系統性紅斑狼瘡合并缺鐵性貧血一例

崔艷杰?宋廣梅?周毅?朱麗花

【摘要】SLE是一種典型的自身免疫性結締組織疾病，可累及全身多個器官和組織。該文報告一例SLE合并缺鐵性貧血患者，對其診斷、治療和發生缺鐵性貧血的機制進行分析。該例為28歲女性患者，入院診斷為SLE，經治療病情穩定并糾正貧血后，再次出現中度貧血，給予口服和靜脈鐵劑治療后患者貧血可短暫改善，考慮與其長期服用質子泵抑制劑有關，經停用質子泵抑制劑并繼續予鐵劑治療，貧血緩解。該例診治提示，SLE患者長期服用質子泵抑制劑可增加缺鐵性貧血的發生風險，其機制可能是通過影響鐵的吸收而發揮作用。

【關鍵詞】系統性紅斑狼瘡;缺鐵性貧血;質子泵抑制劑

Systemic lupus erythematosus complicated with iron deficiency anemia： a case report Cui Yanjie， Song Guangmei， Zhou Yi， Zhu Lihua. Department of Rheumatology and Immunology， the First Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou 510630， China Corresponding author， Zhu Lihua， E-mail： 125741799@qq.com

【Abstract】Systemic lupus erythematosus （SLE） is a typical autoimmune connective tissue disorder that can affect multiple organs and tissues throughout the body. In this article， one case of SLE complicated with iron deficiency anemia was reported， and the diagnosis， treatment and pathogenesis of SLE complicated with iron deficiency anemia were analyzed. The 28-year-old female patient was diagnosed with SLE upon admission. After corresponding treatment， the disease condition was stabilized and the symptom of anemia was mitigated. Subsequently， she developed moderate anemia again， which was temporarily alleviated after oral and intravenous iron therapy. It was considered to be associated with long-term use of proton pump inhibitors. The symptom of anemia was relieved by discontinuation of proton pump inhibitors and persistent iron therapy. The diagnosis and treatment of this case prompt that long-term use of proton pump inhibitors might increase the risk of iron deficiency anemia possibly by affecting the iron absorption in SLE patients.

【Key words】Systemic lupus erythematosus; Iron deficiency anemia; Proton pump inhibitor

SLE是一種典型的自身免疫性結締組織疾病，可累及全身多個器官和組織，好發于育齡期女性。疾病急性期的快速診斷、誘導緩解并制定個體化的治療方案是控制SLE的關鍵。對急性期的重癥SLE患者，常以大劑量糖皮質激素（激素）沖擊及細胞毒性藥物迅速控制病情，后以小劑量激素和免疫抑制劑防止疾病的復發。若SLE患者沒有得到及時規范治療，可能會出現肺、腎等重要臟器的損傷，嚴重者甚至危及生命。臨床醫師使用激素治療時，常規輔以PPI預防胃黏膜損傷，PPI所引起的缺鐵性貧血往往被忽視。為使臨床醫師提高警惕，現報告1例SLE合并缺鐵性貧血患者的診治過程。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，28歲。因反復多關節腫痛1年余于2010年8月12日入院。1年前患者無明顯誘因出現雙手近端指間關節腫痛，病情逐漸加重，累及雙手近十個近端指間關節，伴晨僵，持續時間超過半個小時。偶有掌指關節，近端指間關節和雙膝關節腫痛，自行予活絡油外擦，關節腫痛可稍緩解。3 d前患者受涼后出現發熱，體溫37.5 ℃，伴咽痛，服感冒藥（具體不詳）后發熱消退，雙手近端指間關節腫痛加重，伴乏力。患者起病以來，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體質量無明顯變化。既往史：淺表性胃炎病史。月經史：初潮年齡14歲，月經周期28～30 d，經期4～5 d，平素周期規律，量不多，偶有痛經。家族史無異常。

入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏89次/分，呼吸18次/分，血壓107/85 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。發育正常，營養一般，神志清晰，自主體位，查體合作。心、肺、腹檢查未見明顯異常，未觸及淺表淋巴結腫大。雙手掌指關節、近端指間關節、雙腕關節、雙踝關節腫脹壓痛。其余無特殊。

