我國兒童日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀及影響因素分析

江圣潔

(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310008)

日間手術(shù)是指“病人在一個(gè)工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院的一種手術(shù)模式”，具體是指具有一定適應(yīng)證的病人入院前完成檢查，入院當(dāng)日手術(shù)且于24小時(shí)內(nèi)出院的手術(shù)模式[1]。由于麻醉和外科技術(shù)的進(jìn)步，日間手術(shù)已成為許多復(fù)雜患者和傳統(tǒng)上通過住院途徑治療程序的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理途徑。縮短住院時(shí)間和盡早下床活動(dòng)能夠降低患者醫(yī)院獲得性感染和靜脈血栓栓塞的發(fā)生率，使得患者滿意度顯著提高，不僅能夠有效緩解醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)對推進(jìn)我國醫(yī)療供給改革有重要意義。當(dāng)前我國日間手術(shù)主要應(yīng)用于成年患者，在兒童患者中總結(jié)報(bào)道較少。本文對我國兒童日間手術(shù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對發(fā)展的影響因素進(jìn)行分析討論。

1 日間手術(shù)的起源和發(fā)展

現(xiàn)代意義的日間手術(shù)的概念可以追溯到20世紀(jì)初格拉斯哥的外科醫(yī)師James Nicoll。 他的工作主要是保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)控制醫(yī)院感染率及提高床位使用率，通過在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)道了在兒科應(yīng)用日間手術(shù)治療成功案例而得到廣泛關(guān)注[2]。憑借成本效益、安全性、組織性優(yōu)勢，日間手術(shù)在歐美國家得到了快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，目前許多國家開展日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已達(dá)到60%以上，其中美國超過85%。

2 國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

近年來隨著我國人口老齡化的加快、疾病譜快速改變，慢病負(fù)擔(dān)不斷加重，同時(shí)人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求不斷增加，加大了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和需求匹配間的失衡，患者“看病難、看病貴”的矛盾日益凸現(xiàn)，如何降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短患者住院等待時(shí)間、加快床位周轉(zhuǎn)，已成為亟待解決的健康領(lǐng)域的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。隨著我國醫(yī)改的深化推進(jìn)，醫(yī)療管理制度的完善及醫(yī)療技術(shù)水平的更新，日間手術(shù)在北京、上海、天津、成都、武漢和南京等地的多家醫(yī)院開展了試點(diǎn)工作，在國內(nèi)得到了廣泛關(guān)注并得到大力發(fā)展，截至2018年底，我國有1340家醫(yī)院開展了日間手術(shù)[3]。但與起步較早的歐美國家相比，我國日間手術(shù)仍有較大發(fā)展空間，發(fā)展不平衡的問題尤為突出。為此，2015年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，逐步推行日間手術(shù)。2018年，再次發(fā)文確定了“全國首批129家三級日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院”，明確提出要大力推行日間手術(shù)，并制定“到2020年我國三級醫(yī)院應(yīng)普遍開展日間手術(shù)，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)到20%～30%”的發(fā)展目標(biāo)[4]。

3 我國兒科日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

害怕與父母分離，對麻醉常規(guī)及手術(shù)干預(yù)感到陌生甚至恐懼，以及醫(yī)護(hù)人員對患兒不切實(shí)際的合作期望，這些經(jīng)歷和痛苦通常是兒童不良反應(yīng)的根源。因此，在歐美國家兒科日間手術(shù)成為普遍選擇[5]。《歐洲兒童權(quán)利憲章》(1996年)指出：“僅當(dāng)在家中或日間不能充分提供所需的護(hù)理時(shí)，才應(yīng)將兒童送入醫(yī)院”。兒童普遍無基礎(chǔ)疾病，手術(shù)多為一級、二級手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短且過程具有較強(qiáng)的可預(yù)測性，因此，兒科通常被認(rèn)為是最適宜開展日間手術(shù)的專科[6]。與國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多設(shè)置專門的日間手術(shù)中心方式不同，由于受硬件設(shè)施、原有流程、專業(yè)水平等多方面限制，我國兒科日間手術(shù)開展主要概括為“分散收治、分散管理”“ 集中收治、分散管理”“ 集中收治、集中管理”三種模式[7](見表1)，具體區(qū)別如下。

表1 各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科日間手術(shù)開展情況比較

3.1 “分散收治、分散管理”模式

以臨床科室病房為基地，建立分散管理的日間手術(shù)病房，有醫(yī)護(hù)人員專職/兼職管理日間手術(shù)病人，手術(shù)室、蘇醒室等與住院病人共用。這種模式比較靈活，組織和遣散方便，前期投入資源較少，但由于缺乏統(tǒng)一的管理調(diào)度，運(yùn)行效率較低。目前國內(nèi)大部分醫(yī)院都在嘗試開展日間手術(shù)的階段，根據(jù)醫(yī)院的專科特長，各科室挑選適宜開展日間手術(shù)的病種。

