經皮椎間孔鏡下髓核摘除術配合展筋丹治療腰椎間盤突出癥臨床研究

王彥鵬，拜 珂，全 健，王瑞松，郝龍飛，劉禎垚

(1.陜西省中醫醫院骨傷二科，陜西 西安 710003；2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000；3.西安市第五醫院骨科，陜西 西安 710082；4.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)主要是指由于腰椎間盤退行性病變，從而在外力的作用下，引起纖維環破裂，壓迫神經根以及脊髓等導致的腰腿疼痛，部分患者存在坐骨神經放射性痛。手術在腰椎間盤突出癥治療中占據重要地位，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PTED)屬微創術式，具有手術創傷小、不破壞脊柱穩定性、術后康復快等優勢，已成為治療LDH的常用術式[1-2]。現代中醫將腰椎間盤突出癥歸于“腰腿痛” “痹癥”等范疇，指出瘀血阻滯是腰椎間盤突出癥導致腰腿痛的重要病因病機，治宜活血化瘀、通絡止痛[3]。展筋丹屬陜西省中醫醫院院內制劑，具有舒筋通絡、祛瘀止痛之功效，本研究擬在經皮椎間孔鏡下髓核摘除術基礎上配合展筋丹治療腰椎間盤突出癥，旨在明確該方案臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察2018年2月至2019年12月在我院就診的共96例腰椎間盤突出癥患者。病例納入標準：按照《腰椎間盤突出癥診療指南專家共識及臨床路徑》(2013年版)確診為該疾病；屬單節段椎間盤病變的患者；通過保守手段進行系統治療未見明顯效果或癥狀持續加重的患者；患者的溝通能力、視聽能力正常，無認知障礙；既往腰椎未進行其他手術治療。病例排除標準：具有椎間孔鏡手術禁忌證如合并椎管狹窄等的患者；處于妊娠期內的女性患者或者處于哺乳期內的女性患者；其他重要的臟器具有嚴重功能障礙的患者；不能通過麻醉評估的患者；該研究內容由醫院倫理委員會審核并經過批準。對患者通過納入與排除標準篩選。全部納入觀察的患者均明確告知手術目的及可能存在的不良反應及并發癥，并簽知情同意書確認。

按照計算機生成的隨機數字表任意取值，取值為奇數者納入對照組，取值為偶數者納入治療組。對照組48例，其中男22例，女26例；年齡24～68歲，平均(43.52±5.29)歲；病程4～16個月，平均(9.41±1.31)個月；病變節段：L3～4節段17例，L4～5節段20例，L5～S1節段11例。治療組48例，其中男25例，女23例；年齡23～69歲，平均(42.71±5.03)歲；病程4～18個月，平均(10.24±1.28)個月；病變節段：L3～4節段15例，L4～5節段19例，L5～S1節段14例。治療組與對照組的一般臨床資料經過統計學比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：運用椎間孔鏡設備進行操作，對納入患者進行PTED手術。過程包括：使用C臂機對病變的部位進行X射線透視。明確病變椎間盤的位置，選取合適的穿刺點。術前于病變部位行常規手術的碘伏消毒，并鋪設手術巾。使用利多卡因進行穿刺點的局部麻醉，利多卡因濃度為1%。在產生病變的相關髓核后緣，使用穿刺針(18G)穿入，到達滿意位置，置入導絲并將導針退出，于穿刺點切開皮膚，約7～8 mm，沿導絲逐級擴張，將工作套管置入，與椎間孔鏡系統連接。術中，持續使用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，使手術人員在椎間孔鏡下的視線保持清晰。運用椎間孔鏡系統觀察與操作，摘除發生病變并產生壓迫的髓核，將粘連增生的軟組織分離，明確使得神經根所受到的壓迫得以解除后，使用專用的電凝刀進行鏡下止血，手術目的達成后，使工作套管退出施術部位，觀察傷口無污染后進行常規手術縫合，使用無菌敷料覆蓋手術刀口，術畢。

1.2.2 治療組：在對照組基礎上聯合展筋丹治療。術后第1天起服，2.4～3 g(約35～45丸)/次，2次/d，連續服用2周，由陜西省中醫醫院制備(批準文號：陜藥制字Z20130068)。

1.3 觀察指標 觀察患者腰、腿部疼痛情況。評分標準采用簡式麥吉爾疼痛問卷(SF-MPQ)，得分范圍：0～45分。評分提高代表疼痛的嚴重程度增加[4]。 腰椎活動功能。評分標準采用JOA腰椎功能評估方法，得分范圍：0～29分，腰椎功能與得分高低成正比[5]。

