高齡老年缺血性腸病45例臨床特點分析

陳 英，李相生，葛淑靜，徐 姍，黃 峰，肖 軍，孫鐵輝，張龍方

缺血性腸病（ischemic bowel disease，IBD），是20世紀60年代提出的一組具有一定臨床病理特點的獨立性疾病 。該病為各種原因引起某腸段的血液供應減少或者停止，導致腸壁供血不足，引起腸道一系列病理改變的急性或慢性缺血的一類疾病。按照老年人缺血性腸病診治中國專家建議[1]，可分為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）及缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC），AMI主要為小腸缺血，IC主要為結腸缺血病變[2]。近年，隨著人口老齡化，動脈硬化相關疾病發病率增加，缺血性腸病的患病率逐年增加。該病主要病理基礎是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態，故近期有手術史、房顫、心衰、燒傷、習慣性便秘、腸梗阻、應激焦慮癥狀及易栓癥等為本病高危因素[3-4]。IBD可累及全腸道，且無特異性臨床體征及癥狀，故而診斷難度較大，以往資料表明在總住院人數中本病占比為0.1%，病死率高達60%～100%[5]。我國 90%的IC患者為老年人（≥60歲）[6]。診治的關鍵在于早期明確診斷，詳細詢問病史、密切觀察臨床癥狀體征的動態變化，對于IBD的早期診斷至關重要。當然，還需依靠臨床常用的如CT、MRI、腹部超聲、X線、CT血管造影（computerized tomography angiography，CTA）、48 h內全結腸鏡檢查、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、D-二聚體檢測等檢查和檢驗方法。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性研究空軍特色醫學中心自2010年1月—2020年1月收治的老年缺血性腸病患者45例。男20例，女25例，年齡60～92歲，平均（74.41±2.12）歲。經腹部超聲證實均存在腹主動脈硬化（100%），多病合并患高血壓、冠心病、腦梗死、腹主動脈瘤的共39例（占86.6%），有惡性腫瘤病史的4例（占8.9%），有骨折史、外傷史導致活動受限的6例（占13.3%）。根據腸管的血供與臨床表現、預后等因素，將IBD分為左半結腸缺血為主型（簡稱左半結腸型）和右半結腸+小腸缺血為主型（簡稱右半結腸型）。左半結腸型38例（占91.1%），小腸和右半結腸型7例（占8.9%），總數45例，急性腹痛22例，亞急性腹痛14例，慢性腹痛9例。納入標準：根據老年人缺血性腸病診治中國專家建議[1]：①表現為不同程度的腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等，尤其是臨床癥狀和體征嚴重程度不成比例。②既往患動脈硬化、高脂血癥，合并冠心病和/或心房纖顫、糖尿病、有腹部手術史等。③血漿D-二聚體升高，血象、CRP高或不高，大便常規+潛血陽性或陰性。④腹部超聲、數字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查、電子結腸鏡、腹部平片等，提示腸系膜血管狹窄或閉塞、腸管缺血表現。以上4條中至少3條為陽性結果，應考慮IBD的診斷。排除標準：臨床明確診斷為膽囊炎和膽石癥、消化性潰瘍急性穿孔、潰瘍性結腸炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等腹痛患者。

1.2 研究方法 將45例老年IBD患者按照發病緩急進行的臨床特點分析；比較不同性別和不同年齡段的老年IBD患者臨床起病特點；比較左半結腸型IBD和右半結腸型IBD患者的臨床表現和并發癥的特點。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，樣本率比較采用 χ2檢驗，當理論頻數小于5的格子超過20%或理論頻數＜1時則采用 Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 急性腹痛22中16例有暗紅色血便，1例48 h后出現腹膜刺激征，伴有腹脹。均有冠心病史，其中2例有持續房顫，15例有高血壓病長期服用降壓藥物，4例平素均口服腸溶阿司匹林，1例服用利伐沙班。亞急性腹痛14例中間斷發生的中度腹痛8例，以左下腹疼痛為主的10例，均有腹部的壓痛，反跳痛不明顯，伴惡心、嘔吐7例，明顯腹脹5例，血性黏液便9例。既往均存在不同程度的動脈硬化，平素長期便秘的8例，合并冠心病7例，高血壓11例，陳舊心梗5例。慢性腹痛9例中7例偶有少許血便，曾反復多次以胃腸功能紊亂住院，行胃腸鏡檢查未發現明顯器質性疾病。經腹部CT、腹部超聲等診斷為不同程度的動脈粥樣硬化。

2.2 不同年齡段老年IBD的性別比例和起病緩急比較 3組患者性別比例、腹痛的起病緩急構成差異無統計學意義(P＞0.05)（表1）。

表1 不同年齡的3組性別和起病緩急情況比較 [例（%）]

2.3 不同類型老年IBD的臨床表現比較 2組在臨床癥狀上，惡心嘔吐、便血、發熱、腹肌緊張、病死率這些指標比較，右半結腸組明顯高于左半結腸組（P＜0.05）；在合并癥上，冠心病和（或）房顫、便秘這兩項指標，2組間差異具有統計學意義（P＜0.05 ）：右半結腸型IBD患者大部分合并有心血管疾病基礎如冠心病或房顫（占71.4%），左半結腸型IBD患者大部分合并有便秘（占68.4%）。

