醫療失效模式聯合追蹤方法學在精密器械消毒管理中的應用研究

劉召,劉營（.河南宏力醫院,河南 新鄉 453400;.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 40000）

隨著醫療衛生事業的發展，越來越多的精密器械應用于臨床，如腔鏡器械、顯微器械、五官科器械等，其做工精細復雜、價格昂貴，在使用、處理過程中極易造成磨損，且在運送、清洗、包裝等方面都具有特殊性，對滅菌消毒的要求極高[1-2]。但是目前有文獻報道，約有50%以上的消毒供應中心存在精密器械消毒處理不專業、不規范的問題，直接影響著手術治療的效果[3]。為提高消毒供應中心精密器械消毒處理效果，降低精密器械磨損產生的額外成本，還需優化對精密器械的消毒管理[4]。追蹤方法學是美國醫療機構設計的的一種現場調查方法，其主要通過過程監管、流程優化、標準制定等提高護理質量[5]。醫療失效模式是前瞻性的危險分析方法，通過系統分析某一流程可能發生的問題，識別失效發生的原因及影響，并提供建議和措施[6]。有研究指出，將追蹤方法學和醫療失效模式聯合使用以促進醫院質量的持續改進[7]，也有學者在口腔患者管理中使用取得了良好的效果[8]，但是在消毒供應領域尚未見有報道，因此本研究在精密器械消毒管理中應用醫療失效模式及追蹤方法學，以評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消毒供應室護士8人，年齡23-47歲，平均年齡（42.15±3.71）歲，從事消毒供應工作3-15年、平均工作（8.57±2.05）年。本次研究選取的精密器械納入標準：①采用全自動清洗機或超聲清洗機清洗的精密器械；②器械使用年限＜10年；③儀器配件完整且性能良好。排除標準：器械不符合消毒供應中心要求。以2020年1月-6月消毒供應中心的精密器械消毒管理作為實施前階段，以2020年7月-12月消毒供應中心的精密器械消毒管理作為實施后階段。

1.2 方法 實施前采用常規手術器械回收、清洗、消毒及滅菌等，按時對儀器有效性及消毒合格情況進行抽查，并制定相應干預措施。實施后在常規器械消毒管理的基礎上使用追蹤法聯合醫療失效模式對精密器械消毒管理的各環節進行操作流程改進管理，具體如下：①成立專科小組，由消毒供應中心護士組成專科管理小組，小組成員8人，平均工作年限8年以上，對成員開展為期1周的追蹤方法學及失效模式培訓、每日1次，每次1小時，經考核合格后進入專科小組，小組成員熟悉追蹤方法學及失效模式的工作流程、評價標準及方法。②追蹤方法學實施：以精密器械回收、清洗、消毒、滅菌、發放等環節的活動軌跡進行個案及系統追蹤。專科管理小組成員現場查看護理人員在器械消毒處理過程中各環節存在的問題，查閱科室消毒滅菌記錄，訪談供應室護士對精密器械消毒管理制度、流程等的了解情況。個案追蹤到任何環節存在的問題后轉入系統追蹤，從管理、培訓、規章制度、工作流程等方面分析原因。③醫療失效模式分析確定失效原因：根據對精密器械消毒滅菌追蹤檢查結果，查找潛在失效模式，對各失效模式的危險因素及原因進行分析并計算風險優先指數，得分越高表示風險越大，應用醫療失效模式分析的各指標的失效模式、危險因素及質量要求見表1。④制定實施改善措施：制定精密器械消毒滅菌原則，小組成員追蹤查看原則實施情況；小組成員制定精密器械回收、清洗、消毒、滅菌登記表，用于有效監督消毒滅菌及使用情況；建立精密器械應用領取在線預約機制，包括預約數量、現存數量、使用情況等；優化精密器械消毒管理流程；加強院感相關知識培訓，并對培訓效果進行考核。

