行動起來，直面呼吸之“重”

王廣發　張蒙　廖紀萍

以慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、支氣管哮喘（簡稱哮喘）和肺癌等為代表的慢性呼吸系統疾病，具有發病率高、致殘率高、病死率高、病程長、治療成本高等特點。其中，慢阻肺是最具代表性的慢性呼吸系統疾病，居我國居民死亡原因的第4位。過去30年間，全球因慢性呼吸系統疾病導致的死亡和殘疾人數不斷增加，尤其是70歲及以上人群。慢性呼吸系統疾病已成為全球性公共衛生問題。而新冠肺炎疫情的持續影響，也讓呼吸系統疾病的防治及肺健康，成為關乎我們每個人的重要議題。慢性呼吸系統疾病防治的難點和要點在哪兒？基層如何發力維護老百姓的呼吸健康？

1.隨著工業化、城鎮化、人口老齡化進程加快和生態環境、生活方式的變化，防控慢性呼吸系統疾病已經引起國家層面的關注。我們國家這些年在防控慢性呼吸系統疾病方面有什么強有力的舉措？

近些年，我國在防控慢性呼吸系統疾病方面采取了很多有力措施。首先就是加強政策引導。從2012年開始，我國提出《中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）》，將慢性阻塞性肺疾病的防治納入目標考核，積極推進慢性病綜合防治策略、健康支持性環境持續改善。2014年，中國疾病預防控制中心慢性病與營養監測首次將慢阻肺納入監測內容，開展三年一輪的動態監測，評估我國慢阻肺的基本狀況、發展趨勢和防治效果。《國民經濟和社會發展“十三五”規劃綱要》和《“健康中國2030”規劃綱要》均提出了“實施慢性病綜合防控戰略”的任務要求，并明確了“降低重大慢性病過早死亡率”的發展目標，其中慢性呼吸系統疾病是考核指標之一，旨在提高居民的慢阻肺知曉率，加強慢阻肺的早期篩查，注意預防急性加重，提高基層慢阻肺的防控能力。

《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》提出將肺功能檢查納入≥40歲人群的常規體檢項目，到2020年≥40歲人群肺功能檢查率達到15%，到2025年達到25%。這一舉措將會有效提高慢阻肺的早期診斷率，將慢阻肺的治療時間節點前移。2017年，我國慢性呼吸系統疾病的死亡率為11.96/10萬。在規劃目標中，力爭70歲以下人群慢性呼吸系統疾病的死亡率在2025年降低15%。

2021年3月，我國在“十四五”規劃中，依舊強調要強化包括慢性呼吸系統疾病在內的慢性病預防、早期篩查和綜合干預。吸煙是慢阻肺、肺癌的獨立危險因素，我國基本公共衛生項目M1（又稱中央補助地方項目）自2009年開始，要求各省每年選擇不少于3家醫院提供戒煙服務。這也有助于降低慢阻肺、肺癌等疾病的發生。

2.慢性呼吸系統疾病具有發病率高、致殘率高、病死率高、病程長、治療成本高等特點，其防治的難點和要點在哪？

首先，除了政策引導，還要加強項目引導。“中國成人肺部健康研究”這個項目揭示了慢阻肺和哮喘的診療現狀，對我國慢阻肺及哮喘的防控工作具有指導意義。另外，我國的研究者相繼開展了中國慢阻肺患病率與危險因素、中國特殊危險因素和預防策略等研究，證實農村地區的慢阻肺與生物燃料暴露存在顯著相關性，為有效防控慢阻肺和哮喘提供了很大幫助。

其次，強化技術指導。目前的人才隊伍、體系建設等方面遠不能滿足慢性呼吸系統疾病防治的需要，而處于疾病早期篩查、管理一線的基層衛生工作人員，是做好慢性呼吸系統疾病防治的關鍵。三級醫院開展基層呼吸系統疾病早期篩查干預能力提升項目培訓班，有助于基層做好慢性呼吸系統疾病的防治。

還有就是加強科普宣教。我國是煙草消耗大國，每年開展的戒煙宣傳活動，有助于降低慢性呼吸系統疾病發病率。醫院牽頭的開展慢阻肺、哮喘、肺癌等方面的科普活動，也能提高人群對慢性呼吸系統疾病的認識。此外，還要加強機制探索。持續探索和優化適合我國實際、適合中國人群特點的慢性呼吸系統疾病篩查干預的適宜技術和管理模式，推動建立慢病篩查干預的長效機制。