3.2 “集中收治、集中管理”模式

建立院內(nèi)獨(dú)立日間手術(shù)中心，具備單獨(dú)的入院接待室、病房、手術(shù)室和恢復(fù)區(qū)，配備專門的護(hù)理人員和管理人員。不隸屬于醫(yī)院任何臨床科室，獨(dú)立運(yùn)作。獨(dú)立日間手術(shù)中心在前期硬件改造和人員培訓(xùn)需投入較大的人力、物力、財(cái)力，但管理相對規(guī)范，流程較為統(tǒng)一，統(tǒng)一收治，統(tǒng)一管理，運(yùn)行效率較高。一些醫(yī)院已經(jīng)由最初開展幾個(gè)日間手術(shù)病種的分散模式，過渡到建立院內(nèi)獨(dú)立的日間手術(shù)中心，逐漸完善工作流程和管理制度，建立起日間手術(shù)的醫(yī)技護(hù)麻協(xié)作團(tuán)隊(duì)。

3.3 “集中收治、分散管理”模式

在建立院內(nèi)日間手術(shù)中心同時(shí)，在部分科室又分散開展日間手術(shù)。主要是因?yàn)殡S著日間手術(shù)的發(fā)展，院內(nèi)獨(dú)立的日間手術(shù)中心已不能滿足患者的需求，受限于日間手術(shù)中心擴(kuò)建的空間限制，或因?yàn)槟承？剖中g(shù)對手術(shù)室有特殊要求，又在各科室分散開展，從而形成了這種院內(nèi)集中和分散的混合管理模式。

在我國，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學(xué)中心率先開展兒童日間手術(shù)運(yùn)行模式探索研究。近年來，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院及天津兒童醫(yī)院等也加入兒童日間手術(shù)行列。從開展的模式看，我國兒童醫(yī)院以“集中收治、集中管理”的日間手術(shù)運(yùn)行模式為主。

4 影響我國兒科日間手術(shù)發(fā)展的因素分析

4.1 政策層面

國際實(shí)踐已經(jīng)證明經(jīng)濟(jì)政策對日間手術(shù)開展發(fā)揮較大的激勵(lì)作用。以法國為例，大多數(shù)普通手術(shù)的日間住院費(fèi)與非復(fù)雜的過夜住院費(fèi)是一致的，以鼓勵(lì)醫(yī)院投資日間手術(shù)，支付超過生產(chǎn)成本的日間手術(shù)費(fèi)用是促進(jìn)日間手術(shù)快速發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力[8]。從2010年到2014年，法國日間手術(shù)的比例以年均1.8個(gè)百分點(diǎn)的速度增長，約占所有擇期手術(shù)的50%。

在我國，日間手術(shù)的可持續(xù)、規(guī)范化發(fā)展較大程度受到醫(yī)保政策制約。我國日間手術(shù)常見醫(yī)保支付方式有以下三種[9]：一是視作門診手術(shù)，即按門診項(xiàng)目收費(fèi)和支付；二是視作住院手術(shù)，即以住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)當(dāng)天費(fèi)用；三是將手術(shù)日之前的門診檢查一并按住院費(fèi)用給予支付。研究發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)擔(dān)心日間手術(shù)釋放手術(shù)需求、或誘導(dǎo)門診手術(shù)轉(zhuǎn)為日間手術(shù)以此增加醫(yī)保總額，從而按門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付日間手術(shù)，增加了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致本可以通過日間手術(shù)治療的患者選擇自付費(fèi)用較少的普通住院治療，影響日間手術(shù)開展量與床位周轉(zhuǎn)率。

4.2 需方層面

日間手術(shù)供給側(cè)快速發(fā)展，然而在需求側(cè)，存在對日間手術(shù)認(rèn)知度偏低、對手術(shù)安全性的擔(dān)憂等問題。快捷、安全是患兒家長接受日間手術(shù)的主要考量，這從需方角度證明了日間手術(shù)流程高效便捷的優(yōu)勢，并且住院時(shí)間的縮短可節(jié)約醫(yī)療資源成本，從而減少治療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度[10]。然而，已有研究調(diào)查顯示患兒家長對日間手術(shù)認(rèn)知情況仍較差，主要通過醫(yī)務(wù)人員介紹了解日間手術(shù)，這提示日間手術(shù)的宣傳方式單調(diào)，有效宣傳缺乏[11]。對此，在通過醫(yī)師開入院證時(shí)介紹和院內(nèi)宣傳欄展示進(jìn)行宣傳外，還應(yīng)通過微信公眾號、新聞報(bào)道、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)社區(qū)宣教等各級各類方式擴(kuò)大宣傳范圍，加大宣傳普及力度，以提高院外患兒家長的知曉率，提高社會(huì)對兒童日間手術(shù)的認(rèn)知水平。

