疫情之下的社會分裂

劉金源

摘 要：? 1832年霍亂在英國流行期間，面對數萬人的感染、死亡以及巨大的社會恐慌，醫學界經歷了一次深刻的思想革命，一場關于霍亂致病原、傳播及傳染性的病原學之爭隨之興起。在這場爭論中，傳染派認為細菌、病毒、微生物是致病原，通過接觸加以傳播，強調霍亂具有傳染性;非傳染派將致病原歸結為瘴氣，認為人體因吸入瘴氣而發病，否認霍亂具有傳染性。霍亂病原學之爭折射出疫情之下的社會分裂：醫學界上層倡導的傳染論得到統治精英的支持，因為這為其追求國家權力擴張提供了依據;醫學界中下層倡導的非傳染論，在工商業階層及下層民眾中廣受歡迎，因為它更能反映出社會中下層的經濟利益與道德關切。關于霍亂的病原學之爭，本質上是醫學界不同群體的話語權之爭。盡管傳染派觀點后來被科學證實，但19世紀中后期傳染論的失勢及非傳染論的崛起表明：科學的發展并不總是一個單線式、不斷進步的過程，而經常是一個曲折、迂回的螺旋式上升過程，人類對于流行病的認知與探索將永無止境。

關鍵詞： 霍亂;病原學;英國;傳染性

霍亂是一種由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，進入19世紀后，這種發源于印度的地方病跨越高原屏障與海洋阻隔，開始了七次全球大流行。正是在始于1826年的第二次大流行中，幾乎所有歐洲國家首次遭到霍亂侵襲，以至于19世紀30年代被歐洲人稱為“霍亂的年代”。①1831年10月—1832年12月，處于工業化高潮時期的英國，第一次遭遇到霍亂大流行的沖擊。在疫情蔓延的一年多時間內，全國報告霍亂病例的城鎮和鄉村達到397個。據統計，英倫三島②霍亂病例總計82 540例，其中死亡病例31 376例，死亡率高達38%。③在疫情高峰期的1832年，全國死亡人口總數中，死于霍亂的比例高達11 2%。④由此，霍亂與傷寒、天花一道，成為19世紀英國最具致命性、毀滅性的三大流行病。作為一種發病急、傳染性強、死亡率高的流行病，1832年霍亂霍亂在英國流行的時間是1831年10月—1832年12月。1831年，霍亂主要在英格蘭東北部流行，具有偶發、零星特征;1832年春季后，霍亂沿著南北兩條路線擴散到整個英倫三島，疫情才在全國蔓延開來。由于霍亂流行期主要在1832年，故本文將1831—1832年在英國流行的霍亂疫情，簡稱為“1832年霍亂”。在英國的蔓延，不僅考驗了社會應變及治理能力，也給醫學界帶來了一場深刻的思想革命，一場關于霍亂起因及其傳染性的病原學病原學一詞英文為“etiology”，也被譯為病因學，是指研究疾病發生原因、內外條件、發病機制等問題的學科，與流行病學的關注領域互有交叉。本文研究的霍亂病原學之爭，主要是指兩大陣營在霍亂的致病原因、傳播方式及病情特點（即是否具有傳染性）等方面的爭論。爭論隨之興起。盡管19世紀初霍亂在印度曾有過流行，但直到19世紀30年代前，對于歐洲人來說，霍亂還是一種未知的流行病。“當霍亂于1831—1832年傳入西歐時，它受到了迅速成熟的科學界的詳細審查”。Charles E Rosenberg， “Cholera in Nineteenth Century Europe： A Tool for Social and Economic Analysis，” Comparative Studies in Society and History， Vol 8， No 4（Jul 1966）， p 455 醫學界在從實踐層面對霍亂病患加以救治的同時，也從理論層面對霍亂展開了病原學的探究。霍亂的致病原是什么，這種疾病是否具有傳染性？諸如此類的問題困擾著社會大眾，成為轉型時期英國醫學界密切關注的焦點。在對于病原學的解釋上，19世紀30年代的英國醫學界分化為兩大陣營——以細菌或病毒致病論主導的傳染派（又稱傳染論者）;以瘴氣致病論為主的非傳染派（又稱瘴氣派或瘴氣論者）。傳染派與瘴氣派關于霍亂的病原學之爭，不僅影響醫療實踐中對于霍亂病患的救治，而且影響政府對于霍亂防控政策的制定。

從國外學界來看，無論是時人對于霍亂病原學的闡釋，還是后世的醫學史、流行病學史及社會史研究者，對于1832年霍亂疫情、霍亂的致病原因、傳播方式及傳染性等均有不同程度的涉及，相關研究成果較為豐富。從時人論著來看，皇家外科醫師學會的詹姆斯·肯尼迪、桑德蘭的醫生約瑟夫·普萊斯等人的論著闡釋了傳染派觀點;James Kennedy， The History of the Contagious Cholera， London： James Cochrane and CO ， 1831; Joseph Price， Narrative of the Events Relative to the Cholera at Bilston， Bilston： George Price， 1840 倫敦熱帶病醫院的托馬斯·索思伍德·史密斯、曼徹斯特的醫生亨利·高爾特等人的論著，則成為非傳染派或瘴氣論的代表作。Thomas Southwood Smith， “Contagion and Sanitary Laws，” Westminster Review， Vol 3， Iss 5（Jan 1825）， pp 134-167; Henry Gaulter， The Origin and Progress of the Malignant Cholera in Manchester， London： Longman， 1833 后世學者在研究19世紀英國的霍亂大流行時，也關注這場時人矚目的病原學爭論，并對于這場病原學之爭本身及其影響做了多層面的分析。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832; R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， London： Croom Helm， 1976; Peter Vinten Johansen， et al， Cholera， Chloroform and the Science of Medicine： A Life of John Snow， Oxford： Oxford University Press， 2003; Peter Baldwin， Contagion and the State in Europe， 1830-1930， Cambridge： Cambridge University Press， 1999 在國內學界，醫療社會史研究近年來開始興起，一些學者開始關注近代英國的霍亂、公共衛生、醫學群體等問題，但有關霍亂病原學爭論的研究卻較為少見。參見毛利霞：《19世紀中葉英國霍亂病因之爭》，《大慶師范學院學報》，2012年第5期;王廣坤：《19世紀英國病理觀的轉變及影響》，《自然辯證法通訊》，2014年第5期。有鑒于此，本文基于19世紀醫學界時人所留下的文獻以及后世學者的相關著述，對1832年疫情前后英國醫學界關于霍亂的病原學之爭加以探討，梳理傳染派與非傳染派的主要觀點，闡釋兩大陣營關于霍亂傳染性的爭論，分析這場話語權之爭背后所折射出的醫學界內部以及社會群體的分裂，從而揭示人類在流行病的科學探索及認知方面的曲折性與復雜性。

一、傳染派及其主要觀點

所謂傳染派，是指這樣一個醫學群體：他們認為疾病可以通過被感染的物質（包括病患本人、其他有生命或無生命物質）加以傳播。傳染的概念在遠古時代幾乎不為人所知。但自從猶太教《舊約》成為基督教圣書后，其所提到的傳染性在西方文化中變得根深蒂固，而黑死病的流行及其災難性后果，更是促成了傳染觀念在歐洲的盛行。“傳染性概念，除了得到政府的官方支持之外，還得到了世俗權威的支持”。Erwin H Ackerknecht， “Anticontagionsim between 1821 and 1867： The Fielding H Garrison Lecture，” International Journal of Epidemiology， Vol 38， Iss 1（2009）， p 8 在15世紀以后的幾個世紀中，為應對流行病的威脅，大多數基督教國家所實施的檢疫隔離政策，在很大程度上可視為傳染論作用下的產物。1546年，有著現代病理學之父稱號的意大利學者吉羅拉莫·弗拉卡斯特羅（Girolamo Fracastorius）在《論傳染和傳染病》一書中，以科學方法來研究傷寒、鼠疫、梅毒等流行病的來源及傳播。在他看來，接觸傳染分為三類：單純或直接接觸;由傳染媒介導致的間接接觸;活性傳染物的遠距離傳播。[意] 阿爾圖羅·卡斯蒂廖尼著，程之范、甄橙主譯：《醫學史》（上），譯林出版社2013年版，第458頁。弗拉卡斯特羅在這里首次提出了疾病的三種傳染途徑或傳播方式，由此誕生了傳染論學說。弗拉卡斯特羅將各種流行病的病原體稱為“活性傳染物”，這是一種非常細微的“粒子”，即通常所稱的“病毒”。

