體質量管理對肥胖型多囊卵巢綜合征女性的內分泌激素水平和輔助生育結局的影響

林慧?劉肖?梁清妹?蔡柳洪

【摘要】目的 探討體質量管理對肥胖型多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥女性的內分泌激素水平和輔助生育結局的影響。方法 收集62例進行輔助生殖技術（ART）治療的肥胖型PCOS不孕癥患者的臨床資料，選擇接受常規輔助生育治療的28例患者為對照組，在常規輔助生育治療的基礎上接受定期體質量管理的34例患者為體質量管理組。比較2組患者的內分泌激素水平和輔助生育結局。結果 減重后，體質量管理組肥胖型PCOS患者的體質量、BMI、體脂、腰臀均較減重前以及對照組降低（P均< 0.05）。減重后，體質量管理組肥胖型PCOS患者的空腹胰島素[（13.2 ± 4.2）mU/L]均較減重前[（21.5 ± 6.1）mU/L]以及對照組[（20.3 ± 5.8）mU/L]降低（P < 0.001）。體質量管理組的人工授精累積臨床妊娠率（25% vs. 13%）和首次胚胎移植后的臨床妊娠率（61% vs. 39%）略高于對照組，但組間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。結論 體質量管理可以有效降低肥胖型PCOS不孕癥患者的BMI、空腹胰島素水平，可能潛在地改善其輔助生育的妊娠結局。

【關鍵詞】體質量管理;肥胖;多囊卵巢綜合征;性激素;胰島素;輔助生育

Effect of weight loss on endocrine hormonal levels and assisted reproductive outcomes of obese PCOS women Lin Hui， Liu Xiao， Liang Qingmei， Cai Liuhong. Reproductive Center， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China Corresponding author， Cai Liuhong， E-mail： 446870080@qq.com

【Abstract】Objective To investigate the effect of weight loss on the endocrine hormonal levels and assisted reproductive outcomes of women with obese polycystic ovarian syndrome （PCOS）. Methods Clinical data of 62 obese women with PCOS receiving assisted reproductive techniques （ART） were collected. All women were divided into the control （n = 28） and weight loss groups （n = 34）. In the control group， routine ART was given， and routine ART combined with regular weight loss interventions were delivered in the weight loss group. The endocrine hormonal levels and assisted reproductive outcomes were statistically compared between two groups. Results After weight loss， body weight， body mass index （BMI）， body fat and waist-to-hip ratio of obese PCOS women were significantly reduced compared with those before weight loss and those in the control group （all P < 0.05）. In the obese PCOS women， the fasting insulin level after weight loss was （13.2±4.2） mU/L， significantly lower compared with （21.5±6.1） mU/L before weight loss and （20.3±5.8） mU/L in the control group （both P < 0.001）. The accumulated clinical pregnancy rates after intrauterine insemination （25.0% vs. 13.3%） and clinical pregnancy rates after the first embryo transfer （61.1% vs. 38.5%） in the weight loss group were slightly higher than those in the control group without statistical significance （both P > 0.05）. Conclusion Weight loss can significantly reduce the BMI and fasting insulin level， and might potentially improve assisted reproductive outcomes in obese PCOS women.

【Key words】Weight loss; Obese; Polycystic ovarian syndrome; Sex hormone; Insulin;?Assisted reproduction

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡婦女最常見的內分泌紊亂疾病之一[1-2]。PCOS患者還可以表現為各種代謝異常，如糖脂代謝異常，遠期風險包括心血管、內膜惡變等均增加。生殖障礙是PCOS患者就診的重要原因之一，輔助生殖技術（ART）如宮腔內人工授精（IUI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是針對PCOS患者解決其生育需求的重要手段[3]。PCOS患者中超過50%表現為超重和肥胖癥，尤其以腹型肥胖為主[4]。肥胖型PCOS不僅負面影響了女性的外觀、自尊和生活質量，而且還增加PCOS患者代謝綜合征、生殖障礙以及其他遠期并發癥的風險。因此控制體質量是針對肥胖型PCOS患者最基本也是最重要的治療措施[5-6]。本研究納入了接受ART治療的肥胖型PCOS不孕婦女，對其進行體質量管理后，觀察其內分泌激素水平和輔助生育結局的改變，以期明確利用體質量管理來達到改善肥胖型PCOS患者代謝紊亂和生殖障礙的目的。

對象與方法

一、研究對象

收集2016年3月至2021年3月在本中心進行ART治療的肥胖型PCOS不孕癥患者的臨床資料。病例納入標準：①符合2003年鹿特丹標準中PCOS相關標準，即月經稀發或閉經，卵巢多囊樣改變，高雄激素血癥;②擬進行IUI或者IVF-ET治療的不孕癥婦女;③年齡20～35歲;④ BMI超過28.0 kg/m2。排除標準：①未完成隨訪的女性;②子宮內膜因素可能導致妊娠率低下者，如合并單角子宮、縱隔子宮、雙子宮、宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤;③復發性流產的女性;④合并嚴重的心血管病、肝腎疾病、風濕免疫疾病和腫瘤。經篩選，共納入62例肥胖型PCOS不孕癥患者的資料。所有患者在了解體質量管理的要求后，自愿參與或者不參與體質量管理。其中28例未進行體質量管理，接受常規ART治療，設為對照組;34例自愿先進行體質量管理后，再進行常規ART治療，設為體質量管理組。

