維持性血液透析患者殘余腎功能下降危險因素分析

張三利

終末期腎病是各類慢性腎病發展的最終階段，患者因腎衰竭而實施維持性血液透析，即通過儀器代替腎臟原有功能，將機體內無法及時排除的毒素排出體外，以避免因毒素淤積而導致的惡心、嘔吐、水腫等一系列并發癥，延續患者生命[1]。殘余腎功能即腎損傷后健存的腎單位，石麗麗等[2]研究發現，進行維持性血液透析治療患者，機體殘余腎功能有所降低，其受患者個體差異及外部環境等因素影響，降低速度不等，最終導致腎功能完全喪失。因此，采取有效措施避免或減緩患者殘余腎功能下降，對改善患者癥狀、維持生命延續具有重要意義[3-4]。為此，本研究探討維持性血液透析患者殘余腎功能下降的危險因素，為制定護理對策，避免或延緩殘余腎功能下降的發生提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月—2019年10月在我院進行維持性血液透析治療的159例患者，其中男94例，女65例；年齡45~73歲，平均55.43±6.37歲。納入條件：伴有長期腎病，且已發展至終末期；符合血液透析治療相應指征，且透析頻率為2~3次/周；對本次研究知情并自愿參與，且能夠按時接受相應調查及檢測。排除條件：因急性腎衰竭而進行血液透析治療；預期壽命＜6個月；伴有腫瘤或其他危重癥疾病；患者進行腎移植治療或腎功能完全喪失；在本次治療研究前接受過腹膜透析。根據3個月內患者血液透析期間尿素氮（BUN）清除速率，將患者分為高殘余腎功組、低殘余腎功組及無殘余腎功組。無殘余腎功組：RRF下降速率<1.0 ml/min；低殘余腎功組：RRF下降速率≥1.0 ml/min，RRF下降速率≥0.5 ml/（min·月）；高殘余腎功組：RRF下降速率≥1.0 ml/min，RRF下降速率<0.5 ml/（min·月）。

1.2 調查內容

①基礎資料：年齡、性別、體質指數（BMI）；②疾病資料：各類型腎臟原發疾病、高血壓、糖尿病等入組時伴發疾病；③ 實驗室檢測：血紅蛋白、血白蛋白、合并糖尿病、血β2微球蛋白（β2-MG）；④記錄患者透析期間總尿量、透析時間、透析期間尿素氮（ BUN）濃度、初次透析后BUN濃度、再次透析前BUN濃度；⑤BUN清除率。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，計數資料構成比較采用多樣本比較的χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者殘余腎功能現狀

高殘余腎功組患者最多，占58.49%，高于低殘余腎功組及無殘余腎功組，見表1。

表1 維持性血液透析患者殘余腎功能現狀

2.2 影響殘余腎功能下降因素的單因素分析

3組患者性別比較差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、血清白蛋白、β2-MG指標比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 影響殘余腎功能下降因素的單因素分析

續表

2.3 影響殘余腎功能下降因素的多因素分析

以殘余腎功能水平作為因變量，將在單因素分析中具有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析模型，變量賦值表見表3。多因素分析結果顯示，合并高血壓、血清白蛋白、合并糖尿病、β2-MG均是導致維持性血液透析患者殘余腎功能下降的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

表3 變量賦值表

表4 影響殘余腎功能下降因素的多因素分析

3 討論

血液透析是常用的替代療法之一，但卻不能保護RRF ，相反，很多患者在接受血液透析后腎功能迅速喪失，使得其不得不依賴透析，有的還出現嚴重并發癥[5]。 目前，尚無有效方法逆轉患者的腎衰竭發展趨勢[6]。了解殘余腎功能下降的危險因素，進而采取有效干預措施，對延緩病情惡化具有重要意義。本研究依據患者RRF水平將患者分為高殘余腎功組、低殘余腎功組及無殘余腎功組，其中高殘余腎功表明患者殘余腎功能下降速度較慢，低殘余腎功表明患者殘余腎功能下降速度較快，而無殘余腎功表明患者腎功能完全喪失[7]。研究結果顯示，此類患者中以高殘余腎功組患者最多，但僅占全部患者的58.49%，高于低殘余腎功組及無殘余腎功組，且無殘余腎功組患者占全部患者的12.58%，與張躍男等[8]學者研究結果相符，表明目前透析患者殘余腎功能下降速度較快。