在隨后幾個世紀中，醫學界在傳染論所關注的病原上有了進一步的探究。在17世紀后半葉，豪普特曼（A Hauptmann）等人將各種傳染性熱病的病原歸結為一種肉眼看不見的細微的“蠕蟲”。同時期的亞塔那修·基歇爾（Athanasius Kircher）認為，微生物（顯微鏡下可見的生物）可能是傳染病的病原體，但對于作為傳染粒子的微生物，其形態及結構為何，醫學界依然未知。因此，傳染派主要關注這種病原造成的影響。18世紀后半葉及19世紀初，黃熱病在加勒比海及北美的流行，造成人員大量死亡以及疫病的跨區域傳播。為避免黃熱病進入歐洲，包括英國在內的多數歐洲國家都制定了檢疫隔離政策，而政策制定的基礎在于此時已被廣為接受的傳染論學說。傳染派及其所倡導的傳染論學說，具有悠久的歷史淵源及影響力，當發源于亞洲的霍亂蔓延到歐洲后，在霍亂的病原學解釋上，傳染論再次盛行。

在19世紀30年代，傳染論是一種得到英國政府官方及醫學界權威支持的正統的病原學理論。以細菌或病毒致病論為代表的傳染派認為，霍亂病原是存在于自然界的某種未知細菌、病毒或微生物，人類因為接觸到這些傳染物而患病。1831年11月，皇家外科醫師學會成員、《柳葉刀》雜志的創辦者、圣托馬斯醫院創始人托馬斯·威克利（Thomas Wakley），在一篇闡釋霍亂病原的文章中指出：“我們只能設想存在一種毒物，這種毒物的存在獨立于風、土壤、空氣的一切條件以及海洋的屏障;簡而言之，這種毒物使人類成為其傳播的主要媒介。”Thomas Wakley， “History of the Rise， Progress， Ravages， etc of the Blue Cholera of India，” The Lancet， Vol 17，Iss 429 （Nov ?1831）， p 261 有著殖民地從醫經歷的蘇格蘭醫生、皇家內科醫師學會成員亞當·尼爾（Adam Neale）也確信：霍亂病原“由細小到眼睛無法察覺的微生物所攜帶，由于適宜的風力與失衡的地電（terrestial electricity）而傳播開來……這種微生物由神圣的上帝所散播，因此很可能在大氣中直線飄蕩”。R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 170 曼徹斯特的威廉·巴德（William Budd）認為，霍亂起源于一種不同類別的活體微生物，即霍亂霉菌（cholera fungus），它通過吞咽方式進入腸道發病，而“每個霍亂病人身上都有足夠的霉菌，如果它們都發揮作用，那么足以傳染整個王國的人”。Norman Longmate， King Cholera： The Biography of a Disease， London： Hamish Hamilton， 1966， p 184 不難發現，在霍亂的病原方面，傳染派所說的毒物、微生物或霉菌，已經比較接近于現代科學對于霍亂病原體的發現。而霍亂的病原體，在1883年終于被德國微生物學家羅伯特·科赫（Robert Koch）在顯微鏡下所發現，并命名為霍亂弧菌。[英]弗雷德里克·F 卡特賴特、邁克爾·比迪斯著，陳仲丹等譯：《疾病改變歷史》，山東畫報出版社2004年版，第138頁。

在對霍亂病原做了闡釋之后，對于霍亂的傳播途徑或方式，傳染派也進行了多元化的解讀。1832年，外科醫生約翰·帕金森（John Parkinson）在醫學雜志刊文，提出了病毒通過腸胃器官侵入人體的觀點：“通過仔細觀察這種傳染病迄今為止在其所訪問的那些地區和國家的流行過程，我得出如下結論：在某種情況下，地球上產生的某種有害物質或毒物，已擴散到不同的泉水中（故建議通過木炭過濾水）。這種物質連同有關液體一起輸送到胃里，由此就會產生一系列癥狀。這種癥狀從這個器官開始，然后以或快或慢的速度擴展到身體其他部位。”Charles Creighton， A History of Epidemics in Britain， Vol Ⅱ， Cambridge： At the University Press， 1894， p 832 現代科學已證實，水是霍亂傳播的主要媒介，而從帕金森的闡釋來看，其對于霍亂病菌傳播方式的認識，已幾乎接近現代科學認知。

威廉·巴德更為直觀地指出了霉菌經水或空氣傳播致病的過程：“人們通過吸入空氣或食物中的霉菌微粒，或通過喝下被霉菌污染的水，就會感染霍亂。”Norman Longmate， King Cholera： The Biography of a Disease， pp 183-184 有著直布羅陀黃熱病治療經驗并被英國政府派往俄國考察霍亂疫情的內科醫生大衛·巴里（David Barry），也屬于堅定的傳染派。1820年，巴里從愛丁堡大學博士畢業，1822—1827年間曾在巴黎學習，被人稱為當時“最偉大的生理學家之一”。在霍亂傳播途徑上，巴里認為，霍亂不僅可以實現人際間傳播，并且也可能通過物品造成間接傳播。這實際上意味著，照料病患或被感染的物品，都可能造成疾病的傳播。從幾位醫生的論述來看，當時傳染派已經列出了霍亂可能的幾種傳播途徑，如經水傳播、接觸傳播、物品傳播、人際傳播等，而其中一些傳播方式，到19世紀末被現代科學所證實。

霍亂具有傳染性，即“病患體內產生的病毒會通過接觸或呼吸而傳染給健康的人”，Michael Durey， The First Spasmodic Cholera Epidemic in York， 1832， York： ST Anthonys Press， 1974， p 112 這幾乎成為傳染派的共識。但霍亂病毒的傳染到底是如何實現的，傳染論陣營似乎難以給出一致答案。醫生托馬斯·沃克爾（Thomas Walker）曾指出：“我本人確信這種疾病具有傳染性，但是關于它從一個人傳染給另一個人的證據還不十分完善。我相信這一點，當然也不能不擔心，它也可以通過衣服和其他與病人有更直接接觸的物品來傳染。”Fraser Brockington， Public Health in The Nineteenth Century， Edinburgh and London： E & S Livingstone Ltd， 1965， p 73 的確，在當時的條件下，要想為霍亂的傳染性提供科學證據，確實存在現實的困難。

在19世紀30年代，對霍亂傳染性做出系統闡釋的，當屬皇家外科醫師學會的詹姆斯·肯尼迪（James Kennedy）。肯尼迪曾有過在印度殖民地的從醫經歷，目睹過當地的霍亂疫情，熟悉霍亂病例醫治情況。在1831年出版的《傳染性霍亂的歷史》一書中，依據殖民地霍亂報告以及對印度霍亂疫情的分析，肯尼迪較為系統地闡釋了有關霍亂傳染性的觀點。肯尼迪認為，與天花、斑疹傷寒一樣，霍亂也是一種傳染性疾病，從病患體內排出的氣體或微量體液具有傳染性，可以導致疾病發作。“霍亂的傳播通常從源頭開始，一般而言，來自疫區的感染者到達某地后，霍亂也隨之而來，感染者的家屬和鄰居往往會首先染上霍亂”。James Kennedy， The History of the Contagious Cholera， pp 243-244 由此看來，肯尼迪試圖在實踐層面，通過霍亂侵襲的路徑來揭示霍亂的傳染性。

綜合而言，在對于霍亂的病原學認知上，傳染派普遍認為，霍亂發病是由細菌、病毒、微生物等致病原侵入人體所致，而疾病的流行則是因為傳染病原的多元化傳播方式，包括接觸病患導致的直接傳播，接觸病患污染過的物品而造成的間接傳播，以及由感染造成的傳播，即病患呼出的氣體或通過其皮膚毛孔釋放的病毒，被健康的人吸入后致病。

自近代以來，傳染派及其學說在英國久盛不衰，長期占據正統地位。這種局面一直延續到19世紀30年代。傳染派在英國醫學界長期占據優勢地位，其原因在于兩方面：一方面，傳統的醫學教科書一直充斥著傳染派觀點，接受正統醫學教育的一代又一代醫生，在醫療實踐中幾乎都按照傳染派學說來行醫。英國政府在應對流行病威脅時，顯然也接受了傳染論而采取檢疫政策，而在傳染派看來，這一政策是英國在18世紀得以成功擺脫黃熱病等嚴重流行病侵襲的重要原因。任何相關質疑或反對都會遭遇一個難以克服的問題，即英國的檢疫隔離體系從未經歷過無法克服的挑戰，或至少從未明顯失敗過，因此很難將其推翻。

另一方面，醫學界的上層權威，包括主流醫學群體及醫學雜志多為傳染論的倡導者，從某種程度上說，傳染論幾乎成為醫學界官方意識形態。莫里斯曾指出：“1832年的醫生確實通過發表其醫學發現并讓自己接受同伴的批判性評價來尋求更廣泛的認可。理想的情況是，如果科學知識具有普遍性，那么這些發現是被接受還是被拒絕，就無須考慮研究者的地位——無論是出身、收入、資歷還是聲望。”R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 178 但就現實而言，莫里斯所期待的醫學發現超越“出身、收入、資歷及聲望”幾乎難以實現：任何一種理論或學說，其在本行業及社會上的影響力，很大程度上取決于其提出者的地位及聲望。而倫敦的醫學權威機構，如皇家內科醫師學會、威斯敏斯特醫療協會、《柳葉刀》雜志等，都是傳染論的倡導者及宣傳者。英國政府為應對疫情而尋求醫學界建議時，選擇具有地利之便及權威性的醫學機構成為必然;而《柳葉刀》作為倫敦發行的期刊，其刊登的關于傳染派的醫學理論及發現，往往比其他地方期刊的刊文，更加受到行業內外人士的關注。

