敘事醫學作品編創規律探析

周寧 朱雙龍

[摘 要]敘事醫學是近年來興起的一個創作方向，在醫學實踐中運用敘事醫學可以改善醫患相處模式，作為一種人文創作實踐和傳播起到臨床帶教和患者教育示范作用。本文從編輯策劃角度介紹敘事醫學的概念及其意義、價值判斷、敘事醫學作品的選題，幫助讀者理解敘事醫學實踐，進行敘事醫學作品的品鑒、評價。

[關鍵詞] 敘事醫學 醫學人文 價值判斷

[中圖分類號] R-05 [文獻標識碼] A [ DOI ] 10.19957/j.cnki.kpczpl.2021.01.011

敘事醫學是近年來新興的一個科普創作方向。2000年，美國哥倫比亞大學醫生麗塔·卡倫（Rita Charon）首先提出敘事醫學概念。2015年，郭莉萍翻譯引進了麗塔·卡倫的《敘事醫學：尊重疾病的故事》（Narrative Medicine：Honoring the Story of Illness，北京醫科大學出版社2015年版），這是敘事醫學在我國起步的標志性事件。本文嘗試以敘事醫學代表作《醫述：重癥監護室里的故事》（人民衛生出版社2018年版，見圖1，簡稱《醫述》）為例，分析如何發現優秀的敘事醫學作品。

一、敘事醫學及其意義

敘事醫學是指“由具有敘事能力的醫生實踐的醫學”，而敘事能力指的是“認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力”[1]。敘事醫學實踐可以使醫生回顧醫療的過程，理解患者的苦難，窺見疾病的全貌。敘事醫學實踐過程中所形成的文字、圖片、影視作品，為敘事醫學作品。

筆者于2017年接手策劃了《醫述：重癥監護室里的故事》，該書于2018年4月10日出版，同年國內《敘事醫學》雜志創刊。《醫述》出版后，在重癥醫學領域引起了較大反響。國內各大學術研討會、多家三甲醫院及醫學高校先后邀請作者殳儆進行敘事醫學學術交流、報告，該書被國內醫學人文的資深專家評價為敘事醫學代表作之一。

在從事醫學出版工作的過程中，筆者深刻感受到敘事醫學工作開展的必要性。醫學是一門關系到每個人生命健康的學科，如果把醫學比作一條從古代流淌至今的河流，醫生和大眾則站在河的兩岸，而敘事醫學則可以搭建起一座堅實的橋梁，它可以大大縮小醫患之間的知識鴻溝，彌合醫患的裂隙，幫助患者理解和信任醫療決策，也有助于醫生反思醫療的局限、患者的獲益如何最大化，在當下具有非常重要的現實意義。

二、敘事醫學作品的價值判斷

當下的閱讀是快餐式閱讀時代，醫生故事也充斥著大大小小的網站及公眾號，隨處可見，一部分故事有科普價值，還有一部分價值僅僅是對職業生涯的記錄。不論文體如何、點擊量多高，編輯在策劃敘事醫學作品中，都需要具備非常清晰的思路，緊緊抓住敘事作品的社會價值及其接收度。

筆者總結了敘事醫學作品價值判斷的幾個要點。

（一）真實客觀

好的醫學敘事一定是對臨床故事的真實描述，避免主觀傾向性。真實性還體現在對細節的把握上，描寫必須是有血有肉的，應該讓讀者有身臨其境、如聞其聲、如見其人的感覺。這對作者的寫作能力有較高的要求。真實性同樣還在于醫學人文的命題應是真實存在的命題。筆者曾遇到一部作品中把“最后一支搶救用藥該給誰用”作為焦點，筆者認為這是偽命題。在現代醫院管理體系下，搶救用藥不止一種，而且各醫院都有巡檢盤點搶救藥庫存的制度，也有應急系統來預防這類情況的發生，醫生一般不會面臨最后一支搶救藥該給誰用這樣的困擾。設立這樣的命題，與醫學人文需要解決的課題相背離。還有的作者為了營造矛盾沖突而強化和虛擬本來沒有的醫患矛盾，這樣的設計情節會大大削弱文本的真實性。

