2018版肝臟影像報告數據系統診斷小肝細胞癌(≤3 cm)的應用價值

梁旭 劉圓圓 楊學剛 任靜

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是肝臟最常見的原發腫瘤及第2位腫瘤致死病因[1]。小肝細胞癌(sHCC)指單個肝臟結節病灶最大直徑≤3 cm，多個癌結節數目不超過2 個且最大直徑總和≤3 cm[2]。小肝細胞癌浸潤范圍小，手術切除率高，因此其早期影像學診斷對預后有重要意義。以往對肝臟疾病影像征象的描述、解釋及診斷缺乏統一標準，從而造成影像醫生或與臨床醫師之間溝通困難，為規范HCC患者CT 和MRI 影像學征象描述及診斷報告，美國放射學院(ACR)于2011年首次發布肝臟影像報告數據系統(liver imaging report data system，LI-RADS)，經過幾次更新，簡化了影像征象的定義及分類標準，目前最新的版本為2018版。盡管國內外較多文獻已證實LI-RADS診斷HCC的效能較高[3-4]，但對sHCC的LI-RADS應用報道較少，因此本文回顧性分析經手術病理證實的肝臟病灶(≤3 cm)影像表現，探討不同閱片者應用LI-RADS v2018診斷sHCC的效能。

資料與方法

一、研究對象

收集2017年6月至2020年7月四川省腫瘤醫院疑似肝癌行CT/MRI檢查患者的臨床及影像資料。納入標準：①有HCC高危因素者，如慢性乙型肝炎、肝硬化、長期酗酒等；②有完整的手術記錄及病理結果者；③單個肝臟結節病灶最大直徑≤3 cm者，或多個癌結節數目不超過2 個且最大直徑總和≤3 cm者。排除標準：①圖像質量不佳或未行增強掃描者；②經過治療的患者；③彌漫病灶者。

共納入115例患者，男性98例，女性17例，年齡中位數56歲(26～78歲)，其中，HCC 89例，非HCC惡性腫瘤9例(肝內膽管細胞癌4例，混合型肝細胞-膽管細胞癌3例，轉移瘤2例)，良性病灶17例(再生結節6例，血管瘤4例，不典型增生結節3例，錯構瘤1例，膠原結節1例、炎性結節1例，肝臟局灶性結節增生1例)。結節平均直徑(20.3±6.1) mm，CT檢查46例，MRI檢查69例。

二、影像檢查

CT采用GE lightspeed VCT 64排CT機，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，掃描參數：管電流120 kV，管電流300 mA、層厚5 mm，間距5 mm。CT平掃后經上臂團注對比劑碘普羅胺80～100 mL，高壓注射速度2.5～3 mL/s，注射對比劑后延遲32 s、60 s、1 800 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。

MRI采用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀，18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規行T1WI橫軸、T2WI序列橫軸位及冠狀掃描，增強掃描采用T1-VIBE序列，造影劑為釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg體重)，經高壓器注射造影劑(流速2.0 mL/s)后約20 s、50 s、180 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。

三、圖像分析

兩名放射科醫師盲法獨立對影像資料進行回顧性閱片，分析有無LI-RADS定義的主要征象及輔助征象，根據2018版LI-RADS分類法則，把所有病灶分別分類為LR-1～LR-5及LR-M類，LR-1類為肯定良性，LR-2類可能良性，LR-3類可疑HCC，LR-4類可能HCC，LR-5類肯定HCC，LR-M肯定惡性，但非HCC特異性。

四、統計學分析

應用SPSS 26.0 統計軟件，兩名醫生LI-RADS分類結果行Kappa一致性檢驗，Kappa值解釋如下：0.01～0.20為一致性差，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性較好，0.81～1.0為一致性好。以手術病理結果為金標準，計算兩名醫生應用LI-RADS診斷HCC的靈敏性、特異性及準確性，McNemar檢驗兩名醫生診斷HCC靈敏性、特異性及準確性的差異，P<0.05為差異有統計學意義

結 果

一、兩名醫生LI-RDS分類結果及一致性檢驗

兩名醫生LI-RADS分類結果如表1，LI-RADS分類的Kapp值為0.784(95%CI：0.692～0.876)，分類為LR-5的Kappa值為0.878(95%CI：0.790～0.996)；分類為LR-4/5的Kappa值為0.725(95%CI：0.592～0.858)。

表1 兩名醫生LI-RADS分類結果

表2 兩名醫生LI-RADS分類診斷sHCC效能比較

二、兩名醫生LI-RADS分類結果與金標準比較

應用2018版肝臟影像報告數據系統，以LR-5、LR-5/4為陽性值，兩名醫生診斷sHCC的靈敏性、特異性及準確性如表2，差異均無統計學意義，P<0.05。

討 論

本研究證實，應用2018版肝臟影像報告數據系統診斷sHCC具有中度的敏感性及較高特異性， LI-RADS分類閱片者一致性較好。以LR-5為陽性值，兩名醫生診斷HCC的敏感性、特異性、準確性分別為61.8%、96.2%、69.6%；以LR-5/4為陽性值，兩名醫生診斷sHCC的敏感性、特異性、準確性分別為78.78%、80.8%、79.1%。國外Kang等[5]報道，應用LI-RADS v2018，LR-5標準診斷sHCC(≤3 cm)的敏感性為56.2%，特異性為95.1%，準確性為66.5%，LR-5/4診斷的敏感性70.0%、特異性90.2%、準確性75.3%；Byun[6]報道LR-5診斷sHCC的敏感性為71.1%，特異性為92.9%。上述報道與本文的研究結果基本相似。但Darnell[7]報道應用LI-RADS LR-5類診斷sHCC(≤2 cm)的敏感性、特異性分別為42.3%、98.2%，LR-5/4類診斷sHCC的敏感性、特異性分別為65.4%、96.4%，與本文的研究有些差異，其報道診斷HCC的敏感性低于筆者的結果。分析原因為納入的病例的直徑上限值不同，本文納入的肝臟結節直徑為≤3 cm，表明小病灶會降低LI-RADS診斷的敏感性，增加假陽性診斷[8]。

另外部分文獻報道，LI-RADS對≤2 cm的HCC診斷的效能不盡相同[9-11]。如Basha[9]報道，LI-RADS 5類診斷sHCC的敏感性為80.6%(54/67)，特異性為90.9%(110/121)。其報道的敏感性高于本文的結果，原因在于國外研究者多數使用釓塞酸二鈉MRI增強，肝膽特異性造影劑能提高診斷的敏感性[12]。

本文的研究表明，LI-RADS分類的一致性檢驗Kappa值為0.784。國內杜婧[13]報道LI-RADS分類一致性為0.71，而病灶直徑為1～2 cm時，Kappa值為0.85；王影[14]報道LI-RADS分類的Kappa值為0.85；楊采薇[15]報道應用釓塞酸二鈉MRI兩名醫師間LI-RADS 分類的Kappa 值為0.628。前述研究均表明應用LI-RADS對肝臟結節進行分類有較好的閱片者一致性。

本文的研究有一些局限性：首先，單中心回顧性研究存在選擇性偏倚。其次，非HCC病例數較少。因為多數良性病變(如再生結節或不典型增生結節)沒有手術病理結果，而未納入研究；多數非HCC惡性腫瘤直徑>3 cm，不符合納入標準而被排除。最后，沒有對LI-RADS定義的征象進行閱片者評估。

綜上，2018版肝臟影像影像報告數據系統診斷小肝細胞癌有中度的敏感性和較高的特異性，并具有較好的閱片者一致性，適宜在臨床工作中廣泛推廣應用。