不過，隨著霍亂疫情蔓延到英國，傳統的隔離政策宣告失敗。當醫學界越來越多中下層醫生投入到對霍亂的診治及研究中時，“傳染論經歷了激烈的暴風驟雨般的挑戰，并由此逐步走向衰落;與此同時，非傳染論在做出闡述、被接受與被尊重方面逐漸達到最高峰”。Erwin H Ackerknecht， “Anticontagionsim between 1821 and 1867： The Fielding H Garrison Lecture，” p 8

二、非傳染派及其主要觀點

所謂非傳染派，指的是與傳染派觀點相對立的一個醫學群體：他們將鼠疫、黃熱病、霍亂等疾病的發作及流行，看作是外在環境因素作用下的產物。這些因素包括季節、氣候、溫度、風力、空氣等。在非傳染派學說中，占據主導地位的是瘴氣致病論，即瘴氣論（miasma theory）。因此，非傳染派通常又被稱為瘴氣論者。

瘴氣論是一種古老的傳染病解釋理論，在古代世界的歐洲及中國都廣為流行，但最早可以追溯到希波克拉底時代。瘴氣，通常又稱為“污濁的”“有毒的”“有害的”或“不潔凈”的空氣或氣體，對于這種氣體人們可以感知但不可見。瘴氣產生或聚集于環境及衛生條件惡劣的區域，大多是腐化的動植物肌體或腐爛的垃圾發生化學反應后產生。因此，瘴氣通常被視為“有機物分解所產生的毒素，通常以有毒的蒸汽、薄霧或極其細微的顆粒呈現出來”。在瘴氣論者看來，這種氣體“被吸入人的血液，在心臟、大腦和神經中運行，或者直接毒害這些器官，引起更嚴重的腐爛，出現中毒的癥狀，或者在某種程度上影響神經，最終破壞人體內器官，從而引起嘔吐、腹瀉和其他癥狀”。毛利霞：《從隔離病人到治理環境：19世紀英國霍亂防治研究》，中國人民大學出版社2018年版，第65頁。盡管瘴氣論者普遍認為，“當身體虛弱者碰上瘴氣時，罹患疾病就不可避免”。[美]威廉·麥克尼爾著，余新忠、畢會成譯：《瘟疫與人》，中國環境科學出版社2020年版，第160頁。但這種疾病的感染與傳播只會影響到瘴氣場所內的個體，一旦離開瘴氣場所，疾病的感染與傳播就不會發生。換言之，由瘴氣所導致的疾病，其病原在于瘴氣本身，這種疾病本身不具有傳染性。在19世紀霍亂流行之前，當鼠疫、傷寒、黃熱病及其他流行病發生時，非傳染派在探究疾病源頭時往往將致病原歸結為瘴氣，瘴氣論也成為各種疾病流行期間的主流學說之一。

就英國而言，瘴氣論的淵源可以追溯到17世紀末托馬斯·西德漢姆（Thomas Sydenham）提出的氣候致病論。西德漢姆在1676年出版的《醫學觀察》，在此后兩個多世紀內成為英國醫學界的教科書，西德漢姆也被稱為英國的“醫學之父”或“英國的希波克拉底”。西德漢姆不僅是一名成功的醫生，而且還對天花、瘧疾等流行病有著深入探究。在這些疾病的起源問題上，西德漢姆承繼并發展了希波克拉底的觀點。他將每一種流行病的“促發原因”歸結于影響廣大地區的特定大氣條件，指出疾病所必需的因素是氣候和季節的異常變化。西德漢姆提出了“流行病形成”理論，認為一個人是否生病取決于他的“內在體質”：因季節性變化而導致體液不平衡的人，特別容易感染流行病;而那些體液保持平衡的人，通常不會受到影響。西德漢姆還特別強調，流行病不會在人與人之間傳播。Peter Vinten Johansen， et al， Cholera， Chloroform and the Science of Medicine： A Life of John Snow， p 167 西德漢姆因提出氣候致病論，成為英國非傳染派的鼻祖。

19世紀初，英國政府醞釀實施隔離政策，而作為該政策指導思想的傳染論，在醫學界遭遇氣候致病論的挑戰。發起這場挑戰的代表性人物是查爾斯·麥克萊恩（Charles Maclean）。麥克萊恩在印度、毛里求斯等地有從醫經歷，對于印度爆發的霍亂比較熟悉。依據自身觀察與醫學實踐，麥克萊恩認為：“每個國家都有不衛生的季節，對于特定國家而言，在特定時間段，疾病會表現得比平常更為普遍和嚴重”，這是因為，在這個季節中，“空氣會被自動污染，變為有害物，對人體施加影響”。王廣坤：《全科醫生：英國維多利亞時代醫生的職業變遷》，《自然辯證法通訊》，2014年第5期，第91頁。鑒于流行病原與各地氣候有關，麥克萊恩堅決反對英國當局依據傳染論而推行的檢疫隔離政策：“由于我們的目標是將疾病從有害的空氣中清除出去，因此，將病患集中關在檢疫站那種有害空氣聚集的地方，幾乎就相當于未經批準的謀殺。”Peter Baldwin， Contagion and the State in Europe， 1830-1930， p 95 麥克萊恩被認為是商業利益在醫學界的代言人，但其對傳染論發起的挑戰依然未能撼動后者的權威地位。

隨著霍亂疫情在印度的爆發及其向歐洲的逼近，傳統的氣候致病論開始復興，并且為瘴氣致病論的興起提供了源頭。在繼承與發展氣候致病論的基礎上，倫敦熱帶病醫院外科醫生托馬斯·索思伍德·史密斯（Thomas Southwood Smith）提出了瘴氣致病論。1825年，年僅37歲的史密斯在《威斯敏斯特評論》上刊文，提出了有毒空氣致病說。史密斯認為：霍亂、天花、傷寒、瘧疾等各種熱帶病，起初都源于“空氣中某種特別的狀況”，大氣成分中的特定污染物是疾病暴發的元兇，而這些污染物很可能源自“人體身上的病態揮發物或源于腐爛動植物肌體上的揮發氣體”。Thomas Southwood Smith， “Contagion and Sanitary Laws，” Westminster Review， Vol 3， Iss 5 （Jan 1825）， p 149 當1832年倫敦處于霍亂疫情高峰時，史密斯再次發表對傳染病起源的看法。在史密斯看來，霍亂與其他具有發熱癥狀的傳染病一樣，“所有這類疾病的最關鍵起因，就是有機物腐爛所揮發的毒氣，動植物在其腐爛過程中，都會釋放出一種特殊的或全新的混合物，當其作用于人體以后，就會導致發熱癥狀出現”。Examiner， 1 March， 1832 Cited in Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 107 史密斯顯然繼承了西德漢姆的觀點，即疾病的爆發與其發生地點的地理、氣候和個人狀況有關。

從氣候致病論向瘴氣致病論的演變可以看出，如果說西德漢姆、麥克萊恩等人將各流行病歸結為大氣中某種特殊狀況，那么史密斯將氣候致病論向前推進了一步，將大氣中的特殊狀況指向了更為具體的瘴氣。在史密斯看來，瘴氣是各類流行病的源頭，生活在瘴氣環境下或者接觸瘴氣就可能會患病，而只要遠離瘴氣聚集的場所，就不會患病。由此，接觸傳染論及其指引下的英國檢疫隔離政策受到新興醫學群體所倡導的瘴氣論的挑戰。

19世紀30年代前后，當霍亂在印度及歐洲流行時，醫學界的瘴氣致病論開始盛行起來。一位駐印度的軍醫指出：瘴氣是霍亂的病原，它“起源于地球內部，從加爾各答到桑德蘭所有城市皆由此成為瘴氣的棲息地”。桑德蘭是霍亂在英國的首發地，當地醫生亨利·多德（Henry Dodd）在談及霍亂爆發的原因時，也持有瘴氣論觀點。在多德看來，在霍亂病例出現之前，“當地出現極端反季節天氣，產生或傳播到某些地區的致命氣狀物質，在這里被迄今尚未明確或未知的地方因素所吸引或滯留，足以導致霍亂在這一區域眾多人群中傳播”。R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 171 布里斯托醫生愛德華·福克斯（Edward Fox）通過觀察分析，指出霍亂的暴發地往往在河邊洼地，而在寒冷的冬季，疫情則趨于停滯，這實際上印證了瘴氣論者所強調的地理及氣候因素。Sue Hardiman， The 1832 Cholera Epidemic and Its Impact on the City of Bristol， Bristol： Branch of the Historical Association， 2005，p 9 倫敦內科醫生詹姆斯·約翰遜（James Johnson）秉承史密斯的觀點，認為英國的氣候與社會條件引發了霍亂。在他看來，“與大多數其他流行病一樣，在流行性霍亂中，無論是從地球內部，還是從地球的動植物肌體上，或者是從空中散發出來的毒藥或麻藥，都會襲擊易感個體，經過不確定的潛伏期以后，就會出現發病狀態”。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 115 與史密斯一樣，約翰遜認為霍亂致病的直接原因是空氣或腐爛的蔬菜引起的化學反應。

