超聲技術(shù)的進步，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯以其定位準(zhǔn)確的優(yōu)點，逐漸成為替代神經(jīng)刺激器定位，在TURBT術(shù)中得以應(yīng)用。閉孔神經(jīng)阻滯的入路方式主要包括恥骨、長收肌肌腱及腹股溝入路三種方式，由于恥骨、長收肌肌腱穿刺入路存在進針深度大、麻醉藥物劑量大等缺點，相反，腹股溝入路具有進針表淺、穿刺疼痛輕等優(yōu)勢[14]，因此，本研究閉孔神經(jīng)阻滯采用腹股溝穿刺入路方式。本研究顯示，觀察組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為6.67%，相比對照組的22.22%顯著降低，表明超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能夠有效預(yù)防TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射，可提高手術(shù)的安全性，與既往報道[15]一致。此外，本研究顯示，相比對照組，觀察組術(shù)中出血量較少，麻醉滿意度評分較高，術(shù)后下床時間提前，術(shù)后住院時間較短，表明閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻有利于TURBT手術(shù)的順利進行，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激反應(yīng)會影響機體系統(tǒng)及臟器功能，與患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)[16]。圍術(shù)期的炎癥應(yīng)激反應(yīng)能夠在某種程度上反映手術(shù)創(chuàng)傷程度及手術(shù)安全性。目前，關(guān)于閉孔神經(jīng)阻滯在TURBT術(shù)中應(yīng)用的研究，尚無其對應(yīng)激反應(yīng)的影響報道。為更好地評價閉孔神經(jīng)阻滯對于提高手術(shù)安全性的作用，本研究檢測了患者術(shù)前術(shù)后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平變化，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均增高，但觀察組低于對照組，證實了手術(shù)創(chuàng)傷會產(chǎn)生明顯炎癥反應(yīng)，并提示閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能夠減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)。推測這可能與其有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射發(fā)生、減小手術(shù)創(chuàng)傷及減輕閉孔神經(jīng)損傷的作用密切相關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能夠有效預(yù)防TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對于手術(shù)順利進行及術(shù)后快速恢復(fù)有著重要意義。本研究屬于單中心、小樣本量研究，仍需更大樣本量的多中心研究驗證其結(jié)果。