骨科Ⅰ類切口手術圍手術期使用抗菌藥物調查分析

賴棠彬（江西省瑞金市中醫院,江西 贛州 342500）

手術圍術期合理使用抗菌藥物在降低患者感染率，保證其術后恢復中具有重要作用。但是隨著臨床抗菌藥物種類越來越多，不合理用藥現象也越來越多。抗菌藥物的濫用或錯誤使用，均會加快菌群失調和細菌耐藥性的產生，進而引發二重感染，不僅會升高不良反應發生率，還會進一步加重患者經濟負擔[1]。本文選擇了2017年11月-2019年8月在我院接受骨科Ⅰ類切口手術的58例患者，詳細分析了患者圍術期抗菌藥物的適用情況，具體報告如下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月-2019年8月在我院接受骨科Ⅰ類切口手術的58例患者作為臨床觀察對象，其中女性患者20例，男性患者38例；年齡19-70歲，平均年齡（43.61±2.03）歲；住院時間5-60天，平均住院時間（16.84±3.05）天；手術持續時間0.31-3.68h，平均手術時間（2.65±0.56）h。

1.2 方法 使用我院自行設計調查量表，統計患者的圍術期抗菌藥物使用情況及基本情況，前者包括：抗菌藥物的用藥療程、開始用藥時機、抗菌藥物的用法用量、抗菌藥物的使用種類等；后者包括患者性別、姓名、住院時間、年齡、住院號、手術起止時間、臨床診斷等。

1.3 評價標準 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]評判所有患者圍術期間的抗菌藥物使用方法、所用藥品劑量、開始用藥時機、藥物選擇的適應性以及聯用等情況，其中骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的合理性評價參考標準為：①更換藥物種類有依據；②聯合用藥僅在兩種藥物有協同作用時考慮；③藥物劑量適宜；④用藥途徑為靜脈滴注；⑤術后給藥≤24h或不用，特殊情況除外；⑥術中成人出血量＞1500mL或術中追加藥物手術時間≥3h；⑦術前給藥時間為麻醉開始時或術前0.5-2h；⑧藥物選擇參照衛生部規定的常見手術預防使用抗菌藥物表格。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用種類及頻次 本組58例患者中共使用抗菌藥物110次，抗菌藥物種類包括青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環內脂類、林克霉素類、β內酰胺+酶抑制劑以及頭孢菌素類幾種，其中占比前三位的分別為頭孢呋辛62次（56.36%）、頭孢噻肟17次（15.45%）和頭孢曲松12次（10.91%），見表1。

表1 抗菌藥物使用種類及頻次

2.2 抗菌藥物預防給藥時機及術后用藥時間分析 本組患者均為預防用藥，術前＜0.5h給藥18例（31.03%），術前0.5-2h開始給藥24例（41.38%），無術前＞2h給藥情況，16例（27.59%）術后用藥。術后用藥持續時間≤24h有6例（10.34%），24-48h用藥16例（27.59%），＞48h用藥36例（62.07%）。

2.3 抗菌藥物的用法用量 患者術前均通過靜脈滴注方式給藥，術后有口服給藥和靜脈滴注給藥兩種方式。其中單次用藥劑量過大的患者有30例次，占比51.72%。

2.4 抗菌藥物更換與聯用 本組所有患者單用一聯抗菌藥物有56例，二聯合用有2例。其中左氧氟沙星聯合頭孢噻肟2例。藥物更換次數：本組患者未更換用藥57例，更換1次1例，無更換2次或2次以上病例。

2.5 抗菌藥物使用不合理情況 本組58例患者中有49例出現不合理用藥現象，占比84.48%，具體數據如表2所示。

表2 抗菌藥物使用不合理情況

3 討論

3.1 圍手術期預防使用抗菌藥物例次過高 《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定：Ⅰ類切口手術的手術臟器為人體無菌位置，不涉及消化道、呼吸道、泌尿生殖等與外界相通的器官，局部既無損傷也無炎癥[3]。一般在以下情況可以考慮使用抗菌藥物：①存在感染高危因素；②永久性心臟起搏器放置、人工心臟瓣膜植入、人工關節置換等異物植入手術；③手術涉及重要臟器器官，如果發生感染極易造成嚴重后果；④手術時間長、范圍大，污染風險較高。本次研究中調查的58例骨科Ⅰ類切口手術病例中，抗菌藥物使用率高達100%，有文獻指出，Ⅰ類切口手術患者的預防用藥比例不應超過30%。由此可見，我院骨科Ⅰ類切口手術患者圍術期使用抗菌藥物例次過高，還存在過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現象。鑒于此，臨床科室不僅要提高手術過程中的無菌操作水平和手術技術，也要嚴格把握用藥指征，加強圍術期預防性抗菌藥物使用管理，降低抗菌藥物使用率。

3.2 抗菌藥物種類的合理選擇有待改進 抗菌藥物合理選擇應依據藥物在手術位置所能達到的有效血藥濃度、污染菌種類對藥物的敏感性以及手術切口類型進行綜合思考[4]。相關文獻指出，在應用人工植入物的手術中，抗菌藥物推薦使用第一、第二代頭孢及頭孢菌素。本次調查結果顯示，患者使用最多的抗菌藥物為頭孢呋辛，使用率高達56.36%，排列第二位的為頭孢噻肟，使用率為15.45%），第三位為頭孢曲松，使用率為10.91%；此藥物為三代頭孢，抗菌譜大于二代頭孢，因此也符合臨床規定；抗菌藥物使用率次高的為β內酰胺+酶抑制劑，其中，哌拉西林他唑巴坦鈉使用率為5.45%。依據相關規定，對β內酰胺存在過敏反應的患者，可以使用克林霉素預防G+菌感染，使用氨曲南預防G-菌感染，但是避免使用喹諾酮類及廣譜抗菌藥物[5]。調查結果顯示，抗菌藥物使用存在抗菌譜偏廣、價格偏高等現象，不僅會增加真菌感染風險和細菌耐藥株的產生，還會浪費衛生資源。鑒于此，醫院應加強醫師抗菌藥物相關培訓，使其熟練掌握藥物的藥效、藥動和藥理學特征，加強藥物管理力度，將合理使用抗菌藥物納入綜合目標管理和醫療質量考核體系，從而保證骨科Ⅰ類切口手術圍術期合理、安全使用抗菌藥物。

3.3 預防用藥開始時機不合理 本次調查結果發現有24例（41.38%）患者術前0.5-2h開始給藥，16例（27.59%）術后用藥。而相關規定中指出，Ⅰ類切口手術預防用藥應在麻醉開始時給藥或術前0.5-2h給藥，從而保證手術切口局部組織中的血藥濃度可充分殺滅可能侵入的細菌，但本次調查結果顯示依然存在很多不規范用藥現象[6]。

3.4 預防用藥療程較長 Ⅰ類切口手術圍術期的預防用藥時間通常不超過24h，若使用時間過長，極易產生耐藥性，不僅不會起到預防感染的作用，甚至會引發更為嚴重的感染現象。本次調查中，抗菌藥物使用時間≤24h的患者僅有6例（10.34%），提示預防用藥療程過長，需要進一步加強管理。

總而言之，在骨科Ⅰ類切口手術圍手術期間存在抗菌藥物使用不合理情況，應加強對骨科醫師的相關知識培訓和管理力度，保證經濟、合理、有效安全的使用抗菌藥物。