不過，在霍亂流行期間，對當地病例做流行病學追蹤并系統闡釋瘴氣論者，當屬曼徹斯特的醫生亨利·高爾特（Henry Gaulter）。1832年5月，曼徹斯特爆發霍亂，高爾特對最初的300個病例做了流行病學調查，并于1833年完成論著《曼徹斯特惡性霍亂的起源與發展》。為了探尋霍亂發病源頭，高爾特將霍亂病例分為兩類：無接觸源的自發性病例與有接觸源的傳染性病例。高爾特發現，這兩類病例的數目分布并不均等，前者是后者的4 5倍。在他看來，這在一定程度上說明，大多數霍亂病例并非由傳染所致。那么，霍亂病原到底是什么呢？高爾特認為，上述兩類病例，“可能源于相同的起因——首先是一種特定的瘴毒從地表傳播到一個人身體中，隨后它又不定時地從這個人的身體傳播到另一個人身體中，這就是每一種流行病的傳播過程”。Henry Gaulter， The Origin and Progress of the Malignant Cholera in Manchester， p 96 不難發現，與其他瘴氣論者相比，高爾特對于霍亂病原的解釋更為具體化，瘴毒，即瘴氣中的毒素才是霍亂發病的源頭，這在一定程度上回應了人們的疑問，即處于同樣的生活環境下，為何有的人感染霍亂，而有的人得以幸免？高爾特的解答是：處于瘴氣環境中的人們，只有當吸入或接觸到瘴毒時才會致病，其他人則可能保持健康狀態。

不僅如此，高爾特還對霍亂病例的居住區域做了地圖學標注，在此基礎上梳理出瘴毒的地理學分布。在高爾特看來，瘴氣中的特殊毒素是霍亂發病的根源，而這種毒素的分布與瘧疾有著一致性：“霍亂毒素生存的地理環境由一連串瘧疾流行地點組成——叢林、三角洲、運河與河流堤岸，特別是潮汐河（其邊界上有不斷被交替覆蓋和暴露的植被）、港口、碼頭和沿海城鎮的沖積海岸。”Henry Gaulter， The Origin and Progress of the Malignant Cholera in Manchester， p 95 這些地方被高爾特認為是最容易產生瘴毒之處，而瘴毒一旦產生，則可借助各種媒介加以傳播：“在海上，通過骯臟的壓艙物和艙底污水進行傳播;在陸地上，則通過排水渠、污水池、下水道、排水溝、污濁的池塘以及大城鎮中不被察覺卻日益增加的各種穢物傳播。”Henry Gaulter， The Origin and Progress of the Malignant Cholera in Manchester， p 96 由此看來，在高爾特眼中，與病患的接觸本身并不會造成傳染;而只有接觸了霍亂病原即瘴毒，才會導致疾病的蔓延。

作為瘴氣論者的宣傳陣地，《倫敦醫學與外科學雜志》（London Medical and Surgical Journal）刊載了大量駁斥傳染派觀點的論文。在瘴氣論者看來，致病原是外在環境中的瘴氣。因此，接觸霍亂病患及其物品，并不會直接造成霍亂的人際間傳播。針對霍亂的家庭傳播、社區傳播以及由輸入性病例導致的跨區域傳播，瘴氣論者雖然極不情愿地加以承認，但認為這種情況并不具有普遍性，并將霍亂的人際傳播歸因于過度擁擠、骯臟、污穢等外在環境所致。在同一生活環境下，霍亂致病出現差異性，即有人感染霍亂，而有人得以幸免，瘴氣論者認為，這是由一些特定的條件所致。倫敦的外科醫生德莫特（G D Demott）這樣闡釋道：“這種疾病同許多其他流行病一樣，雖然通過空氣中的瘴氣傳播，并且起源于或產生于地球上的某種特殊狀態，但有時具有傳染性（或造成人際傳播），有時則不具有傳染性。”傳染性的發生，取決于這樣一些條件：“首先，依賴于在一個地方積聚的瘴氣數量，以及該地方的不潔凈或不通風狀態，或者換句話說，取決于瘴氣濃縮的程度;其次，取決于一個人暴露于瘴氣中的時間長短;第三，有賴于個人身體狀況，虛弱、病態刺激，特別是內臟的敏感程度。一套公寓中的瘴氣，必須要達到一定程度，才具有傳染性。”G D Dermott， “Views on the Pathology and Treatment of Cholera，” London Medical and Surgical Journal， Vol 1（1832）， p 274 由此可見，德莫特將霍亂傳染性的實現，看作是內外因素作用的結果：內在條件是個人的身體狀況，外在條件是瘴氣的濃度及個人暴露時間的長短，對于病患及其物品的接觸傳播不在其考慮范圍之內。

總之，在霍亂的病原學解釋上，霍亂在1931年侵襲歐洲，特別是英國之前，以瘴氣論為主的非傳染派雖然興起于醫學界，但其聲音較為微弱，不足以與醫學權威崇信的傳染論相抗衡。非傳染派的復興及其影響力的增強，始于霍亂疫情蔓延到歐洲各國之后。就英國而言，霍亂疫情的到來宣告了以傳染論為基礎的傳統檢疫隔離政策的失敗，醫學權威崇尚的傳染論面臨著嚴峻的挑戰。與此同時，在醫學界內部，越來越多的中下層醫生投入到霍亂的醫治及防控，他們基于自身醫療經驗及認識轉向瘴氣論，由此推動了非傳染派陣營的不斷壯大。尤其在1832年后，瘴氣論被認為是一種代表社會中下層的、合乎潮流的、自由主義的理論而流行起來，并在此后近半個世紀中逐步超越傳染論而占據主導地位。不過，到19世紀80年代，隨著病原體霍亂弧菌被生物學家在顯微鏡下發現，主張細菌致病的傳染論首次被科學所證實，由此導致傳染論的復興及瘴氣論的衰落。

三、霍亂傳染性之爭

在1832年霍亂的病原學之爭中，傳染派與非傳染派不僅對霍亂的致病原做了各種推測與闡釋，而且依據疫情傳播特點就霍亂的傳染性問題展開了激烈爭論。霍亂的傳染性，由此成為病原學之爭中的重要議題。肯尼斯·開普爾指出：“關于霍亂的傳染性問題，在19世紀大多數時間里，始終是一個有著激烈爭論的焦點問題。”Keneth F Kiple， The Cambridge Historical Dictionary of Disease， Cambridge： Cambridge University Press， 2003，p 78

一種疾病是否具有傳染性，多數情況下可根據其發病及傳播特點加以判斷。在19世紀30年代的英國，很少有醫生會否認天花的傳染性。這是因為，對所有與天花患者密切接觸的易感人群來說，其感染天花的概率很高，而天花病例也是按照人際傳播方式出現。但對于季節性流感而言，醫學界通常認為，這是一種典型的由瘴氣促發的流行病，其在某個區域往往同時爆發大量病例。Peter Vinten Johansen， et al， Cholera， Chloroform and the Science of Medicine： A Life of John Snow， p 177 對于其他一些流行病，例如鼠疫、斑疹傷寒、黃熱病、霍亂來說，由于病因及疫情特點紛繁復雜，缺乏規律性，因此，對于其是否具有傳染性，當時醫學界還存在激烈爭論，難以形成定論。

傳染派與非傳染派都關注霍亂的傳播路線，力圖從中找到相關案例來佐證其觀點。在傳染派看來，霍亂在歐洲幾乎是沿著人類交流的路線來傳播的。“霍亂感染的途徑與人類交流系統的相對頻率和通透性成正比，而起作用的因素主要是人與人之間的接觸”。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 32 傳染派發現，霍亂的傳播，基本是按照常規的商業及貿易路線，沿海航運對霍亂的傳播很重要，因為它能將霍亂傳播到新的地點。例如，毛里求斯殖民地的霍亂疫情，普遍被認為是隨著英國“黃寶石號”軍艦一起帶去的，并由一艘俄國船只帶到了巴庫。而在英國國內，霍亂幾乎是沿著公路、河流傳播到全國各地。每一座城鎮與村莊的首批病例都受到仔細的流行病學調查，以期發現其與疫區的接觸史。研究者發現，北謝菲爾德首例病患是一位破布商，達德利首例病患是一名德國掃帚商，二者均有疫區的旅行經歷。R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 179 愛丁堡的第一批病患，均有在疫區哈丁頓、特倫尼特、馬瑟爾堡的活動經歷;沃靈頓的首例病患是一名駁船船主，來自于疫區溫斯福德。英格蘭西南港口城市埃克塞特，首發病例是一名叫露絲的婦女及其兩個孩子，她們從疫區普利茅斯回來后發病。Thomas Shapter， The History of the Cholera in Exeter in 1832， Wakefield： S R Publishers Ltd ， 1971， p 206 這表明，一方面，霍亂存在著明顯的家庭內傳播，這源于其較強的傳染性;另一方面，霍亂屬于明顯的輸入性傳染病，由此可構建出霍亂的跨區域傳播鏈。

