醫護一體化護理模式對維持性血液透析患者營養指標及生存質量的影響

趙盼利 濮曉歡 李貝貝

維持性血液透析（MHD）是用于治療終末期腎臟病的重要手段，其在延長患者生存周期、改善生存質量方面取得良好的效果[1]。終末期腎臟病患者血液透析時間較長，在治療過程中易出現多種并發癥。據全球透析預后與實踐模式研究顯示，各國進行MHD患者高磷血癥控制仍然較低，而我國血液透析患者控制效果更不理想。經橫截面調查顯示，MHD患者出現高磷血癥發病率高達80%[2]。高磷血癥作為MHD嚴重并發癥，可導致患者出現心血管系統疾病、腎性骨營養不良、甲狀腺旁腺功能亢進等疾病的危害，嚴重威脅患者的生命安全。因此需要對MHD患者實施嚴格的血磷控制管理措施[3]。醫護一體化護理模式是將醫護人員與營養師編入醫療小組，通過醫-護-營養師之間密切合作，為患者提供全程護理服務以及教育管理。該干預模式在高血壓、糖尿病等慢性病中廣泛應用，效果頗佳。為此，本文就醫護一體化護理模式對MHD患者營養指標及生存質量的影響進行深入研究 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年1月收入我院行MHD治療的127例患者作為研究對象，納入條件：患者接受MHD時間≥6個月；預計生存期＞6個月；每周透析次數在3次或以上；患者和家屬對本次研究內容知曉，簽署知情同意書，并獲得倫理委員會批準；具有正常的閱讀能力；年齡在18周歲以上。排除條件：合并其他軀體疾病；病情不穩定者；急性感染、腦血管后遺癥等危重癥者；精神疾病史；存在認知功能、肢體功能障礙者；生活不能自理者；嚴重耳聾者；資料缺失或依從性不高者；合并全身惡性腫瘤者；合并免疫系統、凝血功能障礙者。根據患者入院先后順序分為對照組（n=59）與觀察組（n=68）。對照組男39例，女20例；年齡48~72歲，平均59.36±6.31歲；血液透析時長5~36個月，平均17.36±9.36個月；疾病情況：高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病21例，多囊腎病11例。觀察組男41例，女27例；年齡49~73歲，平均56.87±6.51歲；血液透析時長5~36個月，平均18.65±10.21個月；疾病情況：高血壓腎病15例，慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病23例，多囊腎病13例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規干預模式，參考MHD患者管理手冊對患者實施飲食干預，并向患者講解營養相關知識，可采用一對一、集體教育模式、發放教育手冊方式實施干預[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施醫護一體化干預模式，構建醫護一體化管理團隊，主要成員為1名主治醫生、1名護士長、3名專科護士、1名營養師組成。團隊人員共同制作MHD患者健康教育流程，主要針對飲食知識以及高磷血癥危害，合理使用磷結合劑等知識。組織成員學習相關培訓方案，并對患者實施一對一指導，步驟如下：

（1）食物各成分含量分析與指導：營養師根據中國食物成分表將食物分為谷薯類、豆類、肉蛋奶類、蔬菜水果類、堅果油脂類中磷含量，根據含量高低對食物進行排序[5]。如：海參中磷與蛋白比值為1.7 mg:1 g、雞蛋白中磷與蛋白比值為1.6 mg:1 g、豬皮中磷與蛋白比值為1.4 mg:1 g、鵝蛋白中磷與蛋白比值為1.2 mg:1 g等。指導患者在飲食過程中注意避免攝入高磷食物，如蛋黃、巧克力、乳酪、堅果類以及動物內臟等[6]。患者每日攝入熱量維持在35~40 kcal/kg，其碳水化合物與脂肪比例控制在3:2。同時適當補充蛋白質與氨基酸，攝入量分別在1.2 g/kg、1.5 g/kg。富含蛋白質與氨基酸食物為蛋白、牛羊魚肉、奶類等，在食用肉類食物時應先做焯水處理。

（2）病情發展與用藥監督：主治醫生負責查房，主要對患者病情發展進行了解、并發癥評估等，并制訂治療方案。針對部分高血磷癥狀患者及時調整治療方案，包括透析方式、治療時間、透析膜面積自己治療頻次等，同時給予患者磷結合劑等藥物治療[7]。告知患者避免出現磷結合劑漏服或錯服，指導藥物需要在餐中或餐后立即服用，不同種類藥物需要選擇不同服用方式，如：用水送服、沖服以及嚼服等。定期采集患者血液標本進行病原菌培養，對于潛在感染風險患者給予廣譜抗生素進行預見性抗感染治療[8]。

