重度食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征兩例

龍云?張猛?李傳應?吳成

【摘要】食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征（FPIES）是一種非IgE介導的食物過敏性胃腸病。該文報告2例嬰兒重度FPIES的診治經過，病程均遷延1個月，以嘔吐、腹瀉、發熱為早期癥狀，其后表現為重度脫水、代謝性酸中毒、貧血、營養不良;實驗室檢查白細胞、中性粒細胞、血小板、CRP明顯升高，血紅蛋白下降，先后診斷“膿毒癥、急性腸炎、壞死性小腸結腸炎”，經回避牛奶飲食，給予氨基酸配方奶粉后癥狀緩解。該兩例提示臨床醫師應重視重度FPIES的臨床表現，對其早期診斷、治療和改善患兒預后有重要意義。

【關鍵詞】重度;牛奶蛋白過敏;食物蛋白誘導性小腸結腸炎;氨基酸配方奶粉

Severe food protein-induced enterocolitis syndrome： report of two cases Long Yun， Zhang Meng， Li Chuanying， Wu Cheng. Department of Gastroenterology of Anhui Provincial Childrens Hospital，Hefei 230051，China

Corresponding author， Wu Cheng， E-mail： wucheng0706@126.com

【Abstract】Food protein-induced enterocolitis syndrome（FPIES）is a non-IgE-mediated food allergic gastrointestinal disease. Here， this article reported the diagnosis and treatment of two cases of severe FPIES. The course of disease of them endured for one month. Vomiting， diarrhea and fever were the early symptoms， followed by severe dehydration， metabolic acidosis， anemia and malnutrition. Laboratory examination showed that the white blood cell， neutrophil， platelet and C-reactive protein levels were significantly increased， whereas the hemoglobin level was decreased. The diagnosis of sepsis， acute enteritis and necrotizing enterocolitis was made successively. After avoiding milk diet and feeding by amino acid formula powder， relevant symptoms were relieved. These two cases prompt that clinicians should divert extensive attention to clinical manifestations of severe FPIES， which is of significance for early diagnosis and treatment and enhancing clinical prognosis.

【Key words】Severe; Milk protein allergy; Food protein-induced enterocolitis;Amino acid formula powder

食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征（FPIES）是由非IgE介導的一種食物過敏性胃腸病，最早出現于嬰兒期，甚至在出生后的數小時內即可發生[1]。其常被誤診為膿毒癥、嚴重的胃腸炎、腸旋轉不良及壞死性小腸結腸炎等外科急腹癥。本文報道了我院消化科2例以間斷嘔吐、腹瀉及發熱為首發癥狀的重度FPIES患兒的臨床資料，以期為FPIES的早期診斷、干預提供依據。

病例資料

例1，患兒男，2個月16 d，因反復嘔吐、腹瀉1個月，發熱1周于2017年9月25日入院。患兒生后1個月出現腹瀉， 4 ～ 5次/日，黃色稀水便，有黏液，無血便，有時嘔吐，2 ～ 3次/日，為少量奶樣物，未見膽汁樣物。近1周發熱，最高體溫39.2℃，且腹瀉加劇，10余次/日，黃色稀水樣便;嘔吐較頻，4 ～ 5次/日，病中無皮疹。當地醫院診斷“急性腸炎”給予“頭孢曲松”抗感染治療，仍發熱、腹瀉，且嘔吐加劇，腹脹明顯，精神萎靡，尿量減少故轉入我院收住消化內科。患兒母親孕2產2，患兒為足月順產，出生時體質量3.1 kg，混合喂養。父母體健，無過敏史。

體溫38.2℃，脈搏148次/分，呼吸46次/分，血壓58/35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質量3.5 kg。精神萎靡、反應差，面色蒼白，營養不良貌，前囟及眼窩凹陷。眼距寬，眼裂小，鼻梁低平，咽部充血，雙肺呼吸音粗，心率148次/分，心音有力，心律整齊，胸骨左緣第2肋間可聞及連續機器樣雜音，腹膨、軟，腹壁皮下脂肪0.3 cm，肝臟肋下2.0 cm，質軟，脾肋下未捫及，未捫及包塊，腸鳴音10次/分，皮膚彈性差，四肢末梢涼。

