現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐

王躍星

摘要：機(jī)械通氣有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和生理學(xué)原理，機(jī)械通氣的目的，方法，通氣機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整，機(jī)械通氣的各種模式，特殊方式和策略，機(jī)械通氣病人的并發(fā)癥，通氣期間常見(jiàn)問(wèn)題的處理，撤機(jī)技術(shù)和方法，都是需要一定的基礎(chǔ)理論來(lái)做支撐的。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代機(jī)械通氣理論? 現(xiàn)代機(jī)械通氣實(shí)際運(yùn)用? 理論與實(shí)踐的結(jié)合

引言：

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機(jī)體有可能度過(guò)基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。

一現(xiàn)代機(jī)械通氣的意義

（一）控制通氣（controlledmechanical ventilation.CMV）CMV是與自由通氣完全對(duì)立的一類(lèi)被動(dòng)通氣方法，潮氣量和頻率全部由呼吸機(jī)所產(chǎn)生，與患者的通氣周期完全無(wú)關(guān)。可使用于麻醉后或患者不能自由通氣時(shí)，因?yàn)镃MV是機(jī)械通氣中最基本的通氣方法。

（二）輔助通氣（assistedmechanical ventilation.AMV）呼吸機(jī)具有吸氣觸發(fā)裝置（吸氣敏感度調(diào)節(jié)旋鈕）。當(dāng)患者出現(xiàn)輕微的自由呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道減壓至零或負(fù)壓，引起呼吸機(jī)作功，并引發(fā)呼吸機(jī)的同步噓氣以進(jìn)行輔助呼吸。呼氣時(shí)，呼吸機(jī)終止工作，將肺內(nèi)氣體靠胸肺的彈力回縮而排除體外。AMV的主要好處是：①保持患者的自由呼吸時(shí)間與呼吸機(jī)工作同時(shí)，便于及時(shí)撤離呼吸機(jī);②使因中樞阻滯所致的呼吸功能不全更容易康復(fù)。其弊端則是當(dāng)患者吸氣用力強(qiáng)弱不等時(shí)，機(jī)械傳感器裝置的靈敏度調(diào)整相對(duì)困難，更容易引起通氣功能不足或過(guò)量換氣。另外，因?yàn)闄C(jī)械裝置和管道較長(zhǎng)的因素，當(dāng)患者進(jìn)行吸氣時(shí)，呼吸機(jī)需要在滯后零毫秒以?xún)?nèi)才送氣，且頻率變化愈快，呼吸機(jī)停滯的時(shí)間也相對(duì)愈長(zhǎng)。

（三）輔助/限制通氣（Assisted/Controlled ventil Ation，a/C）a/c模型是將AMV和CMV的特性融合使用，當(dāng)患者出現(xiàn)主動(dòng)喘息并能引起用吸氧機(jī)送氣時(shí)為AMV。通氣頻率根據(jù)病患的自主呼吸能力確定，當(dāng)病患完全無(wú)喘息或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度值時(shí)，由主機(jī)手動(dòng)轉(zhuǎn)為CMV。并根據(jù)預(yù)設(shè)的通氣頻次與潮氣量送氣，因此設(shè)置頻譜為自備頻譜，當(dāng)病人的主動(dòng)通氣頻次不足時(shí)，通氣機(jī)則以自備頻譜代替并輸入預(yù)期潮氣量。A/C模型是目前在臨床治療上最常見(jiàn)的通氣支持方法一種，和AMV同歸于"非可調(diào)性部分通氣支持"。所謂"不可調(diào)"的指潮氣量、吸氣時(shí)間和吸氣速度都是根據(jù)機(jī)械預(yù)設(shè)的規(guī)律進(jìn)行，不會(huì)隨著患者的呼吸速度而變化。（四）加壓支撐透氣（pressure support ventilation，PSV）PSV是一個(gè)部分支撐透氣方法，在患者有適當(dāng)程度的自由喘息（一般是頻率很正規(guī)而潮氣量低）的狀況下應(yīng)用。患者在吸入氣體時(shí)，用吸氧機(jī)供給設(shè)定的正壓以協(xié)助患者緩解氣道阻力和膨脹肺臟，從而降低吸入氣體肌用力，并提高潮流容量。吸氣末氣道正壓完全消失時(shí)，可使患兒無(wú)阻礙呼氣。但一旦選定的氣壓支撐水平正確，則患兒便可獲得所要求的通氣輔助，并可進(jìn)行調(diào)整通氣頻率。PSV是一個(gè)比較新型的通氣方法，和AMV區(qū)別是當(dāng)病人通過(guò)吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，通氣機(jī)所給出的是一個(gè)恒定送氣壓強(qiáng)，其唿吸空氣流速方法、唿吸空氣作用深度，以及唿吸空氣的持續(xù)時(shí)間等均由病人自己選擇。因而可以較好地和自由通氣相配合，減少了呼吸肌用力，患者感覺(jué)很舒服。PSV的壓力及支持水平依病情變化而異。肺順應(yīng)性正常人者，通常不大于1.47kPa（375pxHO）;肺順應(yīng)性明顯下降時(shí)（如ARDS），所需要的氣壓支持水平也較高。因此應(yīng)用時(shí)宜同時(shí)檢測(cè)潮流量與血?dú)夥治觯瑥亩{(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)腜SV水平。