二、體質量管理

本中心所采用的體質量管理方法主要包括體質量評估、生活方式調整和隨訪體質量情況。體質量評估在患者啟動輔助生育治療前進行，包括檢測肥胖型PCOS患者的體質量，計算BMI、體脂率和腰臀比，調查患者的飲食習慣，記錄其熱量攝入情況。生活方式調整主要包括飲食控制和運動指導。飲食控制方面，根據體質量評估的情況，在營養科的協助下，計算患者的每日熱量攝入情況，制定患者的標準化膳食方案。營養科醫師和生殖科醫務人員共同協助介紹食物的熱量知識、指導患者采取高蛋白低血糖指數的膳食方案、選擇食用高蛋白低血糖指數的食物。建議患者限制總熱量的攝入（每日攝入熱量不超過1600 kcal，并根據生活和運動情況進行微調）。飲食結構建議按照碳水化合物∶蛋白∶脂類=5∶3∶2的比例進行搭配組合。運動指導方面，對患者進行積極的健康教育，指導患者進行每周3次的有氧運動如慢跑、跳繩、游泳等運動，每次有氧運動持續至少30 min。在生活方式調整期間，患者需記錄每日的飲食攝入和運動情況，并每周記錄1次體質量、腰圍、臀圍的情況，以此保證患者執行干預的依從性。每個月定期對患者進行體質量隨訪，查看患者生活方式調整的記錄表，重新評估患者的BMI和體脂。體質量管理的目標是3個月內體質量減輕約10%。根據患者體質量管理的實際情況，先對患者進行生活方式調整2個月。未達到體質量管理目標的患者在加強體質量管理的知識教育后，繼續在監督下實施上述的生活方式調整1個月。 達到目標的患者進入體質量維持階段，繼續監督患者進行生活方式的調整，維持上述飲食和運動習慣，此階段持續約1個月。

三、評價指標

本研究的臨床資料均由專門的醫務人員進行隨訪和登記。收集肥胖型PCOS不孕癥患者的一般臨床資料，包括年齡、體質量、腰圍和臀圍、BMI、不孕年限、不孕類型、不孕因素，移植胚胎個數，同時記錄患者在不同階段的抗苗勒管激素（AMH）、基礎性激素、空腹血糖、空腹胰島素。研究的主要結局指標為患者的輔助生育結局——臨床妊娠率。進行IUI治療的女性，計算其連續2個IUI治療周期的累計臨床妊娠率（連續2個IUI周期后獲得臨床妊娠的人數/進行IUI治療的人數×100%）。接受IVF-ET治療的女性，計算其首次胚胎移植周期的臨床妊娠率（首次胚胎移植后獲得臨床妊娠的人數/進行首次胚胎移植的總人數×100%）。

四、統計學處理

使用SPSS 19.0進行統計描述和統計分析。計量資料如符合正態分布以? 表示，對照組和體質量管理組的比較采用兩獨立樣本t檢驗，體質量管理組減重前和減重后的比較采用配對t檢驗;計量資料如不符合正態分布則以M（P25，P75）表示，并采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異具有統計學意義。

結果

一、體質量管理組與對照組肥胖型PCOS不孕癥患者的一般資料比較

2組肥胖型PCOS不孕癥患者基本臨床資料比較，如表1所示，其年齡、不孕年限、不孕類型、不孕因素和ART方式比較差異均無統計學意義（P均 > 0.05），見表1。

二、體質量管理組與對照組肥胖型PCOS不孕癥患者的體質量相關指標比較

2組肥胖型PCOS不孕癥患者在減重前的體質量、BMI、體脂、腰臀比比較差異均無統計學意義（P均 > 0.05）。減重后，體質量管理組患者體質量、BMI、體脂和腰臀比均較減重前降低（P均

三、體質量管理組與對照組肥胖型PCOS不孕癥患者的內分泌激素水平比較

無論是減重前還是減重后，體質量管理組和對照組的AMH水平和基礎性激素的水平改變不明顯（P均 > 0.05）。體質量管理組減重前后和對照組的空腹血糖比較差異亦無統計學意義（P均 > 0.05）。減重前體質量管理組和對照組的空腹胰島素水平比較差異無統計學意義（P > 0.05），減重后體質量管理組空腹胰島素均低于其在減重前和對照組的空腹胰島素水平（P均 < 0.001），見表3。

四、體質量管理組與對照組肥胖型PCOS不孕癥患者的輔助生殖結局比較

體質量管理組和對照組分別有16例和15例使用IUI的方式作為輔助生育方式。體質量管理組的IUI累積臨床妊娠率稍高于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。體質量管理組和對照組分別有18例和13例使用IVF-ET的方式作為輔助生育的方式。體質量管理組的ET后臨床妊娠率稍高于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表4。