（二）聚焦

好的醫學敘事不是記流水賬，不能沒有重點、事無巨細地將教學與醫治過程全部描述一遍。而是需要選擇獨特的視角、獨特的場景、獨特的事例，以反映獨特的主題，從獨特的內容引發獨特的思考。這如同優秀的攝影師不會只懂得拍全景照，而是把更多的注意力聚焦在對某一角度、某一側面、某一細節、某一瞬間的捕捉上。聚焦要求寫作者始終圍繞主題進行取舍，而不需要在寫作中面面俱到。敘事醫學作品中的聚焦尤其重要，因為醫學的專業壁壘，導致很多醫生在創作時反而束手束腳、說東道西，生怕跟讀者沒有交代清楚，寫了過多瑣碎的無關場景，讓人抓不住重點。優秀的作者應擁有把握好文章節奏、對要點的安排進行構思設計的能力。

（三）深度

好的醫學敘事要對重點現象進行“深描”，并對導致這一現象的原因、動機、背景等深層因素進行深度挖掘，以揭示隱藏在現象后面的意義、規律與本質。如能從現象的分析中提出一個闡釋性理論則更好。敘事醫學作品非常忌諱走入煽情的誤區，醫學敘事的金標是作者思考的深度，寫作挖掘到的表象背后可能的原因、規律。

（四）克制

我們把敘事醫學文學作品與醫療紀實片進行比對，發現兩者有一些共同點，但是敘事醫學文學作品必須比醫療紀實片更理性而客觀。我們以新冠肺炎疫情期間的一部醫療紀實片為例，片首記錄了一連串死亡病例，以死亡觸動觀眾的神經，但是敘事醫學文學作品并不建議這樣切入，不能以渲染死亡為著眼點，不能是醫學片段的展現，而是要向深度、理性、克制的方向創作。煽情與情緒化，都是敘事醫學作品創作者需要時刻保持警醒與克服的傾向。

（五）倫理

醫學倫理問題可謂選題的一條紅線，如果出現倫理性差錯，必須一票否決。編輯需判斷作品中的醫療決策和行動是否符合倫理原則，注意敘事的邊界：避免將疾病妖魔化，避免將艾滋病等同于道德敗壞，避免將患者及家屬預設為對立面，更避免出現宗教問題和政治問題。為此，編輯應了解醫學倫理的基本原則，注意學習醫療相關法規文件，不逾規。特別注意，臟器捐獻、移植等內容都是倫理特殊領域，需要格外小心對待。

（六）生命力

優秀的敘事醫學作品應具有生命力。具體而言，編輯應判斷作品給讀者提供的素材和思想內核是不是新穎的，作者是否給出了獨特的見解。另外，生命力還在于讀者的接受程度。為此，編輯要找到讀者的愉悅感、獲得感從哪些內容中來，作品最打動讀者的地方在哪里，作品對讀者的觸動力是否可以觸發二次傳播或者三次傳播。富有生命力的敘事醫學作品應擁有進行多次傳播的力量內核。

對于敘事醫學作品的市場價值判斷，在此筆者就不過多論述了。對于選題的市場價值，每個選題都有其獨特性和適用范圍，不同選題之間難以復制，但優秀的稀缺性選題，編輯要盡最大努力維護其生命周期，使得選題的社會效益發揮到最大，這也是編輯工作的意義所在和幸福所在。

三、敘事醫學作品的選題與編輯

從已有作品來看，敘事醫學作品可以分為以下幾種：從病患視角出發的疾病敘事作品，如《當呼吸化為空氣》（浙江文藝出版社2016年版）；從醫生視角出發的行醫治病敘事作品，如《醫述》《醫生你好：協和八的溫暖醫學故事》（人民衛生出版社2017年版）；從醫學史角度出發的敘事作品，如瘟疫主題的《大流感：最致命瘟疫的史詩》（上海科技教育出版社2008年版）。

這些敘事醫學作品一出版即獲得了較高的關注度，醫學的精神、對生命的反思等也隨著敘事醫學作品的傳播而撒播出去，生根發芽。這其中，《醫述》是國內敘事醫學作品的優秀代表作。