二、實驗室檢查

入院輔助檢查示血紅蛋白95 g/L，白細胞3.68×109/L，紅細胞3.5×1012/L，平均紅細胞體積（MCV）72.7 fl（參考值范圍80～100 fl）、紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）20.9 pg（參考值范圍26～38 pg）、紅細胞平均血紅蛋白含量（MCHC）287 g/L （參考值范圍300～360 g/L）、血小板211×109/L。ESR 49 mm/h （參考值范圍0～20 mm/h）。

血清鐵蛋白3.7 μg/L（成年女性參考值范圍12～150 μg/L），血清鐵8 μmol/L（9～27 μmol/L），抗人球蛋白試驗（+）。自身抗體：抗核抗體（ANA）1∶3200，均質型，抗雙鏈DNA抗體（+）;抗Sm抗體（-）、RF 9.06 kU/L（參考值范圍0～10 kU/L）、抗O（-）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（CCP）抗體（-），胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體（c-ANCA）、核周型ANCA（p-ANCA）、抗心磷脂抗體均（-），補體（C）3 609 mg/L（參考值范圍900 ～ 1800 mg/L）、C4 101 mg/L（參考值范圍100 ～ 400 mg/L）、IgA 2.91 g/L（0.71～3.35 g/L）、IgG 19.5 g/L（參考值范圍7.6～16.6 g/L）、IgM 1.46 g/L（參考值范圍0.48～ 2.12 g/L）。HIV 抗體、甲型肝炎病毒、HBV、丙型肝炎病毒均（-），EB病毒核抗原1-IgA（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范圍內。糞潛血（-）。其余檢查未見異常。

三、診治過程

結合患者的癥狀、體征及實驗室檢查，診斷為SLE、SLE血液系統病變。根據2003年診治指南，患者有血液系統損害，為重型SLE，治療方案為甲潑尼龍250 mg 靜脈滴注每日1次，連續3 d后改甲潑尼龍20 mg口服每日1次;環磷酰胺0.6 g靜脈滴注每日1次，連續2 d;硫酸羥氯喹 200 mg 口服，每日2次;蘭索拉唑 15 mg口服，每日2次;阿法骨化醇0.5 μg 口服，每日1次;碳酸鈣D3 0.3 g口服，每日1次。治療1個月后，雙手掌指關節、近端指間關節、雙腕關節、雙踝關節無腫脹壓痛。輔助檢查示血紅蛋白113 g/L，白細胞4.47×109/L，紅細胞3.5×1012/L，網織紅細胞計數0.015，血小板211×109/L，血清鐵8.4 μmol/L，抗人球蛋白試驗（-）。治療8個月后患者出現頭暈，乏力。輔助檢查示血紅蛋白85 g/L，白細胞7.33×109/L，紅細胞 4.07×1012/L，MCV 72.7 fl，MCH 20.9 pg，MCHC 287 g/L，血小板343×109/L。ALT 12 U/L，AST 18 U/L，總膽紅素 8.3 μmol/L、直接膽紅素2.4 μmol/L，間接膽紅素5.9 μmol/L。血清鐵蛋白3.7 μg/L，血清鐵6.5 μmol/L，葉酸17 μg/L（參考值范圍4.8～23.7 μg/L），維生素B12 448.5 ng/L（參考值范圍 > 150 ng/L）。ANA（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗Sm抗體（-），RF（-），C3 909 mg/L，C4 101 mg/L，IgA 2.91 g/L，IgG 19.5 g/L，IgM1.46 g/L。α、β地中海貧血基因型分析未見異常、血紅蛋白電泳（-），提示為小細胞低色素貧血，結合患者的臨床表現和實驗室檢查，考慮為缺鐵性貧血。調整治療方案為甲潑尼龍8 mg每日1次，硫酸羥氯喹200 mg每日2次，阿法骨化醇0.5 μg每日1次，碳酸鈣D3口服每日1次，奧美拉唑?10 mg每日1次（因為醫院蘭索拉唑停藥改為奧美拉唑），多糖鐵復合物膠囊300 mg每日1次。治療1年后，患者感頭暈，乏力癥狀加重，入血液科就診。輔助檢查示血紅蛋白74 g/L，MCV 69.5 fl，MCH 18.8 pg，MCHC 271 g/L，血清鐵蛋白3.27 μg/L，血清鐵4.2 μmol/L，ANA（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗Sm抗體（-）、RF （-），C3 928 mg/L，C4 201 mg/L，IgA、IgG、IgM均（-），糞潛血（-），糞便找寄生蟲卵（-）、尿含鐵血黃素試驗、抗人球蛋白度驗、酸溶血試驗、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）均（-）、骨髓涂片檢查：未見異常、胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。當前方案保持不變，再給予右旋糖酐鐵注射液100 mg。