討論

本研究顯示，減重后肥胖型PCOS患者的體質量、BMI、體脂、腰臀比等指數較減重前和對照組均下降。并且減重后，其空腹胰島素水平下降，基礎性激素的下降水平雖未達到統計學意義，但黃體生成素和睪酮表現出下降趨勢。肥胖型POCS女性在減重后進行IUI和IVF-ET的助孕治療，臨床妊娠率較對照組有所提高，但提高程度尚未達到統計學意義。

PCOS是育齡期女性最常見的導致不孕癥和內分泌紊亂的疾病。肥胖也是PCOS的常見表現之一。肥胖不僅使得女性外觀、自尊心均受到嚴重影響，還會加重PCOS患者的內分泌激素水平紊亂和生殖障礙[3]。因此，控制體質量是管理肥胖型PCOS最基本和最重要的措施[3]。控制體質量的主要方式包括生活方式、藥物和手術干預這3種手段[7]。藥物和手術干預均存在各種潛在的不良反應和風險，并非首選方式。生活方式的干預雖然需要患者較高的自制力去執行，但是在醫務人員和家屬的共同鼓勵和監督下，生活方式的干預可以更為簡單、有效地完成，因此更容易被廣大女性接受，成為其首選方式。本研究中醫務人員在評估患者的體質量情況后，通過營養科的評估，為患者制定合理、均衡營養的餐單，同時為患者制定規律的有氧運動計劃，并且對患者進行定期的隨訪和監督，因此保證了患者的依從性和執行力，協助患者建立良好的生活方式，長期維持體質量管理的成果，也為后期PCOS的內分泌激素水平的穩定和輔助生育的成功奠定基礎。

基礎黃體成生素水平升高和高雄激素血癥是PCOS的典型表現之一。高雄激素狀態導致脂肪細胞肥大增生，從而使肥胖癥的發生增加[8]。并且脂肪細胞的肥大增生也會引起脂肪細胞功能障礙，影響了胰島素的敏感性，增加糖代謝風險[9]。約75%的PCOS患者可表現為高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗等多種糖代謝異常的表現[10]。對于肥胖型PCOS患者，上述內分泌激素水平的異常更為明顯。胰島素水平的升高刺激了卵巢生成更多的雄激素，并且通過抑制肝臟生成性激素結合蛋白而增加血清中游離睪酮水平[5]。高胰島素血癥和高雄激素血癥的聯合作用阻礙了卵泡發育，從而導致月經紊亂、排卵障礙而影響生育[6]。因此，肥胖癥、高雄激素血癥和高胰島素血癥相互促進，進一步加重了PCOS患者的生育障礙。本研究中生活方式的干預可有效降低空腹胰島素水平，從而改善胰島素抵抗，且患者基礎黃體生成素水平和睪酮水平在減重后也有降低的趨勢。

Bailey等[12]進行的一項回顧性隊列研究中，與對照組女性相比，肥胖型PCOS患者IVF-ET每周期的臨床妊娠率降低31%（OR = 0.69，95% CI 0.11 ～?0.86），活產率降低71%（OR = 0.29，95% CI 0.10 ～?0.84）。另一項前瞻性隨機對照研究對擬行IVF-ET助孕的肥胖型PCOS患者進行飲食控制。盡管2組IVF-ET后的活產率相近（減重組29.6%，對照組27.5%），但是減重組患者中有10.5%為自然妊娠，高于對照組的2.6%自然妊娠率[13]。因此，肥胖被認為是導致PCOS不良生育結局的一個重要影響因素。體質量管理對PCOS患者生育結局的改善可能的原因主要來源于兩方面。首先，體質量管理可能潛在地改善了卵子和胚胎的質量。有研究提示，隨著BMI的增加，卵子直徑逐漸減小，紡錘體紊亂、染色體排列不齊[14]。BMI負面影響了卵子發育和成熟。其次，體質量管理可能有效改善子宮內膜的容受性。研究提示，獨立于胚胎質量因素外，BMI的增加導致了胚胎種植率、妊娠率和活產率的降低[16]。因此，良好的體質量管理可能逆轉BMI增加后對卵子、胚胎和內膜的負面影響，因而增加了妊娠機會。

本研究存在一些局限性。首先，受限于探索性的小樣本研究，本研究雖發現體質量管理可能潛在地改善輔助生育的妊娠結局，但是相關的妊娠率等指標的差異尚未達到統計學意義，后期仍需擴大樣本量來證實本研究的結果。其次，因為部分研究納入的女性未完成冷凍胚胎移植，所以本研究中未計算冷凍胚胎移植的妊娠率和一次取卵周期后的累積妊娠率，且因為部分已妊娠的女性尚未完成分娩，所以本研究未探討體質量管理對妊娠女性活產和子代健康的影響。在后續的研究中，我們將設計更大樣本的前瞻性隊列研究，進一步探討體質量管理對活產率和累積妊娠率的影響。

綜上所述，針對肥胖型PCOS患者進行有效的體質量管理，進行生活方式干預，可以控制其體質量相關指標，糾正高胰島素血癥，并能潛在地改善輔助生育的妊娠結局。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-04-26）

（本文編輯：林燕薇）