傳染派所列舉的霍亂家庭傳播及跨區域傳播現象，似乎表明了霍亂具有傳染性。但霍亂的傳染源及傳播媒介到底是什么，傳染派卻難以給出令人信服的答案。正如傳染派醫生詹姆斯·肯尼迪所承認的那樣，對于傳染性的闡釋面臨著種種困難：“所謂的傳染媒介，就像我們所知道的重力一樣，忽略了對外部感官的認知;而目前還沒有發現任何媒介，無論是機械的還是化學的，能夠探測到傳染源的存在。傳染性的存在只能是從疾病現象中得出的推論。”James Kennedy， The History of the Contagious Cholera， pp 234-235

以瘴氣論為主的非傳染派則針鋒相對，他們通過對于疫情傳播路線及特點的考察，認為霍亂不具有傳染性。非傳染派認為，如果霍亂具有傳染性，那么，一旦某地出現疫情，霍亂就會以均勻、連續方式向周邊傳播。但事實上，霍亂在傳播時，往往是斷續、無規律的，有時往往跨過整個區域，有時還出現跳躍式傳播。例如，霍亂穿過北海到達桑德蘭，穿過蘇格蘭到達柯金蒂洛赫和格拉斯哥，這兩個地方都無法追蹤到感染者。R J Morris， Cholera 1832：The Social Response to an Epidemic， p 179 非傳染派還注意到，盡管許多工業化城鎮遭到霍亂侵襲，但也有一些工業化城鎮疫情輕微，或者根本沒有出現疫情。最令人驚奇的莫過于伯明翰，其總人口為14 7萬，但1832年只出現31個病例，其中21例死亡;其他幾個城鎮疫情相對較輕：德比有32個病例，其中16例死亡;博爾頓有26個病例，其中12例死亡;普雷斯頓有9個病例，其中6例死亡;哈利法克斯只出現一個死亡病例;其他幾個工業化城鎮，如布萊克本、巴利、奧德姆、羅奇代爾、哈德斯菲爾德及萊斯特，則沒有任何上報的病例。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 112 非傳染派據此認為，霍亂疫情的地區差異性表明這種疾病并不具有傳染性，否則人口流動性很強的工業化城鎮，應該會成為疫情的重災區;而上述城鎮在霍亂疫情中幾乎得以幸免，恰恰是霍亂不具有傳染性的明證。

不僅如此，面對傳染派基于流行病學調查而列出諸多城鎮霍亂來自于輸入性病例，進而證實其具有傳染性的現實，非傳染派針鋒相對，找到了大量霍亂疫情自發產生、無法追蹤其源頭的案例。例如，1832年9月7日至10月18日，薩福德郊區的新貝利獄（New Bailey Prison）發生霍亂疫情，在為期六周時間內，有65名在押罪犯感染霍亂，其中19例死亡。Henry Gaulter， The Origin and Progress of the Malignant Cholera in Manchester， p 61 高爾特通過對該監獄霍亂疫情的追蹤調查發現，該監獄的獄警及罪犯沒有疫區旅行史，也沒有與霍亂感染者的接觸史;監獄的疫情，完全是自發產生，不存在接觸傳染的證據。

由此看來，無論從霍亂發病還是傳播路線來看，傳染派及非傳染派都能找到有利于己方觀點的證據。雙方基于自身立場所篩選出來的事實，似乎都完美地證實了各自的觀點。不過，這種孤立的選擇性事實不可避免地導致了觀點的截然對立，爭論的雙方自說自話，卻很難給出令人信服的科學解釋。

醫護人士是與病患接觸最多的社會群體，醫學界的傳染性疾病的法則之一是，“醫生和護士比其他群體更容易受到傳染，因為他們與病患保持著密切接觸”。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 112 因此，判斷某種疾病是否屬于傳染病，往往看與之接觸的醫學群體受感染的比例。作為非傳染派的代表人物，高爾特等人指出：在1832年霍亂中，作為中產階級中的一個特殊群體，醫生感染霍亂的案例并不多見。根據高爾特提供的數據，全國因感染霍亂死亡的醫生只有十幾個，如在曼徹斯特，只有一名叫霍羅伊德的醫生感染霍亂且病情輕微;其他城市醫生受感染的情況是：伯明翰1人，沃靈頓1人，比爾斯頓2人，馬瑟爾堡1人，斯利格7人，埃尼斯克林2人。Henry Gaulter， The Origin and Progress of the Malignant Cholera in Manchester， pp 75-76 根據高爾特提供的數據，醫生受感染的比例較低，這似乎驗證了非傳染派觀點，即密切接觸霍亂病患并不會導致傳染。但問題在于，高爾特提供的數據是否真實、完整，這一點難以考證。

針對上述觀點，傳染派認為，在面對各種數據時，高爾特等人做出了有利于自己的挑選，他們有意“忽視了護士和醫務人員中一長串的死亡名單”，如4名護士在格拉斯哥死亡，8名護士在曼徹斯特天鵝街醫院去世。在醫生的死亡人數上，傳染派列出了自己的數字：馬瑟爾堡的外科醫生卡爾德（Caird）因感染去世，同樣去世的還有鄧弗里的4名醫生，斯利格因感染霍亂而死亡的醫生不是7人，而是13人。據此，傳染派甚至得出與非傳染派完全相反的結論，即醫護人員感染霍亂的死亡率比任何其他中產階級職業群體都要高。R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 179

傳染派與非傳染派對于霍亂傳染性的爭論，在醫學界內部造成了極大的混亂。不過，無論霍亂是否具有傳染性，救死扶傷、醫治病患的使命，依然驅使著醫護人員全力投入到與霍亂病魔的斗爭中。幸運的是，醫學界對于霍亂傳染性互相矛盾的認知，并不影響醫療實踐中醫護人員秉持“安全第一”的原則。查爾斯·克雷頓指出：“霍亂的真相似乎與鼠疫和黃熱病一樣，這兩種嚴重的傳染病與霍亂的內在毒素最為相似。”Charles Creighton， A History of Epidemics in Britain， Vol Ⅱ， p 831 正是基于這種認識，無論是哪一派的崇信者，在投入到霍亂疫情防控及病患醫治中時，出于自身安全考慮，醫護人員依據傳染論而做出的各種防護，最為有效地避免了醫護人員大規模感染現象的發生。

客觀來說，由于疫情傳播的復雜性，傳染派與非傳染派都能方便地找到說明其觀點的有力證據。其中似乎能夠佐證傳染派觀點的疫情特點如下：霍亂的漸進式傳播，病例逐步增長;一些病例感染源于人際接觸;醫護人員也感染霍亂;某些地區疫情始于疫區的輸入性病例;病例康復后具有免疫力。而某些地區突然出現疫情，且在最初幾天內涌現大量病例;一些病例無法從人際接觸中找到傳染源;醫護人員很少感染;在沒有輸入性病例或與病患接觸史前提下，一些地區初始病例完全是自發產生。Peter Vinten Johansen， et al， Cholera， Chloroform and the Science of Medicine： A Life of John Snow， p 178.這似乎又驗證了非傳染派的觀點。由此，兩派依據霍亂傳播事實得出了完全對立的結論。

在霍亂傳染性之爭中，爭辯“雙方很難在實質問題上達成共識”。威廉·麥克尼爾：《瘟疫與人》，第160頁。從傳染派列舉的事實看，霍亂的特性似乎是變化不定的，有時具有傳染性，有時又不具有傳染性。正是基于這種飄忽不定的特性，在醫學界，有人試圖在傳染論與非傳染論之間尋求一種折中，并就此提出霍亂的“偶發傳染論”。此人就是倫敦的內科醫生詹姆斯·約翰遜（James Johnson）。約翰遜出生于愛爾蘭，曾經擔任海軍軍醫，有在印度及其他海外殖民地從事醫療的經歷，并擔任《內外科評論》（Medico Chirurgical Review）編輯。在拿破侖戰爭期間，他身在印度，目睹了霍亂的流行，對于霍亂疫情及其特點有著切身感受。當19世紀30年代霍亂侵入英國后，約翰遜在雜志上刊文，提供了一種跨越傳染論和瘴氣論界線的觀點，即“偶發傳染論”。