血常規示白細胞30.25×109/L，血紅蛋白79 g/L，血小板415×109/L，中性粒細胞18.74×109/L，嗜酸性粒細胞（EOS）3.84 %，EOS絕對值（AEC）1.14×109/L ，CRP 46.9 mg/L;ESR 1.2 mm/h，降鈣素原8.56 ng/ml。總蛋白57.0 g/L，白蛋白33.0 g/L，血鈉132 mmol/L，二氧化碳結合力7.9 mmol/L。IgG 6.72 g/L，IgA 0.79 g/L，IgM 1.15 g/L。糞便常規未見異常，大便隱血（-），未見真菌孢子及寄生蟲，3次大便培養未見異常。血培養：普通培養5 d未見細菌生長。牛奶特異性IgE（sIgE）陰性。X線胸片示兩肺紋理模糊，心影臥位飽滿;腹部立位片示部分腸管積氣擴張，可見數個氣液平面;頭顱CT示腦實質內未見異常密度影;染色體核型：47，XY，+21。外院心臟超聲提示動脈導管未閉。

初步診斷：膿毒癥;遷延性腹瀉病;重度脫水;重度代謝性酸中毒;重度營養不良;壞死性小腸結腸炎可能。入院后予頭孢他啶抗感染，同時擴容補液糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡，腸外營養等治療，體溫降至正常，仍有嘔吐，腹瀉頻繁。入院第3日復查血常規白細胞 29.3×109 /L，CRP 26.2 mg/dl， 血紅蛋白66 g/L。給予輸注丙種球蛋白及紅細胞懸液。入院第4日起囑停母乳及牛奶，予更換氨基酸配方奶粉，1 d后嘔吐、腹脹好轉。第6日復查血常規示白細胞11.06×109 /L，CRP?79 mg/l， 血紅蛋白109 g/L，停頭孢他啶及腸外營養。患兒氨基酸配方奶粉漸增至90 ml/3 h，無嘔吐，無腹脹，黃糊狀便2 ～ 3次/日，共住院10 d出院，體質量達4.0 kg。最后診斷：FPIES （慢性型，重度）;營養不良（重度，消瘦型） ;21-三體綜合征;動脈導管未閉。

12月齡時來院行口服食物激發試驗（OFC），以普通牛奶配方從1 ml開始，每隔30 min，添加至3、10、30 ml時患兒出現煩躁、面色蒼白，1 h后出現嘔吐，立即停止試驗，給予口服補液鹽口服。囑繼予氨基酸配方奶粉喂養。至23月齡時更換普通牛奶成功，目前生長發育良好，身長、體質量在同齡兒、同性別參照人群均值的2個標準差之內。

例2，患兒男，1個月8 d，因間斷嘔吐、發熱1個月，腹瀉18 d于2019年8月26日入院。患兒生后第8日出現發熱，最高體溫38.5℃，伴有嘔吐，3 ～ 5次/日，嘔吐物為胃內容物，未見膽汁樣物，無腹瀉。在當地醫院診斷“新生兒敗血癥、新生兒高膽紅素血癥”，給予“頭孢噻肟、氨芐西林舒巴坦”抗感染補液治療5 d，出院時體溫正常，無嘔吐。生后第20日患兒再次出現發熱、嘔吐，此次有腹瀉，綠色稀水樣便，3 ～ 5次/日，未見膿血便。當地醫院診斷“新生兒敗血癥、新生兒腸炎、新生兒貧血”，給予“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療15 d，期間更換深度水解配方奶粉喂養，體溫漸降至正常，未再嘔吐，腹瀉好轉。但生后第37日再次出現發熱、腹瀉，糞便有黏液和較多暗紅色血絲，8次/日，腹脹明顯，當地醫院查CRP 170.9 mg/L，故轉入我院收住消化內科。患兒母親孕3產2，患兒為足月順產，出生時體質量3.0 kg，混合喂養（母乳+深度水解配方奶粉）。父親體健，母親有過敏性鼻炎史。

體溫37.7℃，脈搏146次/分，呼吸42次/分，血壓80/54 mm Hg，體質量3.3 kg。精神、反應欠佳，面色蒼白，營養不良貌，皮膚彈性欠佳，前囟及眼窩凹陷。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音。心率146次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹膨、軟，腹壁皮下脂肪0.4 cm，肝、脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。