《醫述》屬于醫生作者所創作的真實的行醫故事，在當下社會背景中誕生，與我國敘事醫學的發展相伴隨。它講述了曾經個性十足的重癥監護室（ICU）“刺頭”女醫生羅震中（作者殳儆的筆名），十多年來從事ICU救護工作的故事。全書分為兩部分，其中下篇取材于作者工作中的一些病例，雖時間上有一定連貫性，但章節之間相對獨立；而上篇《蒙面天使》則是一個完整的中篇紀實文學作品，共15萬字，講述了2009年甲型流感疫情突然來襲，羅震中在帶領自己的葉深剛剛調離ICU赴任醫務科長之時，被推到市重癥甲流醫療隊主力名單中后承擔一系列搶救任務。

該書出版后得到醫學界的認可，很多醫生讀后自發撰寫書評，但是在出版前就預判到選題有較好的社會價值并不容易，很考驗編輯的眼力。從某種程度上來說，《醫述》的初稿是不夠完善的，全稿的思路本是找不到規律可言的：最早發生的故事《蒙面天使》被放在了最后，其他的每個獨立的短篇都各自為政，排列順序十分雜亂。面對這樣的書稿，編輯需要沉住氣，運用編輯智慧判斷選題的價值，分析選題的讀者人群，定位選題的共鳴點與分享點，做出去留的決策。

對于留下的選題，編輯要進行優化提升，把具備優秀潛質的選題催化成為真正優秀的敘事醫學作品。以《醫述》為例，引用作者對筆者編輯工作的描述：“我的編輯動用了乾坤挪移大法，把本來斷裂的故事，調整成了一氣呵成的整體。”[2]若缺失過渡則補齊過渡，若有多余的點評則刪除點評，最終形成了以醫生成長為全書主線，同時突出職業歷程中各個帶有轉折或深入意義的重要節點的完整體系。

四、敘事醫學作品的寫法——以《醫述》為例

敘事醫學作品并非把醫患的故事如實記錄下來就可以了，除了真實、聚焦等基本要求之外，還需要達到敘事作品的文學藝術性。理想的敘事醫學作者能純熟地應用文學手法，創作出精彩、引人入勝的故事情節。《醫述》就是以上述標準創作的敘事醫學作品。

僅僅看如何還原一個醫療場景，單單這一點就難倒了很多醫生。緊張激烈的搶救場景、大汗淋漓的畫面，到了很多醫生那里，成了一句干巴巴的總結語，猶如隔夜的饅頭一樣硬邦邦難以下咽。而《醫述》在細節描寫上卻做到了游刃有余，具體有以下四點可供參考。

（一）懂得取舍，刪減無謂的敘述細節

醫療活動中可以寫的畫面很多，如果事無巨細地表現出來，主題就被淹沒在雜亂的信息流里，這樣的作品也容易顯得像流水賬，應該避免。筆者在接手一些敘事醫學作品時，常常會發現作者的寫作思路不清晰，個人抒情多于打造細節，想到哪里寫到哪里，這樣是無法命中靶心，一下子抓住讀者閱讀興趣的。

（二）細節要為主題服務，為刻畫人物、推進情節服務

細節寫不好，很重要的原因在于作者沒有完整確定的構思或者不會寫作。

《醫述》的文本不超過600字就有一個小情節跳出來抓住讀者的眼睛，或者讓讀者為劇情揪心。跟隨作者的文字，讀者似乎也經歷了呼吸道傳染病重癥患者搶救現場的驚心動魄。有時，一句很有畫面感的短句也能帶來出色的效果，如“我瞪他一眼”，這句話仿佛讓我們看到醫生被口罩捂得嚴嚴實實，只有眼神還可以當作攻擊性武器。這樣一個接一個讀者從未經歷過的小情節此起彼伏，出乎意料又合乎情理，吸引讀者不斷閱讀下去。

（三）閱讀的快感和節奏要明確

“叮……”睡夢中鈴聲大作，我從床上跳起來……以最快速度套上衣服出門。“速尿20毫克，萬可松4毫克。”“45，看好秒表，我復張了。”……凌晨5點，4個小時過去了，我疲憊地躺倒在值班室的床上，迅速陷入睡眠。現在，我所有生命的目標都是讓她活下來。即使在夢里，我也知道，這樣緊張單調嚴酷的生活，是我生命中最重要的部分。[3]82