表2 2組缺血性腸病臨床表現及合并癥的比較 [例（%）]

3 討論

IBD臨床分為AMI、CMI和IC。主要病因是結腸、小腸血液供給不足導致的不同程度的腸壁局部組織缺血、壞死，并最終由此引起一系列臨床表現[7]。IBD 的常見臨床癥狀多為腹痛，伴有惡心、嘔吐及便血等，缺乏特異性臨床表現，早期診斷困難，預后常較差，且病死率較高[8]。腸管的血液供應主要源于3支動脈：① 腹腔動脈供應胃和十二指腸，側支循環豐富，缺血性病變罕見。②腸系膜上動脈供應小腸、右半結腸、橫結腸至脾曲。③腸系膜下動脈供應左半結腸及大部分直腸。左半結腸血供的解剖特殊性，脾曲至乙狀結腸是腸系膜上下動脈及腸系膜下動脈與髂動脈血管交叉處，血管發育不良，且與小腸動脈吻合支少，易狹窄缺血，因而病變多發生于左半結腸。

根據本研究觀察AMI往往表現為急性或亞急性上腹痛或臍周疼痛，伴有頻繁的惡心、嘔吐，可出現便血或梗阻癥狀，主要由于腸系膜動脈粥樣硬化、風濕性心臟病、房顫等引起的腸系膜動脈阻塞。CMI可表現為亞急性或慢性臍周或左下腹痛，常由于進食過多、受涼、情緒激動等誘發，或合并有心功能不全，故導致患者不敢飽食，而導致體質量逐漸下降，其發生的原因往往由于腸系膜動脈硬化、粥樣斑塊形成，血流變慢，靜脈系統回流障礙，導致腸系膜的血流速度減慢，腸淤血水腫造成。CI多位于左下腹突發性絞痛或陣發性絞痛，腹痛時多伴有鮮紅色或暗紅色血便，往往為左下腹或左中腹的輕、中度疼痛。

另外，本研究中老年IBD患者左半結腸型較右半結腸型多發，左半結腸型主要的臨床表現為腹痛、便血，偶有惡心、嘔吐，以左下腹局部癥狀為主，起病較緩，疼痛程度較輕，及時處置恢復較好。右半結腸型的主要臨床表現主要為：腹痛、惡心嘔吐、發熱等，可出現劇烈的胃腸道癥狀、心血管疾病及肢體或器官栓塞史，被稱為腸系膜動脈栓塞三聯征，起病較急，腹痛程度較重。右半結腸型的發病兇險程度和病死率都遠遠高于左半結腸型。

國內外研究認為，IBD 的診斷除了充分了解病史和密切觀察臨床表現的變化以外，需要結合腸系膜的 CTA 造影、腹部超聲、結腸鏡、腹部平片等檢查結果[9-10]，而準確判斷缺血腸管的范圍和腸管是否具有活力，是決定術式和切除范圍以及影響病人預后的重要指標[11]。警惕 IBD 的可能性，明確 IBD 的嚴重程度，做到早期診斷和對癥治療具有重要意義[12-13]。

本研究的45例老年IBD患者，先后進行了腹部超聲、數字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查、電子結腸鏡、腹部平片、血漿D-二聚體、血常規、C反應蛋白、大便常規+潛血等檢查和（或）檢驗，均在3d內獲得了確診，但仍有2例（均為右半結腸型缺血性腸病）因并發腸壞死、腹膜炎，超高齡無法耐受手術而死亡。急性腸系膜缺血可由于動脈的栓子、也可因動脈或靜脈血栓所致，甚或是繼發于低血流量的血管收縮（又稱非閉塞型腸系膜缺血），例如心肌梗死、充血性心力衰竭、心臟外科手術或主動脈瘤、休克、嚴重的腎病或肝病等。正因為老年缺血性腸病臨床癥狀不典型，起病往往隱匿，極容易耽誤病情，因此需要引起臨床醫師的高度重視。本研究組中 1例合并房顫的老年IBD及時開腹手術切除部分壞死腸管，術后獲得長期生存；另外42例老年IBD患者經內科保守治療均獲得臨床緩解。在內科方面，明確診斷后及時給予適當禁食、補液、擴容、靜脈營養、抗炎、調整腸道菌群、促進腸絨毛恢復；應用低分子肝素抗凝治療、罌粟堿或丹參多酚酸擴張血管等治療；癥狀緩解后，給予米湯聯合腸內營養乳口服，逐漸恢復腸道屏障功能。除了治療以外，做好預防也非常重要，本研究中大部分患有冠心病、房顫、下肢靜脈血栓、嚴重的動脈硬化、高脂血癥、糖尿病等易栓因素，建議患者平素長期口服抗凝藥物和（或）抗血小板聚集藥物，同時在心血管內科、消化內科、影像科、普外科、介入科等多學科專家的聯合指導下，做好IBD的防治工作。