早期院后精細化管理方案對髖關節置換術患者康復的影響

劉曉新 凌芳 楊惠花 朱桂菊 劉進煉 李麗

髖關節置換術要實現重建關節功能的改善, 需經歷一個較為漫長的持續性術后康復過程[1]。置換關節的功能恢復受多種因素影響，包括循序漸進的功能鍛煉，生活規范行為的建立及執行，相關基礎疾病的控制，各類關節僵硬、假體脫位、松動、感染、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等[2]。出院后半年內的早期院后管理，在有效執行康復鍛煉、建立規范行為和及早識別并發癥風險因素方面的重要作用日益被重視。美國麻省總醫院骨科創新病房[3]開展的“院前－院中－院后”將院后管理納入標準化模式，國內華西醫院關節外科[4]也開展了對髖關節置換患者術后1年內隨訪時間、內容等。鑒于此，本研究制訂了髖關節置換術患者早期院后精細化管理方案，并初步評價其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月—2020年10月醫院骨科行髖關節置換術的患者60例為研究對象，其中2019年1—12月骨科出院的30例患者作為對照組，2020年1—10月出院的30例患者作為觀察組。排除條件：由于居住外地因交通制約無法來院；電話失聯；各種因素的認知障礙、無法溝通交流、有既往髖部病變史或者肢體運動障礙等導致不能配合評估或干預的患者。觀察組：男14例，女16例；年齡62~86歲，平均70.50±7.51歲；手術病因：股骨頸骨折23例，髖關節骨性關節炎5例，股骨頭無菌性壞死2例；置換位置：左側18例，右側12例；教育程度：小學及以下26例，初中2例，高中1例，大專及以上1例。對照組：男15例，女15例；年齡61～86歲，平均70.23±7.37歲；手術病因：股骨頸骨折24例，髖關節骨性關節炎4例，股骨頭無菌性壞死2例；置換位置：左側17例，右側13例；教育程度：小學及以下25例，初中3例，高中1例，大專及以上1例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理干預方法

患者均接受本院骨科同組醫生行髖關節置換術，同一護理小組護理；出院指導包括切口管理、用藥指導、飲食指導、功能鍛煉、規范性行為建立指導、預防并發癥指導及心理支持等，注意強調康復訓練的重要性，增強依從性。兩組出院后干預時間點相同，分別在術后1個月、2個月、3個月和6個月。

1.2.1 對照組 實施了定期醫師門診復查和電話隨訪的常規回訪管理方式，包括癥狀咨詢、健康教育等各種回訪內容。

1.2.2 觀察組 在常規回訪管理方式的基礎上實施早期院后精細化管理方案，具體方法如下：

（1）成立院后管理方案實施小組：成員包括骨科副主任護師2名、專科護士2名、康復師1名，骨科副主任醫師1名。研究者、護理部、科室護士長共同監督，確保方案具體實施。

（2）干預方法 ：①評估，專科護士和康復師采用各種量表和模擬家庭設施共同評估患者關節功能、生活自理能力、活動能力、肌力、步態及相關癥狀，識別并發癥風險因素。②功能訓練和干預，本階段各指標符合正常者，現場用視頻、圖片、適合個體高度及四肢長度的模擬家庭設施等工具，進行下一階段功能鍛煉及康復內容的指導；本階段各指標有偏差者，尋找原因，根據發現的問題面對面指導個性化干預措施，直至患者完全掌握并能實施。包括體位、局部和雙下肢肌力訓練、主動和抗阻力訓練、站立和行走訓練、步態訓練、輔助行走設施的使用及脫離等。③行為規范執行和干預，運用模擬家庭設施，觀察患者穿鞋襪、洗腳、拾物、行走、上下樓梯、坐姿、睡姿等日常動作，評估生活自理能力恢復程度。對執行有偏差的患者，采用現場示范輔以視頻、圖片等方式，進行個性化生活指導，教會患者正確姿勢，建立行為規范；無偏差者，繼續鞏固原有正確動作，指導患者由刻意練習直至過渡到正常自如的日常社交和活動，最終完成社會功能的重建工作。④并發癥預防和干預，識別并發癥風險因素是否存在，采用圖文并茂、簡單易懂的圖片手冊，指導患者和家屬對存在的并發癥風險因素、其可導致的后果產生基本認知，并教會相應的干預措施。強調下一階段重點需預防的并發癥及相關知識，直至患者完全掌握。

1.3 評價指標

（1）髖關節功能評價：采用Harris評分[5]評價，從畸形(4分)、疼痛(44分)、關節活動度(5分)和功能性活動(47分)4個維度進行評估，總分100分。0~69分，功能狀況差；70~79分，功能狀況一般；80~89分，功能狀況良好；＞90分，功能狀況優秀。

（2）生活質量：采用Barthel評分[6]評價，從進食（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、如廁（10分）、床椅轉移（15分）、平地行走（15分）和上下樓梯（10分）10個維度進行評估，總分100分。60分以上為良，生活基本自理；60～40分為中，患者有功能障礙，生活需要幫助；40分以下為差，患者有照顧依賴或完全依賴。

