CT技術聯合CTCs、AFP對肝細胞癌微血管侵犯的預測價值

李晨光 竇文廣 付義彬 吳清武 岳軍艷

肝細胞癌(HCC)具有進程快、病程短、復發率和死亡率高等顯著特征[1]。根治性切除術是治療HCC的主要手段，但HCC復發較高，患者術后5年存活率仍然較低，因此臨床上需要對HCC復發及轉移具有預測性的指標[2]。有研究發現，伴有微血管侵犯(MVI)的HCC患者在術后出現復發及不良預后的可能性大大提高，因此可通過預測是否存在MVI對術后康復情況進行評估[3]。目前主要通過術后病理檢查的方式來了解患者是否存在MVI，但這大大限制了術前臨床上治療決策的選擇以及預后情況的評估[4]。因此，術前預測HCC患者是否存在MVI具有重大研究價值。CT技術是臨床診斷HCC的常規手段，外周血循環腫瘤細胞(CTCs)是術后復發及不良預后的重要因素，血清甲胎蛋白(AFP)是臨床上診斷HCC的主要血清指標[5-6]。關于CT技術聯合CTCs、AFP對HCC患者MVI的預測價值相關研究結果較少，本研究采取病例對照的方法，通過分析92例行根治性切除術的HCC患者情況，旨在探討HCC患者MVI的可能預測因素，以及CTCs、AFP對HCC患者MVI的預測價值。

資料與方法

一、一般資料

選取河南新鄉醫學院第一附屬醫院2016年9月至2018年9月92例行根治性切除術的HCC患者。其中，男性71例，女性21例；年齡36～70(47.37±5.38)歲；結節類型：單結節型49例，外生型20例，多結節型23例；腫瘤包膜：無包膜15例，包膜不完整30例，包膜完整47例；癌組織邊緣強化：Ⅰ型68例，Ⅱ型20例，Ⅲ型4例；腫瘤位置：跨葉15例，右葉58例，左葉19例；CTCs：陽性46例，陰性46例；血清AFP>400 μg/L者52例，血清AFP≤400 μg/L者40例；Child-Pugh分級：A級65例，B級27例。根據術后檢測是否存在MVI將患者分為MVI組(34例)和非MVI組(58例)。納入標準：①術前經CT顯示為肝孤立性腫瘤，無肝外轉移病社，術后經病理證實為HCC者；②首次進行根治性切除術治療者；③術前檢測未見血管癌栓或大血管侵犯者。排除標準：(1)合并心肝腎等功能嚴重不足者；②有其他惡性腫瘤或多原發HCC、復發性HCC者；③腫瘤根治切除術不耐受者；④腫瘤邊界難以界定者。

二、研究方法

(一)MVI判斷方法 參照《原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015)》[7]術中病理取材部位和數量，按照要求制成病理切片并進行HE染色，顯微鏡下微中央靜脈、門靜脈分支或包膜外小靜脈內漂浮著成團癌細胞或肝癌細胞侵犯非肌性血管，且周邊血管內皮細胞環繞即可診斷為MVI。

(二)CT影像學評價 術前對進行CT掃描，觀察肝癌數目、位置、肝硬化情況，肝功能Child-Pugh分級為A、B級，腫瘤直徑(肝膽期結合冠狀位或橫斷位測量腫瘤最大直徑)，腫瘤形態：單結節型、單結節型外生型、多結節型，腫瘤包膜：無包膜、包膜不完整、包膜完整，癌組織邊緣強化情況：Ⅰ型(有假包膜、邊緣清晰)、Ⅱ型(無假包膜、邊緣清晰)、Ⅲ型(邊緣模糊)。

(三)術前CTCs檢測 取患者外周靜脈血5 mL存于抗凝真空管中，24 h內進行離心操作后，在Cell Tracks自動處理系統中進行免疫反應，在Cell Tracks自動分析儀進行掃描和分析，最后讀取結果。

(四)術前AFP檢測 采用化學發光免疫法測定。

三、統計學分析

結 果

一、MVI組和非MVI組影像學及臨床資料比較

MVI組的腫瘤直徑≥5 cm、多結節型、CTCs陽性、血清AFP>400 μg/L占比人數顯著高于非MVI組，腫瘤包膜完整的占比人數顯著低于非MVI組(P<0.05)，見表1。