1.4 療效標準[6]手術后患者的腰疼以及腿痛的癥狀、椎間盤突出癥的體征均無明顯改善，且生活與工作受到明顯影響為無效；患者癥狀與體征較術前得到部分緩解，受影響的神經功能得到部分恢復，對其日常生活與工作的影響較前部分改善為有效；患者在術后的癥狀、體征產生較為顯著改善，受影響的神經功能得以基本恢復，日常生活與工作的影響基本消失為顯效；手術后患者的癥狀、體征較手術前基本完全消失，受影響的神經功能恢復至接近正常狀態，日常生活與工作的影響完全消失為治愈；總有效率=有效率+顯效率+治愈率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后SF-MPQ評分比較 見表1。術前兩組的SF-MPQ評分提示差異無統計學意義(P>0.05)。手術術后2周的評分均較手術前降低，治療組與對照組相比較，SF-MPQ評分降低更明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后SF-MPQ評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后JOA評分比較 見表2。兩組JOA評分比較，手術前評分無統計學意義(P>0.05)，術后2周均較手術前增加，且治療組較對照組高(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較(分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。治療組為95.83%，對照組為83.33%，治療組改善較為明顯(P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

LDH是以腰部疼痛并可伴有下肢放電樣抽痛為主要臨床表現的骨科疾病[7-9]。LDH的病理過程可概述為：①由于外力或其他原因導致發生退行性變的纖維環破裂；②位于椎間盤內的髓核突出到達神經根部或椎管內；③髓核壓迫與刺激對應的神經根或脊髓節段；④產生水腫與充血的神經根和脊髓節段及周圍組織發生非特異性的炎癥反應而產生疼痛[10-12]。

目前研究[13-15]表明，臨床上LDH的治療方法主要分為：手術治療，包括PTED[16]，ODD[17]，前路開窗髓核摘除術[18]等；保守治療，包括臥床休息、藥物治療[19]、超短波治療[20]、針灸治療[21]、微波治療[22]、推拿[23]、功能鍛煉[24]、低頻脈沖電療[25]和牽引[26]等。臨床上，以上各種治療手段經眾多研究評價，具有不同的治療效果。因此，尋求一種快速、有效的方法解除腰腿疼痛、恢復腰椎功能，是改善腰椎間盤突出癥的關鍵，也是臨床骨科醫生致力于研究的重點課題。

中醫學治療LDH日益得到重視與發展。傳統中醫醫籍中雖無直接的LDH病名記載，但中醫對于LDH的認識，可綜合其相關癥狀與相應體征進行歸類，應屬于“痹病”“腰腿痛”等范疇[27]。研究顯示LDH的中醫病因病機以腎虛為內因，各種風、濕、熱、閃挫、寒以及痰飲等為外因，進而導致氣滯血瘀而發為此病，故治療應以舒筋通絡、祛瘀止痛為基本原則。

基于腰椎間盤突出癥病因病機與治則治法，筆者在經皮椎間孔鏡下髓核摘除術基礎上配合展筋丹治之。結果顯示，術后兩周SF-MPQ評分及JOA評分、臨床療效均優于對照組，提示PTED與中成藥相結合的方案，對于臨床治療LDH，具有顯著的臨床效果，可以使得腰部、腿部疼痛得到有效緩解，使腰椎功能恢復正常。展筋丹方由紅花、制沒藥、制乳香、全蝎、蟲、螃蟹、鹿茸、三七組成，方中紅花具有活血與止痛，祛瘀、疏通經絡等功效；制沒藥具有活血通絡及消腫散瘀，生肌止痛的功效；制乳香既能活血止痛又可行氣消腫；全蝎具有攻毒止痛以及通絡散結的作用；蟲既可破血逐瘀，又能夠續筋接骨；螃蟹舒筋益氣、活血行瘀；鹿茸補腎固精、強筋健骨；三七化瘀止血、活血定痛；該方中諸藥合理配伍，祛邪以活血通絡、化瘀止痛，扶正以溫補腎陽，強骨舒筋。且從現代藥理角度分析，展筋丹方中諸藥材協同發揮著鎮痛、消炎、改善微循環、免疫調節等多重藥理機制，利于局部炎癥吸收，且可促進傷口愈合。

綜上所述，PTED聯合中成藥展筋丹治療LDH，能夠有效緩解患者腰部、腿部的疼痛，并可以使患者的腰椎功能得以改善，臨床療效尚佳。