血常規示白細胞 12.71×109 /L，中性粒細胞5.52×109/L，EOS 1.3 %，AEC 0.17×109/L，紅細胞2.21×1012/L，血紅蛋白 70 g/L，血小板 638×109/L，CRP 207.6 mg/L;ESR 44 mm/h。總蛋白 54.7 g/L，白蛋白 31.0 g/L，血鈉136 mmol/L，二氧化碳結合力 12.6 mmol/L。IgG 7.2 g/L，IgA?0.86 g/L，IgM 0.43 g/L;總IgE 143 IU/ml，sIgE陽性。大便常規白細胞40 ～ 50個/高倍視野，大便隱血（+），未見真菌孢子及寄生蟲;期間3次大便培養未見沙門菌屬和志賀菌屬。血培養：普通培養5 d未見細菌生長。流式細胞免疫功能檢測CD3+增高（78.7%），CD3+CD4+下降（19.7%）、CD16+56+下降（8.9%），CD3+CD8+、CD19+正常。X線胸片未見異常，腹部立位片示腸管充氣欠均勻，部分擴張，中下腹可見少許淺小液平;腹部B超示部分腸管積氣明顯，未見腸套疊聲像圖。胃鏡示十二指腸球部黏膜腫脹，結腸鏡（富士）示乙狀結腸、降結腸黏膜散在淺凹潰瘍灶（圖1）;病理示胃竇黏膜固有層內少量淋巴細胞和嗜酸性粒細胞（0 ～ 3個/高倍視野）浸潤，降結腸、乙狀結腸淺表黏膜活動性炎。

初步診斷：膿毒癥;急性腸炎，壞死性小腸結腸炎可能;中度貧血。即予“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、輸注Ig，補液糾正水、電解質及酸堿平衡，腸外營養等治療。入院第3日囑母親嚴格回避牛奶類飲食，繼續母乳喂養并更換氨基酸配方混合喂養，第4日體溫正常，未再嘔吐，腹瀉次數減至3 ～ 4次/日，未見黏液及膿血便，腹脹緩解。復查血常規白細胞 14.94×109 /L，中性粒細胞7.25×109 /L，血紅蛋白100 g/L，血小板609×109 /L，CRP 25.9 mg/L。糞常規未見異常，隱血（-）。予停用頭孢哌酮舒巴坦抗感染，第7日復查血常規白細胞 9.76×109/L，CRP 52 mg/l，?血紅蛋白 98 g/L，停腸外營養。第11日體質量增至3.8 kg。但第14日患兒再次劇烈嘔吐，伴有發熱、腹瀉，便中見少許血絲，且精神差，呼吸促，眼眶凹陷，尿量少，血壓68/36 mm Hg，立即予擴容補液、糾酸。復查糞便常規示白細胞6 ～ 10個/高倍視野，糞便隱血（+）;血常規示白細胞24.02×109/L，中性粒細胞21.89×109/L， 血小板 414×109/L，CRP 17.2 mg/L;追問病史，母親前一日有進食125 ml酸奶史，故囑停母乳，僅予氨基酸配方奶粉喂養，1 d后體溫正常，未再嘔吐，腹瀉好轉，無血便。復查糞便隱血（-）。血常規示白細胞 8.67×109 /L，中性粒細胞4.1×109/L，血小板496×109/L，CRP 0.3 mg/L。患兒因病程遷延，營養不良行腸鏡（奧林巴斯）檢查，鏡下表現為十二指腸球部黏膜腫脹，乙狀結腸、降結腸黏膜散在淺凹潰瘍灶（圖2）。患兒氨基酸配方奶粉漸增至100 ml/3 h，無嘔吐，無腹脹，黃糊狀便2 ～ 3次/日，共住院28 d出院，體質量達4.3 kg。最后診斷：FPIES（慢性型，重度）;營養不良（中度，消瘦型）;中度貧血。隨訪至18月齡時更換普通牛奶成功，期間已添加蔬菜、水果并逐漸添加米粉、豆類等輔食。目前身長、體質量在同齡兒、同性別參照人群均值的2個標準差之內。

討論

FPIES的臨床特征在1978年由鮑威爾首先描述，表現為延遲發作的反復嘔吐，伴有嗜睡、面色蒼白，水樣或血性腹瀉，重癥者低血壓、脫水、代謝性酸中毒、休克、高鐵血紅蛋白血癥。國內報道FPIES的臨床特征有嘔吐（100%）、腹瀉（100%）、腹脹（61.5%）及脫水（30.8%）[2]。本組2例臨床特點為嘔吐、腹瀉、發熱、腹脹、重度脫水、代謝性酸中毒、貧血及營養不良。

來自以色列前瞻性的出生隊列研究報告了在同一家醫院出生的嬰兒2年內的牛奶 FPIES發生率為0.34%，澳大利亞的研究顯示2歲以下嬰兒中FPIES的發生率為每年15.4/100 000。而Bellón等報道西班牙的兒童在出生后的第一年中的累積發病率為0.7%。研究認為牛奶 FPIES的嬰兒通過剖宮產分娩的患病率是陰道分娩的2倍，可能與剖宮產分娩破壞母體向嬰兒的微生物轉移有關。最近研究亦證實了陰道分娩和延長母乳喂養時間與FPIES嚴重反應有輕微的負相關。