RRF是慢性腎衰竭終末期腎臟仍然保留的少于正常功能的 10% 以下部分腎功能，不足以維持生命，但對維持營養和血壓仍然有著很大的作用[5]。本研究顯示，合并高血壓、合并糖尿病、血清白蛋白及β2-MG為導致患者殘余腎功能下降的獨立危險因素，分析如下：

（1）合并高血壓：血壓升高與殘余腎功能下降速度呈正相關，血壓升高，殘存的腎單位高血流、高灌注程度進一步加重[9]；隨著高血壓病程及嚴重程度的加重，發生腎臟小動脈硬化、管壁增厚、管腔狹窄等體征的概率也隨之提高，進而加重腎臟功能的損傷；黃少珍[10]等學者指出，血壓升高還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，相鄰的腎單位進一步出現高灌注現象，使患者腎功能進一步降低。

（2）合并糖尿病：陶濤[11]等指出，高血糖可誘導機體高血脂、高血壓及心血管疾病的發生，殘存腎單位因供血不足而影響其原有功能；另外，多數終末期腎病患者病情源自糖尿病，合并糖尿病水平越高，表明腎功能越差，而腎功能的喪失又導致血液中的糖分難以被機體吸收，造成血糖的繼續升高，形成惡性循環，最終可導致患者腎功能完全喪失[12]。

（3）血清白蛋白：隨著血清白蛋白水平的降低，血液膠體滲透壓逐漸降低，組織內水分向組織液轉移，使組織液含量增加，影響血管再充盈能力，殘余腎單位因有效循環血量的減少而出現缺血性損傷。同時，趙茜蕓等[12]研究發現，透析治療期間殘余腎功能的下降與炎癥反應存在密切關聯，而血清白蛋白為體內負性急性期延遲反應蛋白，能夠在一定范圍內避免殘余腎小球因炎癥反應而受到破壞，以達到避免殘余腎功能下降速度過快的目的；

（4）β2-MG：有研究發現[13]，β2微球蛋白毒素（β2-MG）的升高可導致左心功能不全或心輸出量降低，腎臟循環血量減少，進一步影響腎功能。

根據以上情況，護理人員要加強透析前血壓、血糖及血清白蛋白水平的監測，加強對合并糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的監護；由于多數患者長期忍受疾病帶來的身心痛苦，透析期間，加強心理干預，播放舒緩的音樂，邀請治療效果好的患者“現身說法”，給患者以希望；講解情緒與機體免疫力的關系[14]。殘余腎功能的降低主要與腎單位缺血有關，指導患者合理膳食，糾正腎性貧血，如：攝入充足蛋白質，以每天 1.2~1.48 g/(kg·d)動物蛋白為主；攝入充足熱量，保持在 522.5~606.1 kJ/(kg·d)，主要以脂肪和糖類提供為主；限制鈉鹽與水的攝入量，每日進水總量(ml) = 前 24 h 尿量+500 ml，透析當日可增加透析超濾量，每日鈉鹽攝入量不得超過 5 g，無尿時每日 1~2 g，禁食咸菜、醬等腌制品，過量可增加發生高血壓、水腫的概率；限制鉀元素攝入量，禁食蘑菇、濃茶、肉湯、巧克力、堅果等含鉀元素高食品；限制進食動物內臟、蛋黃、黃豆、奶類、花生類等磷含量高的食物[15]。通過以上措施，以延緩殘余腎功能降低速度。

綜上所述，維持性血液透析患者殘余腎功能下降危險因素包括患者年齡、合并高血壓、β2-MG、合并糖尿病，而血清白蛋白為保護因素，應加強透析治療前評估工作，保證患者透析期間心態平穩及適當擴容等，以降低患者透析期間殘余腎功能降低速度。