利益相關者視角下實名制診療的有效推進路徑

馮 姝，張 靜，馮 滔，王 瑩

(1.武漢市中心醫院，湖北 武漢 430000；2.武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430000)

近年來，以互聯網、大數據等為主的信息技術沖擊著醫療行業，兩者的相互融合帶來醫院信息化建設的新發展新階段，“智慧醫療”“網絡醫院”“互聯網醫院”逐漸成為醫院實現便民服務的最佳“窗口”，實現醫療資源的上下貫通及醫療信息的互聯互通和共享，這是現代醫院管理制度的必然要求，也是醫院實現創新發展的必要路徑[1]。2019年3月5日，國家衛生健康委官網發布《關于印發醫院智慧服務分級評估標準體系(試行)的通知》(下稱《通知》)，提出“醫療機構科學、規范開展智慧醫院建設”的發展框架，指導醫院科學、合理、有序開發、應用智慧服務信息系統。2020年5月21日，國家衛生健康委辦公廳發布《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》中明確指出加強推廣實名制預約，推進技術升級避免出現“網絡倒號”情況。

在智慧醫院建設的過程中，實名制診療作為信息化的核心要素衍生出不同的表現形態。但患者法律意識的不斷覺醒及“大數據”時代帶來的數據安全問題，為實名制診療的推進帶來了巨大的挑戰。本文在系統梳理我國當前實名制診療政策的基礎上，回顧我國實名制診療運行現狀，借助實名制診療所涉及不同利益相關者的態度分析，深入剖析實名制診療政策推行存在的挑戰，并提出具有可操作性的實現路徑。

1 實名制診療相關政策現狀

隨著“互聯網醫院”建設的逐步推進和醫療衛生行業信息化水平的提高，為進一步解決人民群眾看病難的問題，推進醫療行業有序健康發展，實名制診療應運而生。從我國政策方面溯源，早在2009年10月，衛生部下發《關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》，首次提出“預約掛號和就診時應要求患者使用本人的身份證等有效證件實名辦理”。2016年3月，國家衛計委、中央綜治辦、公安部、司法部等4部委聯合出臺《關于進一步做好維護醫療秩序工作的通知》，明確要求“嚴格落實實名制預約掛號制度”。2017年2月，國家衛計委發布《深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案》中也指出“推行實名制預約診療，加強預約患者身份識別”。2018年12月，國家衛健委在《關于加快推進電子健康卡普及應用工作的意見》中要求各級醫療機構“加強居民健康標識統一注冊和實名制就醫管理”。見表1。

表1 我國實名制相關政策一覽表

縱觀2009-2020年我國關于實名制診療出臺的有關政策及文件，可以發現，多以鼓勵實名制診療、探索實名制診療、積極推進實名制診療為主要政策導向。未有相關強制要求就醫實名制的依托支撐法律及條例，同時也缺少政策強制性約束性限制。且制度層面多在強調實名制掛號，即掛號環節要求實名建檔，對診療的其他環節如就診、檢查等并未明確要求。筆者認為“實名制”診療是指在就醫的整個環節均應實名，從建檔掛號、診室就診、醫療檢查、繳費、治療等所有涉及到患者身份信息的步驟，患者均應提供真實有效的身份信息。各地醫療機構在政策引導下進行“實名制”的建設路徑及完成進度也不盡相同。江蘇省蘇北人民醫院于2019年全面落實實名制，院內設置人臉識別自助設備，通過人像比對進行實名認證，開設公安窗口進行人工核驗，實名率由47%上升至98.3%[2]。與美國、加拿大、澳大利亞及歐盟等國家對比，其較早就投入大量經費開展衛生信息化建設項目，建設以電子健康檔案為核心的“實名制”診療配套信息系統，其相應的就診流程等也非常完善，甚至在美國等國家有明確法律規定，就醫沒有實行實名制是一種違法行為[3，4]。因此，我國目前實名制診療政策仍然處于初步的探索階段。

2 實名制診療實際運行情況

盡管國家制度層面持續推進實名制診療，但各地醫療機構受到利益相關者間制衡、政策環境、信息建設能力影響，呈現出不同的實名制診療政策表現形式。共性是醫療機構通過身份證或者醫保卡這一介質以實現實名建檔掛號，病人需攜帶身份證或醫保卡就診，如提前在手機上進行預約掛號，則需要先進行身份實名認證[5]。這是目前我國醫療機構推行實名制診療的基礎舉措，但結合筆者所在城市各級醫療機構情況，實名制診療只是要求就診信息的“實名”，并未對實名信息的準確性及真實性進行驗證，即并未驗證該就診信息是否為就診者本人的實名信息。不實的患者信息可能會對醫生治療方案制定、傳染病控制、公共衛生安全甚至社會公平公正等方面造成隱患。

在我國實行實名制診療比較早的北上廣蘇等地，醫療機構對制度的理解及執行落實程度更深刻，集中體現在“警-醫聯動”模式更完善、更系統、更有效。例如南京醫科大學第一附屬醫院積極開通“警-醫實名制在線核查平臺”，醫院設立“實名制就診患者信息核查處”，將患者信息和照片采集后上傳至派出所工作平臺，民警在戶籍系統篩查確認后反饋至醫院，為患者建立就診檔案提供了真實有效的依據[6]。對于用手機進行實名認證的患者，需要手機端填寫身份證號碼同步上傳患者本人手持身份證證件的照片，醫院實時在系統后臺進行審核認證。陸軍軍醫大學第二附屬醫院建立覆蓋院內就診全流程的患者身份驗證體系，院內建立臨時身份證明自助辦理系統，接入公安“云搜索”系統，同時實施就診各環節的頭像比對[7，8]。蘇北人民醫院引入公安人工窗口及實名認證自助機，依托公安部人口庫，通過智能人臉識別技術確認患者身份，醫院也與當地信息中心居民身份驗證系統對接，實現通過輸入姓名、身份證號進行實名制認證[9]。