治療1年后復查血紅蛋白81 g/L、血清鐵蛋白25.03 μg/L。治療18個月后復查血紅蛋白97 g/L、血清鐵蛋白5.87 μg/L。經補充鐵劑，患者血紅蛋白可輕度升高但總體治療效果不佳，考慮缺鐵原因可能為PPI影響胃腸道對鐵劑的吸收，因此停用奧美拉唑，其他藥物不變。治療24個月后復查血紅蛋白129 g/L、MCV 93.9 fl、MCH 30.4 pg、MCHC 323 g/L ，血清鐵蛋白23.34 μg/L。治療后3年復查血紅蛋白128 g/L。治療后7年血紅蛋白127 g/L。

討論

本例SLE患者入院時有貧血（血紅蛋白95 g/L），抗人球蛋白試驗（+），經1個月治療后SLE穩定，抗人球蛋白試驗轉陰，貧血被糾正（血紅蛋白113 g/L），此時貧血考慮為SLE繼發自身免疫溶血性貧血。治療8個月后出現缺鐵性貧血時，相關檢查指標顯示SLE穩定，抗人球蛋白試驗（-），因此可排除缺鐵性貧血是由SLE引起。患者月經量正常，糞潛血和胃鏡檢查未見慢性失血現象。經排除其他貧血原因，缺鐵性貧血經補充鐵劑后，雖可改善但卻不能達到預期效果，考慮患者缺鐵病因仍存在，可能與PPI影響鐵劑在胃腸道吸收有關，經停用奧美拉唑后，原方案補充鐵劑，貧血被逐漸糾正至正常水平。患者貧血的發生與服用奧美拉唑有時間順序上的關聯性，因此，考慮缺鐵性貧血與PPI相關。

正常人身體所需的鐵是從膳食中補充，膳食中非血紅素鐵經胃酸從不可吸收的鐵形式（Fe3+）轉化為可吸收的鐵形式（Fe2+）來促進其吸收，吸收的鐵被輸送到紅細胞的胞漿和線粒體中，用于血紅蛋白及血紅素的合成[1]。PPI是通過特異性地抑制胃黏膜壁細胞中的H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，改變胃pH，從而抑制可吸收鐵的轉化導致鐵吸收障礙。除此之外，大量臨床病例提示缺鐵性貧血與長期使用PPI類藥物相關，但其機制仍不清楚[2-3]。既往研究表明，PPI通過激活芳香烴受體（AhR）上調鐵調素的表達。鐵通常是通過鐵轉運蛋白（FPN）從小腸吸收的，鐵調素通過誘導FPN的內化和降解來調節鐵的吸收，小腸對鐵的吸收隨著肝鐵調素的增加而減少[4]。PPI引起的肝鐵調素生成增加導致FPN表達減少，抑制鐵的吸收和利用，并促進缺鐵性貧血的發展[5]。也有研究報道PPI抑制維生素B12的吸收從而導致貧血的發生，但尚未得到確切的證據[6]。本例SLE患者長期使用激素，破壞胃黏膜，刺激胃酸分泌，形成胃炎或者胃潰瘍等胃腸道疾病。因此，臨床醫師使用PPI類的藥物保護胃腸道，防止胃黏膜受到傷害。但越來越多的證據表明長期使用PPI會導致不良事件，如低鎂血癥、腸道感染、慢性腎病和胃癌等[7-10]。因此，醫師在處方PPI時需提高警惕并嚴格遵守現有指南。該例患者的診治過程提示，當SLE患者出現貧血時，應該積極查找原因，鑒別診斷，明確是SLE疾病導致的貧血還是其他原因導致的貧血;在臨床工作中，如果SLE患者長期服用PPI類藥物，應定期監測血常規，預防并積極處理其不良反應。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-01）

（本文編輯：林燕薇）