約翰遜指出，“在流行性霍亂中，就像大多數其他流行病一樣，一種毒素或氣體，無論是從地球上散發出來，還是從地球上的動物或植物身體中散發出來，或是在空氣中產生，都會襲擊易感個體，在經歷不確定的潛伏期之后，就會產生疾病癥狀”。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 115 從上文可見，約翰遜所列出的霍亂致病原，既可能是傳染派提及的毒素（如細菌、病毒等），也可能是非傳染派所提及的氣體（瘴氣或臭氣），對于致病原的多元因素解讀，在一定程度上融合了兩派的觀點。

從致病原的出現，到疾病癥狀產生，約翰遜認為是誘發性的“偶發因素”所致。約翰遜指出：大多數疾病都需要特殊的突發事件來促使其成為流行病，“由于空中或地面因素影響而產生的疾病，遠遠超出我們的控制，在窮人的窩棚里，在擁擠的人群里，在濃縮的污物里;在缺乏通風的情況下，它們具有了一種此前并不具備的傳染或傳播特性”。James Johnson， “Epidemic Cholera，” Medico Chirurgical Review， Vol 16（1832）， p 163 由此看來，促發疾病的偶發因素，包括擁擠、骯臟以及缺乏通風的環境等。在論及傳染性時，約翰遜將霍亂與天花、傷寒等流行病做了比較。在他看來，與大多數流行病不同，天花是一種純粹的接觸性傳染病，它可以在所有環境條件下滋生和傳播;而霍亂與傷寒類似，兩者均為偶發性傳染病，即在滿足特定條件下才會造成傳染與傳播。基于霍亂傳染的“偶發性”，約翰遜認為，消除其促發條件，即“確保清潔與通風狀態，就可以消滅霍亂的傳染性”。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 115

不難發現，約翰遜的“偶發傳染論”，確實在傳染論與非傳染論之間搭建了一座溝通的橋梁。一方面，約翰遜認可霍亂是一種傳染性疾病;另一方面，他又將霍亂的傳染規則指向外部環境誘發因素，由此力圖促使兩派消除對立、達成妥協。“偶發傳染論”的提出，在一定程度上弱化了兩大陣營中的極端派立場：到19世紀30年代，大多數瘴氣論者也傾向于承認，在某些情況如通風條件差的密閉條件下，接觸病患身體揮發的物質也會導致霍亂的傳染。在拿不出傳染性的科學證據時，傳染派中的一些人也認為，傳染性的實現可能依賴于一些特定的外部條件，并將吸入病患體味也視為霍亂傳播的一種方式。兩大對立陣營中極端派立場的軟化及轉向，一定程度上使得霍亂傳染性之爭在30年代以后有所減弱，但并不能從根本上消除兩派之間的分歧。

總體而言，對于霍亂的傳染性問題，在缺乏科學手段驗證的情況下，傳染派與非傳染派基于現象與經驗，都提出了各自的觀點，并就對方觀點提供各種事例性反證，兩派觀點往往是充滿矛盾的。其根本原因在于，這場關于傳染性的爭論，完全缺乏統一的科學范式指導。正如莫里森所言：這場爭論，“與其說是思想流派之爭，不如說是競爭范式之爭，因為這兩種理論的支持者都聲稱自己是科學權威。傳染和瘴氣不僅僅是解釋，這兩個概念的使用都包含了一個完整的思考和調查系統，它向研究者展示了什么是值得尋找的以及什么是有意義的。通過這種方式，每個系統都傾向于自我支持，因為他們自然地把注意力吸引到各種證據和對這些證據的解釋上，而這些證據證實了核心概念解釋事件的能力”。R J Morris， Cholera 1832：The Social Response to an Epidemic， p 177 因此，由于缺乏雙方認可的統一科學范式，兩派難以基于一個共同起點進行討論，而只能在各自確定的范式之內自說自話，在霍亂傳染性問題上得出不同結論，幾乎在所難免。

四、醫學界內外的社會分裂

在1832年霍亂疫情暴發前后，傳染派與非傳染派關于霍亂的病原學之爭，可以看作是醫學界為回應社會關切所做的探索與回應，體現出不同醫學群體在行業內的話語權之爭。在這場持續的激烈的爭論背后，折射出疫情之下嚴重的社會分裂。

傳染派與非傳染派關于霍亂的病原學之爭，首先向社會展現的是疫情之下醫學界內部的分裂狀況。有趣的是，在印度殖民地有過霍亂醫治經歷或讀過來自印度的霍亂疫情報告的醫生發現，當地醫治或照料霍亂患者的醫生卻很少感染疾病，因而大多推崇瘴氣論，加入到非傳染派陣營;而那些考察或了解俄國霍亂疫情的醫生，發現當地不少醫務人員感染霍亂，由此崇尚傳染論，大多加入到傳染派陣營。Peter Vinten Johansen， et al， Cholera， Chloroform and the Science of Medicine： A Life of John Snow， p 178 顯然，依據對不同國家密切接觸霍亂患者的醫務人員感染情況的了解，即不同渠道的信息傳達，加劇了醫學界內部傳染派與非傳染派的兩極分化。

傳染派與非傳染派之爭，也反映出醫學界內部的階層分化。19世紀30年代，英國醫學界“內部處于分裂狀態，且遭受著從古代技藝向科學職業轉變的矛盾與猜忌”。R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 159 醫學界內部劃分為等級森嚴的三大群體：處于上層且人數極少的內科醫生（physician），只負責疾病診斷及開具處方，屬于醫學界權威階層;處于中層的外科醫生（surgeon），主要通過創傷及感染處理、包扎、手術等實現對病患的醫治;處于下層的藥劑師（apothecaries）群體，起初只是依據內科醫生的處方開藥、配藥，后來也從事疾病診療工作，由此轉型成為全科醫生（general practitioner）。王廣坤：《全科醫生：英國維多利亞時代醫生的職業變遷》，《自然辯證法通訊》，2014年第5期，第28頁。在這三大群體中，作為醫學界上層或權威的內科醫生，很少出現在霍亂防治一線，但在中央及地方衛生委員會中擔任要職，在霍亂防控及公共衛生政策制定方面發揮重要作用，其中多數為傳染論的倡導者與捍衛者。而活躍在霍亂醫治一線、地位相對低下的外科醫生與全科醫生等，大多認可瘴氣論，否認霍亂的傳染性，成為非傳染派的中堅力量。這種對于霍亂病原學認知的差異性，很大程度上源于其自身完全不同的醫學經驗及實踐。

盡管如此，醫學界上層或下層內部同樣存在著分裂。就其上層或權威來說，盡管其中多數為傳染派，但也有一部分為非傳染派。有趣的是，醫學界上層中的傳染派與非傳染派，在地理分布上存在著明顯的差異。英格蘭的醫學權威主要集中于首都倫敦，在皇家內科醫師學會、威斯敏斯特醫療協會中，傳染派占據主導地位，《柳葉刀》《倫敦醫學與外科雜志》成為該派的學術陣地。R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 182 蘇格蘭的醫學權威，多集中于愛丁堡與格拉斯哥的大學之中，其中多數屬于崇尚瘴氣論的非傳染派，《愛丁堡醫學與外科雜志》《格拉斯哥醫學雜志》成為該派的學術陣地。

值得關注的是，傳染派與非傳染派之間的界線并非涇渭分明、始終如一。隨著疫情的發展，醫學界認識霍亂的信息源，逐步從國外的霍亂報告轉向國內霍亂疫情現實，傳染派與非傳染派之間由此出現相互轉化。當霍亂疫情在印度及歐洲大陸蔓延時，出于為國家提供防控政策指導的需要，醫學界上層對于國外霍亂疫情比較關注，并依據境外霍亂報告及考察經歷，得出霍亂具有傳染性的結論。霍亂此時并未完全進入醫學界中下層的視野之中，對于霍亂缺乏了解的中下層醫生，對于醫學權威推崇的傳染論也幾乎盲從。