3 實名制診療相關利益者分析

通過對官方網站、CNKI等實名制診療的相關研究及典型案例回顧發現其主要利益相關者包括患者、醫療機構、保險單位、衛生行政部門。如表2所示，醫療機構、保險單位及行政部門三方利益集團對實名制政策持強支持態度，僅有患者一方是弱支持意愿。三方強支持利益集團的施行優勢主要體現在提高有效醫療服務效率、優化流程管理、維持醫療秩序，提供法律追責依據等方面，弱勢則為身份信息的有效核驗及身份信息的安全管理。制約患方實行實名制診療的主要因素為身份信息及健康信息的泄漏風險，其對隱私保護持有高度感知狀態。

表2 實名制診療政策落實利益相關主體分析

4 實名制政策實施阻礙原因分析

4.1 頂層設計缺少路徑及法律支持

盡管推行實名制診療是近年來國家改善醫療服務、提高醫療服務質量的重要方針政策，也是各地醫療機構優化管理的重點舉措，但從頂層設計上溯源不難發現，國家政策僅提出實名制診療推行要求，并未對實名制診療進行概念界定，對實名制的深度及診療的全過程并未提出明確要求，也無相關具體指導指南或實施方案，未從政策層面強調衛生系統與公安系統的具體對接，更無政策落實督查標準，同時也缺少落實措施的強制性法律支持或政策支持。各地醫療機構缺少明確的建設路徑，因此在探索落實政策中呈現參差不齊的表現形式。

4.2 醫患雙方安全文化缺失

大眾安全意識的增強與社會信用體系的完善是社會進步的體現，但醫療行業涉及生命健康，醫患雙方更需坦誠相待。患者對安全文化的缺失主要體現在對真實身份信息及健康信息的隱瞞，有不少患者會因擔心隱私泄露盜用其他人身份信息就診，特別是患有性病、傳染病或有生殖相關疾病的病人。也有患者購買商業保險前為避免產生相關疾病就診記錄偽造個人信息就診或為獲取商業保險理賠金額冒名頂替就診，這類因金錢利益關系而產生的信息失實也同樣存在于居民醫保、職工醫保中。醫療機構對安全文化的缺失主要體現在機構對病人身份信息、健康信息保護不力，醫生保護患者隱私意識薄弱、醫院信息系統安全性能低、信息安全管理制度不完善等造成患者隱私信息泄露，最終失信于患者。

4.3 實名制診療實施方缺乏有效校驗身份技術路徑

醫療機構職責是為真實患者提供醫療服務，施行實名制診療政策更有利于保障醫療質量與安全。但從患者建檔掛號、診室就診兩個涉及信息真實性的重要環節來看，大多醫療機構尚缺乏有效檢驗患者身份信息的技術路徑。不少醫療機構的患者建檔掛號只需提供身份證甚至身份證號碼即可，醫院人員無有效渠道去驗證該身份信息是否屬實，是否和就診人準確對應。診室就診中醫生僅口頭詢問患者進行身份確認，也無有效的方式來驗證患者所述信息是否屬實。醫療機構在任意就診環節中均沒有有效的手段及方式去校驗患者身份信息真實性、準確性。

5 實名制診療有效推行的建議

醫療行為中，患者身份信息及健康信息不實不僅不利于醫院提供安全有效的治療方案，造成醫療糾紛隱患，也不利于疾控部門準確及時地開展病歷監測和流行病學調查，極易造成傳染病擴散，危害公共衛生安全。因利益關聯產生的信息不實就診行為屬于騙保詐保，也不利于社會公平及社會信用體系的建設。因此，有力有效推行實名制診療措施勢在必行。

5.1 加強制度建設，完善頂層設計

衛生行政主管部門進一步加強實名制診療制度建設，明晰政策界定，細化實施方案，具體推行標準，強調政策執行原則性。借鑒新冠肺炎疫情結束后發熱患者實名就診模式，提高全民身份信息意識，強調政策執行的強制性，并配套完善醫院實名認證系統。發熱患者來院就診必須完成刷卡身份識別過程，院內就診信息實時上傳疫情防控指揮部系統，這一舉措對我國疫情防控做出巨大貢獻[10]。醫療機構積極推進并加強衛生系統與公安系統的對接工作，擴大深化“警-醫”聯動模式的職責范圍，發揮公安系統在醫療機構中的身份識別與校驗功能，擴大駐院警職責范圍，配合做好院內患者身份實名工作，可探索實施醫療機構現場自助臨時身份證辦理、建檔掛號診室就診人臉識別。

5.2 加強安全文化教育，完善誠信體系

加強醫患雙方安全文化及誠信教育，醫療機構可聯合司法部門、公安部門多渠道、多方式進行宣教，強化病人實名就診意識。醫院加強醫生職業道德建設及院內醫療信息系統安全建設，把保護患者信息安全宗旨細化到醫療服務各個環節，規范醫護人員的診療行為，建立健全誠信工作規范，提高醫患雙方互信度，為實名制診療營造誠信環境[11]。

5.3 加大系統投入，促進有效校驗

在醫療機構中搭建身份校驗系統，安排專人協助開展相關工作，尤其是在患者建檔環節及診室就診環節，采用醫院公安、線上線下雙檢驗的方式，通過人臉識別或其他輔助驗證方式[12，13]，嚴格控制患者建檔信息的真實、有效。醫生診室內設置人臉識別系統，核驗患者身份，確保就診信息的真實有效。甚至建立全信息化實名驗證體系，除預約掛號環節以外的其他診療環節均進行實名驗證。