超聲內鏡預測乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張結扎術后食管靜脈曲張復發和出血的作用

吳菁菁 董賈中 王利慧

門靜脈高壓會增加食管壁內、食管穿支血管甚至側支血管的充血，導致患者出現食管靜脈曲張(EV)[1-2]。乙肝肝硬化(LC)患者的EV破裂出血與病死率密切相關[3-5]。食管靜脈曲張套扎術(EVL)是目前EV治療的首選方式，但術后仍有8%～48%的患者出現復發[6-8]。通過超聲內鏡(EUS)可清晰地觀察食管管壁厚度、黏膜層次及周圍血管結構等，在多種類別的病變中發揮重要價值[9-11]。本研究旨在應用EUS預測LC患者EVL后復發情況。

資料與方法

一、 研究對象

在濮陽市人民醫院2016年1月至2019年9月行EVL治療的LC患者116例，其中復發組38例，男29例，女9例，年齡為(50.8±10.4)歲；未復發組78例，男52例，女26例，年齡為(51.4±9.5)歲。排除標準：EV未能根治；存在消化系統病變；合并門靜脈血栓；既往接受硬化劑治療、TIPS或脾切除術；隨訪期間病情進展，如失代償期LC、肝細胞癌或死亡。

二、研究方法

收集患者臨床資料，出院滿1年進行隨訪。采用Gif-260型電子胃鏡檢查，應用UM2000微型超聲探頭(頻率12 MHz，日本Olympus公司)，使用水囊法、注水法，記錄超聲圖像，內鏡下EV分級標準評價EV程度、胃靜脈曲張；測量EV直徑、食管旁側支靜脈直徑、交通支靜脈最大徑及交通支數量。

三、統計學分析

結 果

一、EVL復發、未復發組臨床資料比較

由表1可知，EVL復發、未復發組患者Child-Pugh評分、EV程度、胃靜脈曲張、EV直徑、食管旁側支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組脾腫大、PLT及交通支數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 LC患者EVL復發、未復發組臨床資料比較

二、影響EVL復發的多因素分析

如表2所示，將Child-Pugh評分、EV程度、胃靜脈曲張、EV直徑、食管旁側支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑納入多因素分析，結果表明Child-Pugh評分、食管旁側支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑是EVL復發的獨立危險因素(P<0.05)，而EV程度、胃靜脈曲張及EV直徑并不是EVL復發的獨立危險因素(P>0.05)。

表2 影響LC患者EVL復發多因素分析

三、EUS診斷EVL復發表現

EUS診斷EVL復發的敏感度、特異度和準確度分別為81.6%、92.3%和88.8%。

討 論

目前隨著診療技術的改進，EV患者急癥止血效率已顯著提高，但因EV出血帶來的病死率仍居高不下，對于EV高危特別是EVL后的EV患者，治療的重點應該是預防出血。因此對EVL后LC患者進行預測、并對獨立危險因素者進行積極早期干預，可有效降低復發率。

本研究比較復發、未復發組EVL后LC患者的臨床資料，除了Child-Pugh評分外，EV程度、胃靜脈曲張、EV直徑、食管旁側支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑差異均有統計學意義。與先前的研究結論相似[12]。多因素Logistic回歸分析結果得出，Child-Pugh評分、食管旁側支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑是影響EVL復發的獨立危險因素，這其中需要特別注意的是食管旁側支靜脈，它不接觸食管外壁，通過EUS能觀察到與食管壁間存在著明顯高回聲區，這也是相較于其他影像方式EUS所具有的獨特優勢。Bissonnette等[13]認為除了食管旁側支靜脈外，食管周圍側支靜脈也在EV的形成與發展中發揮作用，而EUS在評價EUS治療后復發風險中發揮著重要價值。李爽等[14]報道，在LC患者施行EVL前，對于EUS檢查發現存在多發側支靜脈的患者術后復發風險會顯著提高，表明靜脈側支循環的數量與EVL后復發有關。Kume等[15]認為存在EV及側支血管的患者，EVL后會更易出現EV的復發。這一方面指出EUS可預測LC患者EVL術后復發情況，另一方面指出對于具有相關危險因素的患者，需要仔細斟酌治療方案以及時機的選擇。

綜上所述，EUS能夠較為準確地預測LC患者EVL術后的復發，對于Child-Pugh評分差、食管旁側支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑異常的患者需要重視并制定合理治療策略。