3.慢性呼吸系統疾病與大氣污染、吸煙、呼吸道感染都有關，不僅要像防治高血壓、糖尿病一樣預防危險因素，還要有針對性地進行精準治療、綜合治療。其中的具體區別是什么？

預防危險因素是首當其沖的。戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關鍵干預措施，應加強慢阻肺患者戒煙的健康教育，促進醫務人員在患者診療過程中積極開展戒煙勸誡，并提供多種戒煙途徑，最終提高慢阻肺患者戒煙的成功率。有職業暴露的患者，應該加強企業和個人防護措施的宣傳和管理。室內有效通風、采用無污染爐灶和類似的干預措施，能夠顯著減少燃料煙霧暴露。有關大氣污染，我國實施《重點區域大氣污染防治“十二五”規劃》和《“十三五”大氣污染實施方案》后，2020年全國的PM2.5的濃度較2015年下降28.8%，全國地級及以上城市空氣優良天數比率達到87%。相信未來，大氣污染的進一步改善將減少慢阻肺急性加重的疾病進展。

慢阻肺的綜合治療包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括肺康復、通氣支持、自我管理、外科手術或支氣管鏡進行肺減容等治療手段，都有助于提高慢阻肺患者的生活質量。此外，慢阻肺患者常常合并多種疾病，包括心腦血管疾病、肺癌、高血壓、糖尿病、代謝綜合征等，在治療慢阻肺的同時，需要對合并癥進行管理。

而個體精準治療是目前慢阻肺的研究熱點，臨床常規會按照癥狀和急性加重的嚴重程度分為4組，每個組給予不同級別的藥物質量策略。醫生依據患者的不同癥狀表現及藥物可獲得性、成本、療效、不良反應等，制定個體化治療方案。目前臨床上對于慢阻肺開始進行表型分類的研究，從臨床表現、痰液、血清、影像、遺傳、合并癥等方面進行分型，對慢阻肺個體“量體裁衣”地治療，不僅能促進臨床安全、有效地用藥，還可指導病人合理用藥，提高藥物療效，減輕病人經濟負擔。

4.一般人對慢阻肺不是很了解，它早期發現的關鍵是什么？慢阻肺診療的規范化方面還有哪些工作要做？

慢阻肺是一種常見的、可以預防和治療的異質性疾病，一般是由長期接觸有毒顆粒或氣體引起的氣道和（或）肺泡異常所致，并受到宿主因素（如肺發育異常）的影響，以氣流受限及持續的呼吸道癥狀為主要特征。早期慢阻肺有的沒有癥狀，或僅僅有咳嗽和咳痰，容易因忽視而漏診。等到患者出現稍微活動即氣喘吁吁等癥狀時，疾病往往已經進展到了中晚期。因此，推廣肺功能的檢查，像測定血壓一樣將肺功能檢查納入40歲以上人群的常規體檢項目，對高危人群進行社會普及性篩查，這對慢阻肺的早期診斷來說非常關鍵。

我國臨床實際操作距離慢阻肺的規范化診治還有很大的距離。2014—2015年中國居民慢阻肺監測調查發現，≥40歲的慢阻肺患者的藥物治療率為11.7%，非藥物治療包括戒煙、疫苗接種、呼吸康復等的患者占比僅為0.8%～25%。

5.為什么說這項工作一個重要的發力點在基層？基層防治工作的抓手在哪兒？

我國慢阻肺患者的誤診和漏診占比超過2/3，有的地區甚至達到了80%。在國內的基層醫院，肺功能檢查的普及率低。另一大短板是基層醫院的醫生疾病診治能力有限。因此，基層醫生培養是呼吸疾病防治的關鍵。

完善基層防治工作，我們還要加強慢阻肺和戒煙的科普宣傳，提高人群對慢阻肺的知曉率，在社區常規對高危人群進行早期篩查。推廣肺功能檢查，規范社區醫生的慢阻肺診治，建立專科醫生和基層醫生的溝通渠道和不同層級醫院的分級診療，提高基層的診治水平。

從肺健康科普宣傳的角度，就是要注重引入先進的理念，強調未病防病，已病防變，已變防重。慢阻肺重在預防，已患病者則重在早診、早治，延緩肺功能的下降。重視慢阻肺急性加重的預防，重視防感染、防惡化、防并發癥。總之，我國慢性呼吸系統疾病的疾病譜也在變化之中，加強慢性呼吸系統疾病的早期干預，應當成為防治工作的重中之重。（編輯 余運西）