從DRG看云南省二三級醫院的發展情況
——基于2015-2019年云南DRG數據平臺的實證分析

李雅琳，曹雪蘋

(1.昆明醫科大學人文與管理學院，云南 昆明 650500；2.昆明市兒童醫院，云南 昆明 650000)

中共中央《關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》指出“要加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，加快建設分級診療體系，加強公立醫院建設和管理考核”。2019年先后發布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)和《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》(國辦發〔2019〕23號)都希望通過績效考核，引導公立醫院落實功能定位，持續提升醫療服務能力。

疾病診斷相關分組(DRG)是綜合考慮患者的疾病診斷、治療方式、個體特征等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將病例進行分類的一種患者分組方案[1]。云南省從2013年起開始運用DRG對醫院進行績效評價與日常監管，到2018年全省有5家三級醫療機構和1家二級醫療機構開展了醫療保險疾病診斷相關分組-預付費(DRG-PPS)支付試點，2019年試點醫院擴展至38家，覆蓋了全省所有三級醫院，昆明市也成為全國30個DRG付費試點的城市之一。本文運用云南省DRG平臺數據，基于DRG的考核指標討論云南省二三級醫院的醫療服務發展情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2013年，云南省DRG推廣運用工作組與上海聯眾公司組建了云南省基于DRG的醫院績效分析網絡平臺，要求各醫院將DRG計算所需的數據通過醫院專網上傳到該平臺。截至2019年，云南共有30家三級綜合醫院，139家二級綜合醫院和各類專科醫院、民營醫院等共計686家醫院將數據上傳于網絡平臺。本文選取了該數據庫中2015-2019年的數據作為研究資料。

1.2 研究方法

本文基于2015年以來云南省上傳的二三級醫院數據，運用Excel和SPSS軟件，圍繞以下變量進行數據統計分析：(1)DRG 組數：顯示醫院所收治的疾病的廣泛程度，組數越多，醫院綜合性越強。(2)相對權重(RW值)：代表醫院病歷的難度系數，權重≥2的病例數越高，醫院收治的高難度病種人數越多。(3)三四級手術占比：三四級手術指技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術，三四級手術占比能反應醫院的臨床水平和對疑難危重患者的救治能力。(4)CMI值：代表醫院服務技術難度，CMI 值越高，診治疾病消耗的醫療資源就越多，診療難度就越大，越能體現醫療機構的技術實力。

2 結果

2.1 二三級醫院的DRG組數、CMI值都有所增加

2015-2019年，云南省二三級醫院的診療能力均有提升，其中三級醫院的DRG組數最大值從616組增加至741組，增長率為20.3%；CMI值由1.16提升到1.41。二級醫院的DRG組數最大值從513組增加至613組，增長率為19.5%；CMI值由1.08提升到1.13。詳見表1。

表1 2015-2019年云南二三級醫院DRG運用基本情況

2.2 二三級醫院RW≥2的病例數和出院人數均有顯著增加

2019年與2015年相比，二三級醫院的診療能力均有提升，二三級醫院的RW≥2的病例數和出院人數經過獨立樣本t檢驗，P值均<0.05，差異有統計學意義。詳見表2。

表2 二三級醫院RW值和出院人數2015年與2019年比較

2.3 二三級醫院的總手術例數逐年增加

2019年與2015年相比，三級醫院總手術例數和三四級手術占比逐年增加，二級醫院總手術例數逐年增加，但三四級手術占比逐年減少。但上述數據經過獨立樣本T檢驗后，P值均>0.05，差異無統計學意義。 詳見表3。

表3 二三級醫院總手術例數和三四級手術例數2017年與2019年比較

2.4 昆明市三級醫院出院人數和手術例數明顯高于其他州(市)，但二級醫院則不然

數據顯示，三級醫院CMI值最低為0.95，最高值為1.41，RW≥2的病例數占出院人次的比例變化幅度為1.6%至13.4%，三四級手術數量最高的醫院為25,102例，最低的醫院為99例，三四級手術占比最高的醫院為48%，最低為21%。昆明市的三級醫院為10家，州(市)的三級醫院為20家，不同區位的醫院DRG組數差別不大(P>0.05)，但昆明市的三級醫院的出院人數、CMI值、總手術例數、三四級手術例數明顯高于其他州(市)三級醫院(P<0.05)。

二級醫院CMI值最低為0.58，最高值為1.13，RW≥2的病例數占出院人次的比例變化幅度為0.04%至5.13%，三四級手術數量最高的醫院為5467例，最低的醫院為17例，三四級手術占比最高的醫院為42.39%，最低為2.1%。昆明市的二級醫院約為17家，其他州(市)的二級醫院約為122家，不同區位的醫院CMI值差別不大(P>0.05)，但昆明市的二級醫院的DRG組數、出院人數、總手術例數、三四級手術例數明顯低于其他州(市)二級醫院(P<0.05)。詳見表4。

表4 2017-2019年昆明市與其他州(市)二三級醫院的比較

3 結論與討論

3.1 云南省二三級綜合醫院診療能力均有提升

云南省將DRG運用于醫院的精細化管理，圍繞DRG將組數、RW值、CMI值、時間消耗指數、費用消耗指數等作為醫院的績效考核指標，為醫院診療能力的提升指明了方向。2015-2019年，云南省綜合醫院的DRG組數已增加至741組、CMI值、RW≥2的病例數和出院人數都有顯著增加。但上文分析也顯示云南二三級醫院的三四級手術占比還未出現顯著的變化。云南省三級醫院三四級手術最高占比約為40%，但在我國經濟較為發達的城市不乏三四級手術占比為50%甚至70%的醫院[2]，因此云南省三級醫院的診療能力仍有進一步提升的空間。