FPIES的食物誘因存在公認的區域差異，可能與腸道菌群，母乳喂養和飲食習慣以及遺傳因素等有關。在澳大利亞，大米是最常見的誘因。牛奶、大豆是美國和英國的常見誘因。在西班牙和意大利，魚類和貝類是最常報道的固體食物觸發因素[3]。任何食物都可以觸發FPIES，包括水果、蔬菜、花生、鱷梨和其他豆類[4]。日本的研究報告了10%母乳喂養的FPIES，而澳大利亞Mehr的研究報道為5%，推測母乳中含有乳母攝入的食物蛋白質。

近期研究證實了抗原特異性T淋巴細胞和炎性細胞因子參與了FPIES的病理生理學過程，如血清IL-8在急性FPIES的升高，可解釋嗜中性粒細胞和肥大細胞的參與[5]。隨后的一項研究也發現IL-10在緩解期較活動期呈升高趨勢，IL-10由調節性T淋巴細胞產生，具有免疫抑制作用，可以減輕過敏炎癥反應[6]。

回避過敏食物后幾日內癥狀的緩解和再次引入食物后的復發是診斷FPIES 的重要依據。OFC是診斷FPIES的金標準。慢性型FPIES是在反復/規律進食致敏食物后引起間歇性發作但逐漸加重的嘔吐、水樣腹瀉（偶爾伴有血液或黏液）、營養不良，重癥者脫水、代謝性酸中毒和休克，回避過敏食物后癥狀可緩解[7]。回避一段時間后，若無意再次進食或口服食物激發試驗，會出現進食1 ～ 4 h內嘔吐的急性FPIES反應。例1在OFC后和例2在母親進食酸奶后均出現急性FPIES的嘔吐癥狀，伴有煩躁、面色蒼白、脫水，符合慢性FPIES診斷。目前慢性FPIES僅見于4個月齡以下嬰兒，在亞洲報道較多。低白蛋白血癥和體質量不增加是其獨立危險因素。本文2例患兒均小于4月齡發病，伴有體質量不增加和貧血。

實驗室檢查中性粒細胞和（或）血小板增多支持診斷FPIES，但只存在于約50%的病例中，中性粒細胞可與細菌性敗血癥一樣高，而且血液中性粒細胞在攝入致敏食物后6 h左右達到峰值[8]。此外觀察到CRP在急性FPIES或OFC后的升高，其升高水平和反應的嚴重度相關。例2入院時CRP 207.6 mg/L，入院后囑母親回避牛奶相關食品聯合氨基酸配方喂養癥狀緩解，復查CRP?5.2 mg/dl，但11 d后母親自行進食酸奶后，患兒再次頻繁嘔吐、脫水，復測白細胞和中性粒細胞均明顯上升，CRP升至17.2 mg/L，亦與報道一致。例2因病程遷延，營養不良行內鏡檢查，但是FPIES的內鏡表現沒有特異性，內鏡檢查不建議作為常規檢查[9]。

FPIES的治療是長期的，包括過敏食物的嚴格回避、在初診或再次暴露時嘔吐、脫水和休克的急癥處理以及輔食的添加、營養的管理。對于牛奶FPIES的嬰兒，鼓勵母乳喂養或使用深度水解配方奶粉，然而10% ～ 20%的患者可能需要氨基酸配方奶粉。廣州報道的12例嚴重FPIES中5例（41.7%）接受了氨基酸配方奶粉的治療，另外7例（58.3%）最初接受了深度水解配方奶粉的治療，但由于反應較差，2周后轉為氨基酸配方奶粉[10]。本組2例最終均接受了氨基酸配方奶粉的飲食治療，提示早期使用氨基酸配方奶粉治療可以更迅速緩解癥狀，盡早改善營養不良。

綜上所述，重度FPIES缺乏特異性的臨床表現，一些常見觸發食物沒有被認為是過敏原，且暫無支持診斷的生物標志物，所以目前仍存在診斷延誤。對于反復嘔吐、腹瀉、發熱、貧血、營養不良者，特別是實驗室檢查白細胞、CRP明顯增高者，應警惕FPIES。重度FPIES常有低血壓、休克等嚴重反應，故需早期識別、診斷，盡早使用氨基酸配方奶粉治療是明確有效的。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-19）

（本文編輯：楊江瑜）