不過，從1831年底開始，隨著霍亂疫情在英國的暴發，醫學界各階層均投入到霍亂的防治與探究之中，由此對于霍亂的發病機制及疫情特點有了新的認識。在霍亂的病原學及傳染性問題上，醫學界的認知開始發生變化。1831—1832年間，越來越多的醫生完成了從傳染派向非傳染派（瘴氣派）的轉變。例如，紐卡斯爾的勞里（Lawrie）、曼徹斯特的高爾特、利茲的貝克等醫生，一度崇信傳染論。當疫情蔓延開來后，通過對病例的診治及疫情的分析，他們發現：霍亂疫情似乎更容易在地勢低洼、人口稠密、環境骯臟的地區暴發，這在一定程度上驗證了瘴氣派的觀點。因此，這促成了相當多的醫生轉向非傳染派。R J Morris， Cholera 1832： The Social Response to an Epidemic， p 180 醫生西格蒙德（G Sigmond）在1831年曾是傳染論者，但在1832年轉向非傳染論。在1832年5月，他指出：“可能大多數醫生現在都屬于非傳染派了，甚至托馬斯·威克利也在相當大程度上淡化了其傳染論立場。”Erwin H Ackerknecht， “Anticontagionsim between 1821 and 1867： The Fielding H Garrison Lecture，”p 13 基于傳染派向非傳染派轉化的事實，彼得·鮑爾溫認為，傳染論支持者在1831—1832年霍亂流行之后出現了內部分裂，“越來越清楚的是，霍亂不像鼠疫那樣具有直接傳染性，因為經驗表明，最密切接觸的醫務人員不一定比其他人更受影響。因此，霍亂的發病率由于階級、季節、區域、社區和個人而呈現差異。越來越多的證據表明，似乎是某種傳染性之外的東西在起作用。與個人、地方或兩者都相關的局部因素或誘發因素，同樣是整個事件的一部分，甚至可能就是事件全貌。傳染論于是逐漸讓位給各種地方瘴氣論解釋”。Peter Baldwin， Contagion and the State in Europe， 1830-1930， pp 123-124

盡管從傳染派向非傳染派轉變成為常見現象，但偶爾也能找到從非傳染派向傳染派轉變的例子。詹姆斯·安尼斯利（James Annesley）曾在印度醫治過霍亂，屬于瘴氣論者。但當疫情進入歐洲后，通過對歐洲疫情的分析，安尼斯利的觀點又轉向了傳染論。雷金納德·奧頓（Reginald Orton）的轉變提供了另一個案例。奧頓曾接受1819年《孟買霍亂報告》所持有的瘴氣論觀點，但當英國暴發疫情后，其立場發生了改變。在1831年于倫敦發行的小冊子中，奧頓坦承道：隨著霍亂疫情的發展，“事實的大量積累與偏見的逐漸消除，在我腦海中造成了許多其他人所經歷的同樣的革命：關于這種疾病具有傳染性的觀點，即便在印度也逐漸流行起來，在歐洲似乎也是如此”。Michale Durey， The Return on the Plague： British Society and the Cholera 1831-1832， p 110 傳染派與非傳染派之間的相互轉化，不僅體現出醫學界不同個體基于自身醫療經歷對霍亂病原學認識的變化，同時也反映出作為一種陌生疾病的霍亂，其發病機制及活動規律所具有的復雜性。

19世紀30年代初關于霍亂的病原學之爭，其影響遠遠超出了醫學界本身，而與不同社會階層的利益關切緊密相連。莫里森指出：傳染派與非傳染派之間的爭論，具有明顯的社會群體特征，“觀點的搖擺不定，不僅是科學辯論的一部分，也是主要社會群體對英國的觀念和政策施加影響的結果”。R J Morris， Cholera 1832：The Social Response to an Epidemic， p 181 的確，這場爭論雖然發生在醫學界，但不同社會群體出于自身利益考量而以不同方式施加影響力，觀點對立的兩派在不同社會階層中找到了自己的擁躉。因此，從傳染派與非傳染派支持者的社會階層分布中，可以清晰地看到疫情之下英國遭遇的社會分裂。

醫學界上層所推崇的傳染論，在英國社會上層即政治精英中廣為流行。因此，傳染論被視為統治階級或社會上層信奉的學說，并成為英國政府制定霍亂防控政策的重要根據。作為精英的統治階級對于傳染論的支持，很大程度上是因為傳染論捍衛了強大的國家干預主義，為國家權力在公共領域的擴張提供了依據。Frank Snowden， “Contagionism versus Anticontagionism”

https：//www courses com/yale university/epidemics in western society since 1600/13（2021-06-01） 自中世紀以來，英國的地方自治傳統盛行，并一直延續到19世紀，地方自治長期侵蝕著中央政府在地方上的權威。醫療、衛生、清潔等領域，長期以來被視為“完全的地方事務”，要由“地方政府來安排”。Fraser Brockington， Public Health in the Nineteenth Century， p 72 與地方自治傳統同樣悠久的，是英國人崇尚的個人自由，政府不得以任何理由剝奪民眾的自由權。不過，霍亂疫情造成的公共衛生危機，一方面凸顯了地方政府在衛生治理方面的不足，另一方面也促使人們思考個人自由與公共利益之間的關系，強化國家干預的舉措由此出臺。

早在1825年，英國政府為應對黃熱病威脅而出臺《檢疫法》，對于進入英國的外來船只實施檢疫隔離，很大程度上是接受了倡導傳染論的皇家內科醫師學會的建議。霍亂疫情暴發后，英國樞密院、中央衛生委員會頒布的法令及推行的舉措，幾乎是采納傳染派相關建議的結果。的確，若相信霍亂殺傷力大且傳染性強，中央政府就可以借防疫之名來獲得更大權力，并在國家權力的名義之下，在疫情時期采取各種嚴厲的措施：政府可以頒布法規條令，實施檢疫隔離政策，阻斷商業與貿易流通;政府可以要求各地成立衛生委員會，任命各地醫療官，責令各地開展衛生與清潔運動;政府還可以借防疫需要為由，剝奪病患及其家屬的個人自由權，如集中隔離疑似病患，建立霍亂醫院、強制收治病患，拒絕家屬對病患的探視與照料。所有這些政策及舉措，如果在非疫情時期，對于一個崇尚經濟貿易自由與個人自由的社會來說，簡直不可想象。由此看來，傳染派對于霍亂病原學的解釋及傳染性的強調，為統治精英強化國家權力，限制地方自治與經濟及個人自由，提供了一定的醫學根據。

與此形成鮮明對比的是，非傳染派所倡導的瘴氣論，在工商業中產階級以及社會下層中廣受支持，非傳染論由此被視為社會中下層的學說。社會中下層對于非傳染論的支持，源于該學說在很大程度上能代表其經濟利益及道德訴求。非傳染派大多否認或淡化霍亂的傳染性，將霍亂的致病原及蔓延歸結為瘴氣等外在環境因素。在其看來，只要遠離有毒的瘴氣，遠離致病環境，人們就不會感染霍亂。正因為如此，非傳染派堅決反對政府為疫情防控而推行的檢疫隔離政策，反對暫停商業與貿易，反對強制隔離病患等，強調維護個人自由，要求維持經濟社會的常態。基于此，弗蘭克·斯諾登（Frank Snowden）指出：“非傳染論與自由主義相關聯，與捍衛個體自由、反對專權的國家官僚體系相關;非傳染論意味著自由貿易，反對采取極端的，有時甚至是強制性的公共衛生措施。”Frank Snowden， “Contagionism versus Anticontagionism” https：//www courses com/yale university/epidemics in western society since 1600/13（2021-06-01）

非傳染派在霍亂疫情防控方面的上述主張，顯然反映了作為中產階級的工商業階層的利益，后者基于自身利益考量而對非傳染派大力支持，這在一定程度上也表明，“經濟因素決定了許多人在非傳染性學說討論中的立場，許多人有意識地利用經濟因素對這場流行病（即霍亂）做出因果解釋”。Erwin H Ackerknecht， “Anticontagionsim between 1821 and 1867： The Fielding H Garrison Lecture，”p 18 從現實而言，英國政府為防控疫情而推行的檢疫隔離政策，對于一個嚴重依賴商業與貿易的島國來說，確實在經濟方面付出了沉重代價。例如，英國政府對于“外來商船實施檢疫隔離”，以及政府為控制疫情而暫停商業及貿易的政策，在“商人和船主階層中，非常不受歡迎”。 “The 1832 Cholera Epidemic in East London，”East London Record， No 2， 1979

http：//www mernick co uk/thhol/1832chol html （2021/06/01）

同樣，基于霍亂傳染性而讓經濟社會停擺的做法，對于社會下層來說也不啻于一場災難，因為其生活或生計必然會受到嚴重沖擊。而如果接受非傳染派學說，相信霍亂沒有傳染性，就能恢復經濟生活的常態，“就不會有貿易中斷、工作和利潤損失”，普通民眾的生活就不會受到影響。不僅如此，相信霍亂沒有傳染性，政府也就不必以侵害個人自由的方式，強制隔離與收治病患，人們“也不用擔心與病患的接觸，更沒有借口把工人階級病患拖到醫院，讓他們滿腹牢騷”。R J Morris， Cholera 1832：The Social Response to an Epidemic， p 182 因此，從家庭成員照顧病患的道德義務來看，非傳染派的立場被視為一種良好的公共政策，因為它不會像相信霍亂具有傳染性那樣，導致公眾恐慌或拋棄病人。由此看來，社會下層對非傳染派學說的接受與支持，是因為該學說更能反映其經濟利益與道德關切。