3.2 DRG的運用強化了二三級醫院的功能定位

分級診療強調不同層級醫療機構承擔不同程度疾病診療，三級醫院主要提供急危重癥、疑難復雜病癥診療和專科醫療服務，二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者，并提供服務區域內常見病、多發病診療[3]。云南省各醫院將DRG運用于醫院的精細化管理，將醫院的考核指標與分級診療中醫院的功能定位相關聯，改變了醫療保險按項目付費的方式為總額預付下的DRG支付，而醫保支付方式對于醫療服務體系優化具有杠桿調節作用，因此進一步強化了DRG之于醫院功能定位的作用。醫療保險DRG支付改革下，醫保對醫療機構的支付考慮到其層級并與病組權限和費率掛鉤，進一步推動三級醫院收治RW≥2 病例數明顯增加，二級醫院在2019年收治RW≥2 病例數明顯減少。由此可見，DRG發揮了促進各級醫療機構功能定位的作用。

3.3 云南省同級別醫院之間發展不均衡

結果顯示，同為三級醫院，DRG組數差別不大，但昆明市三級醫院開展的總手術例數和三四級手術例數均明顯高于其他州(市)，優質醫療資源仍聚集于省會城市。同時，云南省不同區位的二級醫院CMI值差別不大，但昆明的二級醫院在DRG組數、出院人數、總手術例數方面均明顯低于其他州(市)，可推測位于昆明的二級醫院發展空間不及位于其他州(市)的同級醫院。昆明市二三級醫院的服務半徑重合，二級醫院的發展面臨更大的同行壓力。

4 建議

4.1 應進一步明確省會城市二級醫院的功能定位

群眾的就醫習慣一般表現出兩種模式：一是傾向去往醫療水平更高的三級醫院就診，二是傾向去往醫療服務價格更低的基層醫療機構就診，這兩種就醫模式的并存容易使得二級醫院在醫療衛生服務體系中的定位無法落到實處[4]。有學者基于數據分析發現三級醫院對患者具有“虹吸效應”，而三級醫院 “虹吸” 的主要對象是二級醫院而非一級及以下的醫療機構，二級醫院在競爭中受到上下兩級的擠壓，普遍處于工作量不飽滿、定位不明確等尷尬地位[5]。因此昆明市的二級醫院更應詳細分析市內群眾就醫需求和鄰近三級醫院的醫療服務提供情況，在三級醫院無暇顧及，社區衛生服務中心又沒有足夠的技術能力的方面尋求突破，開拓新的生存空間[4]，力爭兼顧自身發展條件、患者就醫需求和三級醫院診療服務缺口，確定醫院診療特色，整合并合理配置全院資源，以適應全局發展戰略。

4.2 應持續提升昆明以外的其他州(市)三級醫院診療服務能力

醫療衛生資源的準公共物品屬性，明確了政府應發揮職能調節產品的供給與配置，在實現基本公共衛生服務的普及后，應進一步促進其他州(市)三級醫院綜合能力提升，提高優質醫療資源的公平性和可及性。首先，可運用財力、物資、人力資源等配置杠桿，執行DRG支付下醫保基金結余留用等措施，統籌醫院發展與人員激勵，可實行省會城市醫院與其他州(市)醫院定期交流的方式，鼓勵醫生及時分享醫療經驗、開展疑難雜癥及重大疾病病例探討交流、傳遞醫療技術、輔助培養醫療人才。其次，可運用“互聯網+醫療健康”模式，推動遠程會診、健康咨詢、遠程醫療和健康管理服務、也可提供多樣化的醫學在線課程和醫學教育開展醫師培訓，使優質醫療資源積聚的省會城市或是東部地區醫院更加精準地帶動資源相對短缺的州(市)醫院。最后，繼續引導醫院重視DRG的質控與績效管理指標，明確三級醫院的功能定位，并嚴格執行考核及獎懲機制。

4.3 應推進云南省內不同級別醫療機構間的緊密合作

云南與其他發達地區相比，優質醫療資源不足且分布不均。各級醫院作為“經濟人”也會從自身利益最大化考慮，不嚴格執行上下轉診規定，不自覺上轉或下轉病人，帶來醫療資源配置失衡[6]。基于此，云南省應貫徹《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》[7]，進一步深入探索醫療機構緊密合作方案，根據當地實際情況，構建分區域、分層次組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動，也可完善二三級醫院對點分流平臺[8]，暢通二三級醫院分級診療的對接，提高首診醫院對轉診醫院的搜尋效率，未來可以DRG為抓手，以醫療保險的差異化報銷為杠桿，更大力度地引導患者的就醫選擇，強化醫療保險在推動分級診療中的重要作用。

綜上所述，通過2015-2019年云南DRG平臺的數據分析，可以看到醫院基于DRG的績效考核確實在強化不同層級醫療機構的功能定位中發揮著重要作用，醫療保險DRG-PPS支付更加推動了這一功能發揮。但醫療衛生資源的優化配置是一個系統工程，還需要多方政策的協調。未來DRG功能的發揮及推廣也需要醫院更加重視并提高病案首頁的質量。