二.現(xiàn)代機(jī)械通氣的一些問(wèn)題

一最常見(jiàn)的是哪一些"老"通氣模式呢？在許多機(jī)器通氣的技術(shù)與方法中，總有許多人覺(jué)得老通氣模式是難以學(xué)會(huì)與了解的，但伴隨呼吸機(jī)的不斷更新與換代，機(jī)器通氣模式的出現(xiàn)層出無(wú)窮，加之呼吸機(jī)廠商的大量廣告?zhèn)鞑ズ蜆O力推薦，真有令人目不暇接、無(wú)以適從的感覺(jué)。事實(shí)上，目前，最普遍的通氣模型，也就是最老的那一種。零零零年全美唿吸作用與危重病學(xué)雜志社（AmJRespirCritCareMed）發(fā)布了Esteban等的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果〔1〕，該調(diào)查范圍涉及北美、南美、法國(guó)和中國(guó)的四十一個(gè)內(nèi)科、外科ICU（不包含兒科ICU、術(shù)后康復(fù)病區(qū)和CCU）。在調(diào)查時(shí)正在進(jìn)行機(jī)械通氣的共一千六百三十八例患者中，占所有ICU病例的百分之三十九。對(duì)這部分患者所使用通氣模型的調(diào)查為：百分之四十七使用輔助-控制通氣（A-CV）模型，百分之六用同步間歇指令透氣（SIMV），百分之十五用壓力支持透氣（PSV），百分之五用SIMV+PSV;使用SIMV、PSV以及SIMV+PSV3種模型者共占百分之四十六，僅有百分之七使用了其它模型者。對(duì)撤機(jī)方式的調(diào)查：最常見(jiàn)的撤機(jī)方式為PSV（占百分之三十六），百分之八的患者聯(lián)合使用SIMV和PSV，百分之五患者單獨(dú)使用SIMV。

臨床上使用機(jī)械通氣療法的常見(jiàn)疾病原因有①肺泡內(nèi)低通氣：多見(jiàn)于心肺復(fù)蘇后、麻醉患者用藥過(guò)度、中心精神神經(jīng)系統(tǒng)病變、或中樞神經(jīng)肌肉病變;②低氧血癥：多見(jiàn)于成人通氣窘迫綜合癥（ARDS）、重癥肺病、嚴(yán)重心源性肺水腫，且對(duì)其他療法無(wú)效時(shí)、或嚴(yán)重的肺部挫傷;③部分COPD病人;④身體各臟器功能枯竭（MOF）伴肺病或ARDS;⑤連枷胸;⑥呼吸肌衰竭。

結(jié)語(yǔ)：

綜上所述，對(duì)于機(jī)器通氣的適應(yīng)證，常因病情類(lèi)型和病人的情況而異，需要綜合臨床實(shí)際病情以及搶救單位的實(shí)際急救設(shè)備等因素加以考量，因此統(tǒng)一的具體指標(biāo)也很難制定。有干咳、排痰無(wú)力者，或呼吸衰竭對(duì)身體狀態(tài)的危害很大者，宜及早用機(jī)械通氣處理;但一旦發(fā)現(xiàn)多臟器功能衰竭時(shí)，才想起用機(jī)械通氣，但常常為時(shí)已晚，甚至沒(méi)有及時(shí)急救意義

參考文獻(xiàn)

[1]現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐[J].俞森洋-2000-219.216.19.241

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