我們倆戴好手套，開始拆敷料，準備檢查傷口。“嗖”地，一股血的噴泉飆出來……我本能地立刻按住傷口，“股動脈撕裂，快打血管外科電話，快點開輸血單！”飛奔而來的幾個醫生馬上輸血、補液，緊急呼叫外科，送病人去手術室…… [3]149

以上這些段落的故事都節選自《醫述》這本書，讀者可以感受到文字強烈的節奏感。創作如同譜曲，文字的組合如同音符的組合一樣，既要有情感、有內容，還要有節拍和韻律。作品的厚重來自內容的深度與廣度，而作品的藝術感或者說美感則來自文字中的節奏。節奏是自然而然流淌出來的，來自作者多年筆耕不輟培養出的語感，創作者有感而寫，閱讀時才可以感受到酣暢淋漓。

（四）語言對白要貼近人物的身份

《醫述》中最大的亮點是人物對話，原汁原味，真實又凝練地通過對白來展現醫生的形象——干練、干脆、反應迅速。

“哇！股動脈撕裂。”我和鵬一齊叫……

“小胖！皮皮！東鋒！”護士口無遮攔地大聲叫援兵。

“股動脈撕裂，快打血管外科電話，快點兒開輸血單。”我已經不能動彈，蹲著一個弓箭步，用身體的重量用力按住病人大腿根部的傷口。

我從來沒有這么兩眼放光過，卻還會忍不住要刻薄他：“你到底會不會啊？！”“通知手術室，備血。”他朝我翻個白眼，趾高氣揚牛氣沖天地去手術室準備了。[3]194

醫學是有壁壘的，醫生的言行有非常強的職業特點，甚至不同科室的醫生都表現各異。上面所引的前3段是重癥科醫生的工作場面，不需要把畫面一一羅列出來，對白即可表達一切的急迫感。最后一段則是重癥科醫生和骨科醫生的交流場面。對于同事的質疑，骨科醫生用“翻個白眼”來回應，這樣無聲勝有聲，符合醫生的個性特點。

其次，文字會在不知不覺中反映出作者的閱歷、視野和認知深度，作者要想寫出中肯、獲得主流價值觀認可的作品，自身要不斷學習醫學人文理論和實踐知識，加強社會學、心理學等多學科的學習。就如《醫述》這部作品，各方面綜合能力較為均衡，而且就像短跑加長跑雙料冠軍，不僅瞬間爆發力強，在29萬字的篇幅里沒有出現失誤和脫靶，其耐力也很優秀。這說明，作者不僅有高水平的寫作能力，還有高水平的臨床能力，其綜合能力是較強的。

（五）文字要蘊含醫學人文思想

書中很多故事從不同側面折射出醫學人文思想，也有作者對醫學人文話題進行的直接發問，這些內容是如此真實、樸素，并非來自學院里的研討會，而是來自真槍實彈的臨床一線實踐，并且包含了各個維度。

一個給讀者留下深刻印象的故事是羅震中搶救了一夜也沒能挽回病人病情急轉直下的態勢，一出監護室大門就遭遇了家屬圍攻、毆打，白大衣被撕成碎片，身體被拳打腳踢，好不容易被保安搶出來，她像一只打了一架的野貓一樣開車回家，結果在地庫撞車了——經歷了這樣不公平的對待，她沒有用“醫鬧”形容家屬的行為，而是為患者沒能做尸體解剖沒有查清病情而深深惋惜。另外一個情節也令人動容，醫療團隊誠實面對患者家屬，主動承擔醫療差錯責任。這些平凡的醫生，以自身行動踐行人文精神。人文情懷不在論文里，而在醫生每一天的工作、每一次的選擇中。由此而推至各行各業，在差錯難以避免的時候，我們每個人面對差錯應持怎樣的態度，是逃避責任還是承擔責任，這本書都給出了樸素的思考與答案。