4.3 宏觀環(huán)境機(jī)遇

新冠肺炎疫情常態(tài)化防控背景下，日間手術(shù)模式在院停留時(shí)間短、院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)大大降低，這些特點(diǎn)使得日間手術(shù)成為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，確保醫(yī)療資源使用效益的最佳選擇[12]。日間手術(shù)是當(dāng)前以病人為中心、協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的重要抓手，符合現(xiàn)行分級診療等深化醫(yī)改要求，大型高級別醫(yī)院提供給患者精細(xì)復(fù)雜的日間手術(shù)服務(wù)，小型醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在上級醫(yī)院指導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展術(shù)后宣教與康復(fù)治療，定位清楚、分工明確，不僅可以保證區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置的均衡性，而且可以滿足患者擇優(yōu)心理的同時(shí)，用最少的醫(yī)療資源發(fā)揮最充分的使用效益來最大限度地解決群眾看病難的問題，提高醫(yī)療資源利用率。

5 建議

日間手術(shù)具有較高的經(jīng)濟(jì)效益和優(yōu)質(zhì)的治療效果，歐美國家經(jīng)過上百年的發(fā)展，已將其廣泛應(yīng)于兒童專科手術(shù)。國內(nèi)經(jīng)過不斷探索，日間手術(shù)發(fā)展已初具規(guī)模，但仍有較大發(fā)展空間。日間手術(shù)便捷、安全、高效、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，成為我國推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療及落實(shí)分級診療制度的重要抓手，對降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及緩解患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和其他間接損失具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

5.1 政府有力引導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)管

“分散收治、分散管理”“ 集中收治、分散管理”和“ 集中收治、集中管理”三種模式各有適用條件和利弊。“分散收治、分散管理”和“ 集中收治、分散管理”投入資源較少，組織自由，但缺乏統(tǒng)一管理，運(yùn)行效率低。“ 集中收治、集中管理”是目前我國兒童醫(yī)院日間手術(shù)運(yùn)行的主要模式，前期投入大，但管理規(guī)范，運(yùn)行效率高。建議在政府的有力引導(dǎo)下，積極推廣“ 集中收治、集中管理”的模式，在國家層面對日間手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)一管理和評估，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)能力，注重醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范。

5.2 積極推動(dòng)醫(yī)保配套政策支持

為推動(dòng)日間手術(shù)的發(fā)展，調(diào)動(dòng)日間手術(shù)患兒家屬的積極性，下一步應(yīng)聚焦阻礙日間手術(shù)發(fā)展的政策限制，進(jìn)一步改善日間手術(shù)發(fā)展條件和環(huán)境，尤其是在日間手術(shù)價(jià)格制定和醫(yī)保報(bào)銷政策方面，為日間手術(shù)制定更多的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，鼓勵(lì)更多的日間手術(shù)開展。目前不同地區(qū)日間手術(shù)采用不同的支付方式，遇到的問題也不同。隨著日間手術(shù)醫(yī)療需求增加，對日間手術(shù)支付方式的革新勢在必行。在目前國內(nèi)日間手術(shù)實(shí)施DRGs付費(fèi)尚未成熟的情況下，可在單病種管理的基礎(chǔ)上探索日間手術(shù)+臨床路徑DRGs償付模式。DRGs付費(fèi)是一種預(yù)付制支付方式，是目前公認(rèn)的較為合理的醫(yī)療資金補(bǔ)償模式。同時(shí)，DRGs償付模式需要統(tǒng)一規(guī)范的疾病診斷與手術(shù)編碼、基礎(chǔ)病案資料和成熟的成本測算體系，需要強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)支持，這是一項(xiàng)大工程[13]。所以如何更好的完善和發(fā)展日間手術(shù)+臨床路徑DRGs償付模式，是有關(guān)部門努力探索的問題。

5.3 醫(yī)院做好日間手術(shù)制度化探索

作為推進(jìn)主體，針對兒童日間手術(shù)，有條件的醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格制定日間手術(shù)病種及術(shù)式準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入和日間手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到“能門診手術(shù)的堅(jiān)決不入院，能日間手術(shù)的堅(jiān)決不延長住院時(shí)間”。由于日間手術(shù)效率高，院內(nèi)留觀時(shí)間短，使得醫(yī)務(wù)人員單位時(shí)間內(nèi)工作強(qiáng)度大，所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也更大。在績效考核時(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員對開展日間手術(shù)的積極性，并樹立正確的觀念與認(rèn)知。多措并舉，提高日間手開展比例和手術(shù)質(zhì)量，推動(dòng)兒童日間手術(shù)健康發(fā)展。