1.3 評價指標 ①風險優先指數（RPN值）評分[8]：從失效模式發生的可能性、嚴重程度及被發現的可能3個方面對精密器械消毒管理中潛在失效模式進行分析，取值均是1-10分，得分越高表示越容易發生該失效模式，且越難以發現、后果越嚴重，風險優先指數為3個數值的乘積，RPN值越大表示失效模式的影響越大。②管理質量：采用自擬調查問卷對精密器械消毒管理進行評估，內容包含除銹、清洗、包裝等，每項總分100分，得分越高表示質量越好。③消毒質量[9]：通過生物監測和B-D試驗分析精密器械消毒的合格率。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0處理數據，計量資料采用均數±標準差描述，采用t檢驗進行統計學處理；計數資料采用例數、百分比描述，采用卡方檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫療失效模式聯合追蹤法實施前后RPN值比較 實施后精密器械損耗、防護不當、清洗流程不規范、沖洗不徹底等問題的RPN值較實施前顯著下降。詳見表2。

表2 醫療失效模式聯合追蹤法實施前后RPN值比較

2.2 實施前后管理質量評分比較 實施醫療失效模式聯合追蹤法干預后精密器械管理質量評分明顯提高，實施前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 實施前后管理質量評分比較

2.3 實施前后精密器械消毒質量比較 實施后精密器械消毒處理后生物監測及B-D試驗合格率明顯較實施前有所提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 實施前后精密器械消毒質量比較[n(%)]

3 討論

消毒供應中心主要負責醫院醫療器械回收、清洗、消毒、滅菌等任務，是預防醫院院內感染的重要部門，其工作效率與工作質量直接影響醫院的醫療水平[10-11]，因此，需要建立一種科學的管理模式以提高工作質量。近年來，隨著醫院醫療風險管理重視程度的增加及管理逐漸科學化發展，消毒供應中心的管理理念也發生了明顯改變。本研究使用追蹤法發現消毒處理過程中現存的問題，并聯合醫療失效模式對問題進行分析，查找消毒供應中心管理中的風險因素并制定針對性的解決措施，從而提高質量管理水平。陳翠英等人將追蹤法聯合醫療失效模式用于消毒供應中心應急物資管理中取得了良好的效果[12]。

本次研究結果顯示，追蹤法聯合醫療失效模式能夠有效提高消毒供應中心的消毒質量。對風險優先指數得分超過125分的失效模式進行流程、制度、培訓等方面的改進，進而減少精密器械消毒過程中的風險。對精密器械損耗的的失效模式，分析其原因可能為護士不了解精密器械結構、清洗消毒方式、回收過程中損耗等，針對損耗的問題制定相應的改進措施，包括：專人回收發放、專人清洗消毒并接受崗位準入培訓及考核、購置專用清洗消毒工具保證清洗質量等。分析防護不佳的失效模式的潛在原因是護理人員培訓不到位、意識欠佳，因此制定了專項培訓方案定期培訓督導，樹立精密器械維修保養意識。對沖洗不徹底的失效模式，分析原因為未分類清洗、潤滑劑濃度不合格、流程意識不佳，因此制定精密器械清洗流程規范、專項培訓。通過以上措施，對實施醫療失效模式聯合追蹤法干預后精密器械管理質量、消毒質量進行評估，管理質量合格率明顯提高，消毒處理后生物監測及B-D試驗合格率明顯較實施前有所提高，表明實施醫療失效模式聯合追蹤法干預后精密器械消毒管理取得良好效果。

綜上所述，根據追蹤法理論基礎，聯合醫療失效對精密器械消毒管理進行風險評估，制定具體改進措施，并對干預前后風險優先指數、管理質量、消毒質量進行評估，結果顯示該方法對精密器械消毒處理各環節進行追蹤監測，建立精密器械消毒管理方法效果顯著，有利于保障醫院手術安全，避免醫源性感染，減少精密器械損耗從而降低醫療成本，值得推廣。