針藥結合治療主觀性耳鳴56例臨床療效觀察

邢慶昌，王衛衛，胡文慧

耳鳴是以自覺耳內或頭顱鳴響而無相應的聲源為主要特征的病癥。它既是多種疾病的常見癥狀之一，也是一種獨立的疾病[1]。臨床上耳鳴極為常見。近年來隨著生活節奏的加快，人們的生活工作壓力日益加重，該病的發病率有上升的趨勢。患者深受困擾，持續性或間接性的耳鳴常影響患者的聽覺、睡眠、情緒等，甚至導致語言交流障礙及焦慮、抑郁的心理障礙，這種心理障礙又會加重耳鳴，甚至發生耳聾，嚴重者甚或有自殺的傾向，從而形成嚴重的惡性循環[2]。耳鳴通常分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴，其中客觀性耳鳴主要原因有血管源性和肌源性，相關手術治療效果較佳。而主觀性耳鳴目前沒有找到明確的病因，也沒有特效的治療方案，因此成為了耳鼻喉科難題之一[3]。中醫藥治療主觀性耳鳴具有較為明確的療效。本研究旨在研究中醫辨證治療主觀性耳鳴的療效。

1 對象與方法

1 對象 選取2018年1月—2020年9月就診于解放軍總醫院第八醫學中心中醫科邢慶昌副主任醫師門診的耳鳴患者56例。男24例（42.86%），女32例（57.14%）；年齡16～85歲，其中80%患者年齡在30～70歲之間；病程7 d～18個月，其中1個月以內者16例，1～6個月22例，7～12個月13 例，1年以上5例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：采用黃選兆主編的《實用耳鼻咽喉科學》[3]相關標準：病史：患者有耳毒性藥物使用史、噪聲接觸史等相關病史；癥狀：患者有自我感覺耳中鳴響的癥狀，而周圍環境中并無相應的聲源；輔助檢查：主觀耳鳴匹配結果，采用常規聽力學檢查，包括純音測聽、語言測聽、聲導抗測聽、聽性腦干反應、耳聲發射等進行初步定位診斷（區分耳蝸和蝸后病變），采用CT、MRI對可疑內聽道或顱內占位病變進行鑒別診斷。中醫診斷標準：參考由阮巖主編的全國高等中醫藥院校《中醫耳鼻咽喉科學》[1]十三五規劃教材中耳鳴的診斷及辨證分型。其中實證分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、氣滯血瘀4個證型，虛證分為腎精不足、脾胃虛弱2個證型，具體辨證標準參考上述教材。

1.3 評價標準 納入標準：符合西醫、中醫耳鳴診斷標準且耳鳴嚴重程度評估為2級以上。排除標準：①有可找到病因明確的外耳道閉塞、中耳疾病、鼻咽癌、聽神經瘤、腦外傷等引起的耳鳴。②由血管搏動、肌肉痙攣以及咽鼓管異常開放引起的耳鳴。③合并有心血管、肝腎和造血系統等嚴重原發病，精神病患者。

1.4 治療方法 根據中醫辨證，采用中藥和針灸結合治療。①中藥治療：根據患者的辯證分型，采用天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、溫膽湯、柴胡疏肝散、六味地黃丸、四君子湯等方劑加減。中藥一日一劑，2次/d。②針灸處方：以聽宮、聽會、翳風、偏歷、外關為主穴。風熱侵襲者加風池、合谷、中渚；肝火上擾者加太沖、俠溪、丘墟，用瀉法；痰火郁結者加中脘、豐隆、支正，用瀉法。氣滯血瘀者加內關、血海、三陰交；腎精不足者加太溪、復溜、三陰交，用補法；脾胃虛弱者加中脘、足三里、陰陵泉，用補法。針灸1周3次，每次針刺得氣后留針30 min。

1.5 觀察指標 收集56例患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、辨證分型、首次處方用藥等基礎信息以及治療前、治療4周后及治療結束后1個月耳鳴相關評估量表評分。治療前、治療4周后及治療結束后1個月的耳鳴嚴重程度評估量表（TEQ）是對耳鳴的嚴重程度進行評價。根據總評分將耳鳴的嚴重程度分為五級：Ⅰ級：1～6分；Ⅱ級：7～10分；Ⅲ級：11～14分；Ⅳ級：15～18分；Ⅴ級：19～21分。

1.6 療效判定標準 痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴無改善。

1.7 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫辨證分型 辨證分型由高到低依次為肝火上擾證18例（32.14%）、脾胃虛弱證15例（26.79%）、痰火郁結證12例（21.43%）、氣滯血瘀證6例（10.71%）、腎精不足證5例（8.93%）。

2.2 用藥規律分析 分析56例耳鳴患者56份初次處方，共計37味藥。可以看出使用頻次最高的2味藥是天麻（42次，75%）和地龍（35次，53.57%）。構成比＞30%的常用藥為天麻、地龍、磁石、珍珠母、柴胡、川芎、茯苓、甘草、陳皮、石菖蒲、炒白術、半夏、白芍、炒梔子、龍膽草（表1）。

表1 出診處方中藥使用情況表

2.3 耳鳴嚴重程度治療前后評分情況 治療4周、1個月后隨訪TEQ評分均較治療前差異有統計學意義（P＜0.05），1個月后隨訪TEQ評分與治療4周TEQ評分差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 56例耳鳴患者治療前后TEQ評分