表1 MVI組和非MVI組影像學及臨床資料比較[n(%)]

續表1

二、HCC患者發生MVI的多因素分析

將單因素分析中存在差異的項目納入多因素分析模型中進行賦值，賦值表見表2，腫瘤直徑、結節類型、腫瘤包膜、CTCs、血清AFP是HCC患者發生MVI的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 多因素分析賦值表

表3 HCC患者發生MVI的獨立因素Logistic回歸分析

討 論

根治性切除術是臨床治療HCC主要手段，患者術后復發及死亡可能性較高[8]。MVI是肝癌發生轉移復發的重大威脅因素，是用來評估HCC患者預后情況的重要指標[9]。研究顯示，伴有MVI的HCC患者在術后復發轉移的可能性是非MVI的HCC患者的4.4倍[10]。目前，診斷患者是否存在MVI主要通過術后病理學檢測，這限制了術前治療方式使用及預后評估[11]。為了更加精確地評估HCC患者手術預后情況，臨床需要在術前對HCC患者是否存在MVI進行評估。

本研究中，腫瘤直徑≥5 cm，結節類型中單結節型外生長型、多結節型，腫瘤包膜中無包膜、包膜不完整的HCC患者MVI人數占比顯著高于非MVI患者，表明這些指標是HCC患者發生MVI的獨立危險因素，其原因為：結節是瘤灶侵襲的表現，當肝內受到肝癌侵襲越強時，惡性程度越高，瘤灶邊緣呈現多個結節的現象，MVI發生率變高。腫瘤包膜的作用之一是限制腫瘤在肝內擴散，阻礙癌細胞侵襲和轉移，當包膜不完整和無包膜時，腫瘤侵襲和轉移的阻力變小，導致MVI發生的可能性變高[12-13]。因此，根據腫瘤直徑、結節類型、腫瘤包膜等臨床資料可以有效估測患者發生MVI的可能性，臨床上它們可以作為預測MVI發生的指標。陳希奎等[14]在對肝癌微血管侵犯預測因素中關于CT下腫瘤情況評估情況與本研究結果相似。

本研究中，MVI患者CTCs陽性、AFP>400 μg/L的占比人數顯著高于非MVI患者，表明CTCs、AFP是預測MVI發生的可行性指標，其原因可能為：AFP作為一種糖類蛋白，由嬰兒時期在肝內合成，低濃度存在于成人體內，但是當患者出現肝癌時，肝臟會重新合成AFP，且其水平隨著患者病情程度的加深而變高，因此AFP是判斷肝癌發生的特異性腫瘤標志物。據報道，AFP過高時腫瘤分化及惡性程度也較高，侵襲性強，導致HCC患者發生MVI的可能性也大大提高[15]。而CTCs在近年來被認為是HCC術后出現復發轉移現象的主要原因之一，當腫瘤病灶脫落，CTCs可通過趨化因子歸巢到腫瘤的轉移和原發部位，細胞黏附因子上調，CTCs附在肝靜脈血管內皮及肝臟門靜脈上，在免疫細胞、組織因子作用下聚集為CTCs細胞簇，促使血管癌栓形成[16-17]。因此，CTCs直接參與MVI的發生，CTCs陽性的患者機體內HCC的侵襲性更強，分化程度更高，MVI發生的可能性更大。因此CTCs、AFP可以作為預測MVI發生的可行性指標，CTCs陽性、AFP>400 μg/L時MVI發生的可能性更大。董駿峰等[18]在對肝細胞癌肝移植術后生存預測因素分析中所得結果與本研究相似。

綜上，HCC患者的腫瘤直徑、結節類型、腫瘤包膜完整程度、AFP水平、CTCs水平在預測HCC患者出現MVI具有較高臨床價值，可以作為術前臨床治療HCC患者策略選擇的參照依據，但由于本研究樣本容量少，且僅以單病灶多為研究對象，缺少對多灶或彌漫性病灶研究，仍需要加大樣本進行下一步論證研究。