術后局部復發(fā)腎癌的臨床病理特點及二次手術治療效果研究

高占峰 杜浩 李天明 于廣海

腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤,臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿,發(fā)病率較高,發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家［1］。據(jù)美國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示,腎癌在男性腫瘤中發(fā)病率位于第6 位,嚴重威脅人們的生命［2］。手術切除是腎癌的首選治療方式,可根據(jù)具體情況選擇腎部分切除或根治性腎切除,但有研究顯示,大多數(shù)腎癌患者因病情需進行二次手術,其中腎癌根治術后約30%左右患者會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,但僅有3%左右的患者會出現(xiàn)局部復發(fā)［3］。目前對于局部復發(fā)腎癌尚無標準的治療推薦,尤其是手術治療在局部復發(fā)腎癌患者中的作用仍存在爭議。因此,本研究對術后局部復發(fā)腎癌的臨床病理特點進行分析,并探討二次手術治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2020 年1 月本院的300 例腎癌患者的臨床及病理資料,其中男177 例,女123 例；年齡41～70 歲,平均年齡(56.25±5.09)歲。納入標準：①符合腎細胞癌分子病理研究進展及檢測專家共識診斷標準［4］,均經(jīng)過病理診斷確診；②影像學確診；③預計生存期>3 個月。排除標準：①有嚴重感染,其他器官嚴重疾病；②慢性腎功能不全者；③臨床資料不完整患者。

1.2方法 腎臟部分切除術后復發(fā)灶手術切除范圍：腹腔鏡探查,全身麻醉(全麻)后,肋骨邊緣下方的腋后線處切口,后腹腔中置入擴張氣囊,注500 ml 氣體。分離腎臟周圍筋膜。在腎臟后方至腎門的部分應用超聲刀鈍性分離,對腎蒂進行游離,夾閉、切斷。將腎臟、腎上腺、腎周脂肪及可疑淋巴結(jié)組織等切除后,送病理檢查。局部復發(fā)患者麻醉下開放手術：術中切除可疑腎上腺轉(zhuǎn)移灶、軟組織轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,同時左側(cè)盡可能清掃腹主動脈旁從橫膈到腹主動脈分叉淋巴結(jié),右側(cè)清掃腔靜脈旁及腔靜脈腹主動脈間從橫膈到大血管分叉淋巴結(jié)。術后均給予多吉美(拜耳醫(yī)藥保健股份公司,國藥準字H20 160201；規(guī)格：0.2 g)400 mg/次,2 次/d。

1.3觀察指標 分析患者的復發(fā)情況及復發(fā)患者臨床病理特點和二次治療效果。臨床病理特點包括性別、原發(fā)灶TNM 分期、病理類型。

2 結(jié)果

2.1復發(fā)情況 300 例患者均順利出院,無圍術期死亡病例,其中腎部分切除151 例,根治性腎切除149 例；隨訪17～24 個月,平均隨訪(20.45±1.19)個月；復發(fā)24 例,復發(fā)率為8%；復發(fā)時間11～18 個月,平均復發(fā)時間(15.21±1.41)個月。

2.2復發(fā)患者臨床病理特點 24 例復發(fā)患者中,男性、透明細胞癌、原發(fā)灶TNM 分期PN1M0的占比均較高。見表1。

表1 24 例復發(fā)患者臨床病理特點分析［n(%)］

2.3復發(fā)患者二次治療效果分析 24 例復發(fā)患者中,21 例進行二次切除術及靶向藥物(多吉美)治療,3 例僅給予靶向藥物(多吉美)治療。術后完成隨訪22 例,隨訪率為91.67%；隨訪過程中,1 例發(fā)生再次復發(fā),復發(fā)率為4.55%(1/22)；二次手術后,1 年無瘤生存19 例,3 年無瘤生存12 例。

3 討論

腎癌發(fā)生率較高,約占所有成年惡性腫瘤的3%～5%,大多數(shù)腎癌無癥狀,僅在體檢時被發(fā)現(xiàn),近年來隨著健康體檢和影像學的普及,越來越多的腎癌被發(fā)現(xiàn)并進行早期手術根治治療,改善患者預后［5］。在選擇手術時可選擇根治性手術和部分腎切除術,但不管哪種手術術后復發(fā)的可能性較高,約40%患者會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,局部復發(fā)較為少見。但若得不到有效治療復發(fā)后約85%的患者會在1年內(nèi)死亡,嚴重威脅患者的生命。

本研究對所有患者進行隨訪,結(jié)果顯示,300 例患者中復發(fā)24 例,復發(fā)率為8%,與本院收治患者分期較晚有關,PT4N0M0與PN1M0合計80 例,而PT1～2N0M0的復發(fā)率僅為1.30%,遠遠低于相關文獻報道。本院經(jīng)驗是,術前如果相關影像學檢查提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,可行淋巴結(jié)清掃,有助于明確患者分期,指導術后相關輔助治療。部分外科醫(yī)生認為不應該切除腎上腺,因為同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的幾率和相關的病發(fā)率較低,目前,2010 歐洲泌尿外科學會指南指出：如果術前分期提示腎上腺組織無異常,術中并未發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)或上極巨大腫瘤無直接侵犯腎上腺時,則不存在腎上腺切除術指征。

本研究結(jié)果顯示,24 例復發(fā)患者中,男性、透明細胞癌、原發(fā)灶TNM 分期PN1M0的占比均較高。上述情況在術后局部復發(fā)腎癌的幾率更大,臨床應對該類患者引起相當?shù)闹匾?盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)情況,及時進行治療,降低局部復發(fā)的發(fā)生率。周鑫等［6］研究中,對于腎癌根治術后局部復發(fā)的患者,采用輔助靶向治療能使患者生存獲益,與本研究結(jié)果相似。對于術后局部復發(fā)腎癌應給予二次手術治療,改善患者預后。本研究中,24 例復發(fā)患者中,21 例進行二次切除術及靶向藥物(多吉美)治療,3 例僅給予靶向藥物(多吉美)治療。術后完成隨訪22 例,隨訪率為91.67%；隨訪過程中,1 例發(fā)生再次復發(fā),復發(fā)率為4.55%(1/22)；二次手術后,1 年無瘤生存19 例,3 年無瘤生存12 例。提示,對術后局部復發(fā)腎癌患者進行二次手術及靶向治療可有效切除腫瘤,達到腫瘤減瘤的目的,提高患者生存率,同時多吉美作為小分子多靶點抑制劑,能抑制腫瘤細胞增殖,抑制形成新生血管,切斷腫瘤細胞的營養(yǎng)供應,抑制腫瘤細胞生長,提高患者生存質(zhì)量。但本研究病例數(shù)仍較少,隨訪時間較短,后期應加大樣本量,延長隨訪時間進一步深入研究。

綜上所述,對于腎癌術后局部復發(fā)患者,二次手術是可行的,臨床應根據(jù)病理結(jié)果及時治療,延緩患者的進展,提高患者生活質(zhì)量。