2.4 療效評估 可見治療4周結果顯示有效率83.93%。停藥后1個月隨訪，有一部分有效患者有所反復，顯示有效率67.86%（表3）。

表3 治療4周后TEQ療效

3 討論

耳鳴是耳鼻喉科常見疑難頑癥之一，以自覺耳內或頭顱鳴響而無相應的聲源為主要特征。患者常因聽到這種鳴聲而引起煩躁、焦慮、抑郁、失眠、注意力不集中等癥狀，影響學習工作。耳鳴可以分為兩大類——主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。客觀性耳鳴包括血管性、肌源性、氣流性等，主要采用西醫治療；而主觀性耳鳴是中醫辨證施治的主要內容[4]。

中醫認為耳鳴的病因主要為飲食不節、睡眠不足、壓力過大等導致臟腑功能失調，病機有虛有實，實者多因肝氣郁結、肝火上炎、肝陽上亢，或者痰濕困結、痰火上擾，或者氣滯血瘀；虛者多因脾胃虛弱、腎精虧損導致耳竅失養。《素問·脈解》說：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”[5]。全國高等中醫藥院校《中醫耳鼻咽喉科學》十三五規劃教材[1]中將實證分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、氣滯血瘀4個證型，虛證分為腎精不足、脾胃虛弱2個證型。臨床上采用辨證論治耳鳴多根據上述辨證分型進行論治。此外，耳與經絡有著密切的聯系，在《內經》中都有較為詳細的論述，如手太陽小腸經、手少陽三焦經、足少陽膽經等都入耳中，足陽明胃經、足太陽膀胱經分別上耳前、至耳上角，六條陰經雖不直接入耳，但通過經別與陽經相合[6]。因此，十二經脈都直接或間接上達于耳，通過毫針刺激經絡和穴位，都能起到治療耳鳴的效果，主穴選取聽宮、聽會、翳風、偏歷、外關，“聽宮、聽會、翳風”位于耳旁，為治療耳鳴之要穴，所有證型的耳鳴均可應用，三穴合用，可增強療效；手陽明經的絡脈別入耳中，偏歷是手陽明大腸經的絡穴，對耳鳴有較好的治療作用；外關是手少陽三焦經腧穴，對耳部疾病的治療有特異性，正如《針灸甲乙經》所載：“耳聾燉燉渾渾無所聞，外關主之。”[7]

本研究發現耳鳴證型分布由高到低依次為肝火上擾證、脾胃虛弱證、痰火郁結證、氣滯血瘀證、腎精不足證。根據上述辨證分型制定相應治法，并選方遣藥、確定針灸治療方案。肝火上擾證，常用藥如天麻、鉤藤、磁石、珍珠母、龍膽草、炒梔子、丹皮、柴胡、川芎、石菖蒲、郁金、車前子等，并輔以毫針針刺太沖、俠溪、丘墟等穴，能夠清肝瀉火、平肝潛陽；脾胃虛弱證，常用藥如炒白術、茯苓、甘草、半夏、陳皮、石菖蒲、黨參、天麻等，并輔以毫針針刺中脘、足三里、陰陵泉等穴，能夠健脾益氣、化濕和胃；痰火郁結證，常用藥如茯苓、半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、天麻、地龍、通草等，并輔以毫針針刺中脘、豐隆、支正，能夠健脾祛濕、清熱化痰；氣滯血瘀證，常用藥如柴胡、川芎、郁金、桃仁、紅花、天麻、地龍、石菖蒲等，并輔以毫針針刺內關、血海、三陰交，能夠行氣活血化瘀；腎精不足證，常用藥如熟地、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、天麻、地龍、磁石、珍珠母、石菖蒲等，并輔以毫針針刺太溪、復溜、三陰交，能夠補腎填精。

邢慶昌副主任醫師習用天麻、地龍、石菖蒲通治于各證型。天麻，既息肝風，又平肝陽，為治耳鳴之要藥，不論虛證、實證，隨不同配伍皆可應用。地龍，蟲類其性靈動，走而不守，清泄肝火，通利血脈，涼肝息風，一藥多用。天麻合地龍，一長于緩肝息風，一長于通絡息風，二者相輔相成，平息內風，治耳鳴收效較著。《神農本草經》認為石菖蒲能夠“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”，本品芳香走竄，不但有開竅醒神之功，且兼具化濕、豁痰之效，為古今治療耳鳴之要藥[8]。此外，耳鳴患者多數伴有煩躁、焦慮、抑郁、失眠等，又會加重耳鳴，形成嚴重的惡性循環[9]。因此常加用具有疏肝解郁、養心安神、助眠之藥，如柴胡、郁金、川芎、夜交藤、酸棗仁、茯神、遠志、柏子仁等。中藥治療的同時，配合針刺對應穴位起到疏通經絡、調和臟腑陰陽，進而通清竅、有效的改善耳部的氣血運行，使耳鳴癥狀得解。

本研究采用上述辨證施治方法治療56例主觀性耳鳴患者，治療4周結果顯示：TEQ有效率是83.93%。停藥后1個月隨訪，即遠期療效，顯示TEQ有效率67.86%。耳鳴辨證分型以肝火上擾證、脾胃虛弱證最為常見。

綜上所述，針藥結合辨證治療主觀性耳鳴療效確切，安全性高。邢慶昌副主任醫師習用天麻、地龍、石菖蒲配合針刺聽宮、聽會、翳風、偏歷、外關等穴通治于各證型。但耳鳴與睡眠質量、精神心理狀態等因素密切相關[9]，一旦這些因素出現異常，耳鳴癥狀較容易反復，且本研究中也有部分患者復發，提示后期鞏固治療可能會提高療效。