綜合而言，傳染派與非傳染派關于霍亂病原學之爭，折射出1832年霍亂疫情之下英國社會的嚴重分裂：在醫學界，上層的醫學權威多支持傳染論，中下層醫生多支持非傳染論;與此對應，作為統治精英的社會上層大多支持傳染論，中產階級及社會下層多支持非傳染論。這種對應關系的形成，一方面可視為醫學界內部分裂向社會的延伸，另一方面也可視為不同社會群體對這場爭論施加影響的結果。

不過，盡管傳染派與非傳染派在霍亂病原、傳染性以及官方檢疫隔離政策等方面存在著觀點分歧與立場對立，但面對霍亂疫情蔓延及其對國民健康的威脅，醫學界必須有所作為。而無論是官方還是民間，在疫情防控方面的任何舉措，無疑都有賴于醫學界所提供的科學依據。幸運的是，在與疫情防控最為相關的霍亂誘發因素的認識方面，隨著爭論的持續，兩派的觀點存在著一定趨同性。無論是傳染派還是非傳染派，兩派中的大多數人都認為，暴露在（傳染派所強調的）污染物或（非傳染派所強調的）瘴氣環境下，并不必然造成霍亂的感染，霍亂的發作及傳播存在著各種誘發因素。但具體又有哪些誘發因素呢？權威的《柳葉刀》雜志曾刊文做了列舉。文章認為，霍亂等疾病的流行史所提供的證據充分表明：“人口擁擠、貧窮、骯臟、污濁的空氣、不健康的食物，特別是變質的飲用水、壓抑的情緒、放縱的習慣、不當的穿衣以及通常的身體不適，都具有強烈的易感這些疾病的傾向，并且一旦感染后，死亡率也較高。”Thomas Wakley， “History of the Rise， Progress， Ravages， etc of the Blue Cholera of India，”p 281

不難發現，以上誘發因素大致分為兩類：其一是外部環境因素，其二是個人因素，前者可以通過公共衛生、穢物清潔運動等得以解決，后者可以通過增強個人體質、改變飲食及生活習慣等得以解決。基于此，傳染派與非傳染派都支持政府在公共衛生、環境清潔等方面采取舉措，也倡導個人保持良好的飲食與生活習慣，通過清除霍亂的各種誘發因素，進而遏制疫情，消滅病原。而正是這場爭論中難得形成的共識，為1832年霍亂流行期間英國各級政府及民眾采取各種防控舉措提供了指導。

結 語

英國醫學界關于1832年霍亂的病原學之爭，是19世紀英國乃至歐洲傳染論與非傳染論（瘴氣論）之爭的一個縮影。由于霍亂起源于英屬印度殖民地，在19世紀30年代霍亂侵襲歐洲之前，英國及歐洲醫學界對于霍亂這種流行病的了解，幾乎都基于英印當局發布的霍亂報告以及有著當地霍亂醫治經歷的醫生所提供的信息。1832年霍亂，是19世紀英國遭遇的第一場流行病。霍亂疫情蔓延到英國本土，才使得醫學界整體上投入到霍亂的醫治以及病原學的探討中。傳染派與非傳染派發起的這場爭論，成為人們考察霍亂疫情時期醫學界應對措施及其與社會互動的一扇窗口。

傳染派與非傳染派的爭論，表面上看是兩派在霍亂病原學認知上觀點的對立與碰撞，在本質上則是不同群體在醫學界的話語權之爭。盡管這場爭論并未因霍亂疫情的消退而終結，但從爭論的影響及其演進趨勢來看，醫學界上層推崇并長期占主導地位的傳染論，隨著疫情的傳播而遭遇重大挑戰與沖擊，傳染派陣營出現分化乃至瓦解。傳染性學說由于難以得到科學驗證，因此逐漸被人們視為“一種陳舊過時的理論”，到19世紀中葉，其支持者越來越少。Erwin H Ackerknecht， “Anticontagionsim between 1821 and 1867： The Fielding H Garrison Lecture，”p 7 這意味著醫學權威所主導的話語權正在發生轉移。與此形成對照的是，隨著越來越多中下層醫生接觸霍亂并投入到疫情防治中，曾處于從屬地位的非傳染論（瘴氣論），在醫學界中下層群體中得到越來越多的支持，甚至一部分傳染論者也轉入到非傳染派陣營之中。非傳染論作為一種新興的、合乎時代潮流的理論而日益盛行，這也標志著中下層醫生在醫學界話語權的逐步提升。醫學界話語權在不同群體間的此消彼長，從內因看是醫學界中下層群體自身努力的結果，但從外因看，則是自由主義經濟時代工商業階層及社會下層對于爭論施加影響的結果。

在各種流行病的病原學解釋上，傳染派與非傳染派之間的爭論在19世紀中后期一直延續。但自19世紀30年代以后，傳染派的沒落及非傳染派的崛起成為一種趨勢。直到19世紀80年代，當德國人羅伯特·科赫用顯微鏡找到作為致病原的霍亂弧菌，并以科學手段對傳染派學說加以證實后，這種趨勢才得以逆轉。盡管被科學所證偽，但非傳染論的盛行，尤其是其將霍亂等流行病的致病因素歸結為骯臟、污穢的外部環境，促進了公共衛生意識的覺醒與公共衛生改革運動的興起。

19世紀中后期傳染論與非傳染論之爭的結果，也促使我們去反思輝格派的歷史觀。在弗蘭克·斯諾登看來，這一歷史觀“在應用于科學時，把科學史看作是真理的線性上升過程，在無知和蒙昧主義之上穩步前進，即科學是一部不斷進步的歷史”。 Frank Snowden， “Contagionism versus Anticontagionism”

https：//www courses com/yale university/epidemics in western society since 1600/13（2021-06-01） 但從這場霍亂的病原學之爭及其后續影響來看，后來被科學證偽的非傳染論，在19世紀中后期居然戰勝后來被科學證實的傳染論，這充分表明：在流行病認知上，科學的發展并不總是一個單線式、不斷進步的過程，而經常是一個曲折、迂回的螺旋形上升過程。人類社會的發展與流行病的侵襲幾乎如影隨形，傳染派與非傳染派關于1832年霍亂的病原學之爭，雖然暴露出醫學界在面對未知流行病時的迷茫與混亂，但更向我們展現出不同醫學群體為認知和探究流行病所做的艱辛探索。盡管科學在不斷走向進步，但人類對流行病的認知與探索永無止境。

責任編輯：宋 鷗 鄭廣超

Social Division during the Epidemic：

The Debate on the Etiology of Cholera of 1832 in British Medical Community

LIU Jin yuan

（School of History， Nanjing University， Nanjing， Jiangsu， 210023， China

）Abstract：During the cholera epidemic 1832 in Britain， the medical community experienced a profound thought revolution in the face of tens of thousands of infections， deaths and a huge social panic Therefore， a debate on the etiology， such as the origin， spread and infectivity of cholera had arisen The contagionists believed that bacteria， poison， and animalcule were the causative agents that spread by contact， emphasizing that cholera was infectious， while the anti contagionists mainly attributed the causative agent to miasma， arguing that humans became ill by inhaling miasma， and denying that cholera was infectious The debate on the etiology of cholera reflected the social division during the epidemic： the theory of contagionism advocated by the top of the medical profession was supported by the ruling elite because it provided the basis for its pursuit of the strengthening of state power， while the theory of anti contagionism advocated by the middle and lower levels of the medical profession was very popular among the business class and the lower classes because it better reflected their economic interests and moral concern The debate on the etiology of cholera was essentially a struggle for the discourse power among different groups in the medical community Although the theory of contagionism was later confirmed by science， the fall of the contagionism and the rise of the anti contagionism in the middle and late 19th century showed that the development of science was not always a one way， progressive process， and often a tortuous， circuitous spiral upward， in which mankinds cognition and exploration of the epidemic will never end

Key words： cholera; etiology; Britain; infectivity

DOI：10.19832/j.cnki.0559-8095.2021.0038

收稿日期：2021-01-01

基金項目：國家社會科學基金青年項目“美國對中東的援助及對我國的啟示”（18CGJ025）的階段性成果;寧夏大學民族學一流學科建設項目（NXYLXK2017A02）成果。

作者簡介：馮燚，寧夏大學中國阿拉伯國家研究院副教授，陜西師范大學歷史文化學院博士后，研究方向為中東近現代史。

① 譚曉東：《歷史上傳染病疫情特征與處理》，《人民論壇》，2020年第8期，第54頁。

② 烏萊瑪，為“Ulama”的音譯，伊斯蘭教教職稱謂，泛指宗教學者階層，在伊斯蘭世界發揮著重要作用。其在遜尼派中沒有嚴密組織，主要以學識和虔誠獲得威望，自稱為伊斯蘭教信仰的監護人、正宗信仰的弘揚者和捍衛者。在什葉派中有嚴密的組織系統，為伊斯蘭教法的權威詮釋者，其決斷被認為是伊瑪目意志的體現。