最后，敘事醫學作品的創作不僅要保持優秀的寫作水準，還要有亮點、金句能夠被人記住。語言風趣、率真、質樸，細節刻畫到位、有深度，是讀者對《醫述》的印象，書中自然流出的人性中可貴的閃光點，是打動讀者的根本原因，也是這本書的寶貴思想所在。

由此我們看到，一部敘事醫學力作，需要細節，需要真情實感，需要對病情變化的密切觀察、及時處置無疏漏，需要對疾病病理的真實領悟力、對病情發展的高度警惕性，這些都能引領讀者緊緊跟隨文字走進主人公的內心，不忍離開。由此可以看到，敘事作品的寫作技巧固然重要，但并非關鍵，而對病患和讀者的真誠、作者的臨床實力才是王道。所有耍滑頭的避重就輕敘事，或者抖機靈地挑動人性的淚點，都只能吸引不成熟的讀者，而不會得到有品位、有成熟價值觀的讀者的真心喜歡。

五、余論

優秀的敘事醫學作品必須是典型的醫療實踐，即便病例失敗也符合醫療規范和倫理道德。筆者會從敘事構建、診斷邏輯、編輯敘事評價三個方面展開探討。

敘事構建是將迥然不同的事件組織成一個可以整體理解的序列：收集信息—敘事轉化—臨床分析—決策—交流教學。這是敘事作品形成的一個刻板過程，但是很多創作者在寫作時屬于無意識狀態，該路徑只是研究者對現有敘事作品的一個理論總結。優秀的敘事作品總是源于樸素的創作初心，而不是由套路復制而來，編輯應對此有所預知。盡管如此，引人入勝的故事依然還是有章可依，章法體現在故事情節常常符合經典文學作品的敘事模型，大情節、小情節的切換緊湊而非冗長，等等。

福爾摩斯“假設演繹推理法”常用于偵探小說的創作，它為醫生的敘事提供了豐富有趣的敘事經驗，即逆向推理：利用敘事者疾病知識庫儲備，把知識庫與疾病描述相關聯，根據可能性，做出診斷。讀者閱讀敘事醫學作品時就如同觀看一部偵探小說一樣津津有味。

敘事醫學作品若能運用如前所述的寫作技法，就能夠集中讀者的注意力，使其始終沿著主題行進，而不是讓其思緒漫無目的地發展。

筆者其實更想說的是，故事所包含的知識點，需要符合醫學常識和倫理常識，這要求在編輯過程中要采用同行評議的批評視角，這對編輯的要求很高，編輯最好也是該領域的專家，或者能夠邀請各個專業的臨床專家顧問對稿件進行審閱。如抗生素的選擇、對燒傷終末期患者的治療目標的制定、對“醫生所說的盡力”的判斷、保守治療的價值，這些關鍵點都直指作者的創作意圖，編輯需要擁有綜合的臨床素養才能在判斷知識與價值取向時能夠自信、果決。

參考文獻

[1]麗塔·卡倫.敘事醫學：尊重疾病的故事[M].郭莉萍，譯.北京：北京大學醫學出版社，2015.

[2]殳儆.成功了，醫生跨界當作家，就這樣出了一本暢銷書[EB/OL].（2018-05-12）[2020-07-14].https：//mp.weixin.qq.com/s/Kum-Rq_ hvLwYrNcRXPoXmA.

[3]殳儆.醫述：重癥監護室里的故事[M].北京：人民衛生出版社，2018.

Analysis of the Law of the Compilation and Creation of Narrative Medical Works——Taking Medical Account：the Story in ICU as an Example

Zhou Ning Zhu Shuanglong

（Peoples Medical Publishing House，Beijing 100021）

Abstract： Narrative medicine is a branch of medical humanities. The application of narrative medicine in medical practice can improve the mode of doctor-patient relationship， and play an exemplary role in doctor teaching and patient education as a kind of humanistic practice and communication. This paper introduces the concept of narrative medicine，its significance，value judgment and topics of narrative medicine works to help readers understand the practice of narrative medicine and to appreciate and evaluate the works of narrative medicine.

Keywords： narrative medicine；medical humanities；evaluate

CLC Numbers：R-05 Document Code：A DOI：10.19957/j.cnki.kpczpl.2021.01.011