（3）行為管理：飲食教育對象主要針對患者與為患者提供飲食護理的家屬。每3 d對患者進行飲食回顧，包括連續透析日、非透析日以及周末飲食情況。借助飲食成分計算軟件計算磷與蛋白比值以及各個營養物質，如：蛋白質、維生素、轉鐵蛋白等物質[9]。護士告知患者飲食管理的重要性，指出不良飲食習慣的危害，對于配合程度較低的患者實施個別訪談，強化其自我飲食管理意愿。對患者實施飲食管理，包括蛋白質、鈣磷鉀攝入、鈉鹽控制、液體限制等。加強MHD期間巡視力度，并詢問患者主觀感受，指導家屬多陪伴患者開展戶外運動，如有氧運動、太極拳、跑步等。對于血液循環較差患者指導家屬采取手法按摩方式按摩患者四肢與全身各關節，采用溫水泡腳、熱毛巾局部濕敷方式促進患者肢體血液循環[10]。

1.3 觀察指標

（1）營養指標：干預前后，測量患者體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度以及上臂圍。

（2）實驗室生化指標：干預前后，采集患者空腹靜脈血3 ml，應用全自動生化分析儀測定患者血磷、鈣磷乘積水平、血清總蛋白以及轉鐵蛋白水平[11]。

（3）生存質量：采用腎臟疾病生存質量專用量表（KDQOL-SF），該量表主要包含了腎病相關負擔量表（KDTA）及健康調查量表（SF-36）兩個方面，其中KDTA量表主要是反饋患者腎臟疾病對日常生活的影響；SF-36量表則是反映患者一般健康生活質量，總分值100分，數值高代表患者生活質量佳。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標水平比較

干預前，兩組營養狀況比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度以及上臂圍均有所提升，且觀察組提升效果優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組營養指標水平比較

2.2 兩組實驗室生化指標比較

干預前，兩組實驗室生化指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組血磷、鈣磷乘積水平明顯下降，血清總蛋白、轉鐵蛋白水平均有所提升，且觀察組優于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組實驗室生化指標比較

2.3 兩組生存質量比較

干預前，兩組生存質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者生存質量評分明顯提升，且觀察組高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組生存質量比較(分)

3 討論

近幾年來，隨著終末期腎臟病患者數量的增加，導致MHD治療頻次有所升高。研究發現，69%以上接受MHD治療的終末期腎臟病患者對含高磷食物的危害尚不完全了解，導致高磷血癥并發癥明顯升高。此外，患者接受MHD治療可導致機體內微量元素、水溶性維生素、氨基酸等營養物質丟失，繼而加快體內蛋白質的丟失速度。此外，長期的血液透析以及與透析膜接觸增加身體的炎癥反應，在自身代謝紊亂與微炎狀態下全加重患者營養不良狀況[12]。因此，實施有效的飲食干預，對降低患者機體內血磷水平，提高患者營養水平及提高其生存質量具有積極的意義。常規血液透析患者飲食管理通常以口頭宣教為主，而由于患者記憶力有限，很難完全掌握宣教內容，導致患者對高磷血癥以及營養相關知識掌握程度普遍偏低，其宣教效果不佳[13]。

醫護一體化護理模式是以患者為中心，通過醫護之間緊密的協同工作，形成一體化治療護理模式。該干預模式有助于優化對MHD患者的護理治療模式以及工作效率，并強調不同措施之間的協同效果，有效推動各項護理工作的有效落實，提高患者預后，降低并發癥發生。本研究中實施醫護一體化護理模式，通過醫生、護士與營養師之間的協作，借助不同專業人員的不同側重點，形成團隊內取長補短的優勢[14]。通過營養師推薦中國食物成分表與低磷食物金字塔，助于患者自主選擇低磷食物。并幫助患者計算飲食攝入量，規定患者每日食物輸入量。同時醫生積極督促患者服用磷結合劑，有效提高患者服用磷結合劑的正確性和積極性。對表現良好或進步患者給予表揚和肯定，促使患者積極參與到自身飲食管理中。護士負責監督患者飲食行為與自我管理水平，保證干預方式的時效性與針對性，利用行為轉變理論與行為轉變策略更易于促進患者自我管理依從性的形成，有效降低磷攝入量，提高機體營養水平。結果顯示，干預前，兩組營養狀況比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后，觀察組體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度及上臂圍優于對照組（P<0.05）。干預前，兩組實驗室生化指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組血磷、鈣磷乘積水平明顯下降，血清總蛋白、轉鐵蛋白水平優于對照組（P<0.05）。這與沈政等[15]研究中，醫護患一體化健康教育能夠提高胃癌根治術后營養水平的研究結果相吻合，醫護一體化護理模式通過團隊的共同努力，促使患者及其家屬對疾病有了更深入的了解，督促患者改變不良飲食以及生活習慣，提高患者自我管理依從性，有助于改善患者營養狀況，降低鈣磷乘積，提高生化指標水平，逐漸扭轉疾病所致不良生活質量，由此證明干預后，患者生存質量評分高于對照組，差異存在統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，醫護一體化護理模式有助于提高MHD患者營養指標，改善生存質量。