（3）并發癥發生率：統計關節僵硬、假體脫位、假體松動、關節感染、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等中晚期并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差” 表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者髖關節功能比較

術后6個月，觀察組髖關節功能優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 術后6個月兩組患者髖關節功能比較

2.2 兩組患者生活質量評分比較

術后6個月，觀察組洗澡、如廁、平地行走和上下樓梯維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 術后6個月兩組患者生活質量評分比較（分）

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

術后6個月，觀察組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 術后6個月兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

3.1 管理方案對髖關節置換術患者髖關節功能的影響

貫穿術后半年內的康復鍛煉不到位、中晚期并發癥發生、相關基礎疾病控制不佳，均可導致置換的關節難以發揮出最佳功能。如果建立術后各階段功能鍛煉及行為規范，及時發現各項可變風險因素，將并發癥發生概率最大化降低，有效控制基礎疾病，可保障或延長人工關節的使用壽命，發揮關節最大效能。但是因其貫穿時間長，接受髖關節置換術的患者又以老年群體為主，思維、記憶能力下降。

加速康復外科理念推廣后，患者住院時間縮短到平均3~7 d，短期內無法掌握大量的康復知識。醫師的門診復查和電話隨訪往往因時間短、表達及理解偏差等，指導、干預效果十分有限。本研究構建的早期院后管理方案，由統一培訓過的實施小組執行，方法豐富多彩、直觀可視、實時動態、雙向對接，且在各類量化指標的指引和管理小組的監督下確保了方案的實施。促進肢體有效康復鍛煉是恢復關節功能的重要手段，提高髖關節置換術疾病管理和康復訓練依從性,能夠產生較為理想的康復效果,可作為康復期健康管理的有效途徑[7]。本研究結果顯示，干預后，觀察組髖關節功能評分優秀率明顯高于對照組，說明管理方案能夠改善髖關節功能康復。

3.2 管理方案對髖關節置換術患者生活質量的影響

康復鍛煉不到位、肌力恢復差、關節功能的非良性恢復,對患者行走、日常活動等多功能造成影響[8-9]，降低患者生活質量；活動時懼怕再受傷、各種不適癥狀及隨之帶來的焦慮均是導致患者生活質量不能有效恢復的重要因素。契合家庭化場景的功能鍛煉、正確的行為規范指導有利于提高信心和依從性。本研究構建的方案中，通過運用模擬家庭設施，如康復樓梯、水槽、床、桌子及可調節高度的座椅等設施，判別患者不適及錯誤動作，從貼合患者日常生活的動作來指導患者。觀察患者穿鞋襪、洗腳、拾物、行走、上下樓梯、坐姿、睡姿等日常動作，評估生活自理能力恢復程度。通過觀察執行情況，有偏差者采用現場示范輔以視頻、圖片等方式進行個性化指導，教會患者正確姿勢，建立行為規范；無偏差者繼續鞏固正確動作，指導患者由刻意練習過渡到正常自如的日常社交和活動。對改善患者預后和生命質量具有重要意義。研究結果顯示，干預后觀察組洗澡、如廁、平地行走和上下樓梯等維度得分明顯高于對照組，說明管理方案對生活質量有明顯改善作用。此結果與楊古月等[10]報道一致。

3.3 管理方案對髖關節置換術患者中晚期并發癥發生情況的影響

常規的出院電話隨訪及醫師門診復診，僅僅關注于淺表的不適主訴，對康復鍛煉、生活自理能力恢復程度、并發癥風險因素分析、相關基礎疾病的控制往往關注很少，甚至零關注，難以及時發現細節問題，失去采取早期干預措施的機會。而在院后精細化管理方案中，可以面對面地評估患者，傾聽并了解其自我效能、治療情況、用藥情況、生理情況、心理狀況、常識掌握、康復訓練效能等，采用多種量表及時逐個篩查中晚期并發癥風險因素，及時發現并采取干預措施，對降低中晚期并發癥發生、最大化恢復關節功能起到了一定的作用。本研究中，術后6個月兩組并發癥發生率比較差異雖無統計學意義（P>0.05），但觀察組無并發癥發生，明顯低于對照組的13.33%，說明管理方案對降低中晚期并發癥發生率有一定程度的效果。

髖關節置換術是改善中晚期髖關節疾患及股骨頸骨折患者生存質量的重要治療方式，置換的目的在于解除患者痛苦、重建關節功能、提高生活質量。早期院后精細化管理方案，能有效改善髖關節置換術后患者關節功能康復，提高生活質量，在一定程度上降低并發癥，給患者帶來最大的收益。但是，本研究僅是對管理方案進行了初步評價，樣本量較少，隨訪時間較短，研究結果還需要進一步觀察及證實。此外，由于醫院的人力、設備、環境等限制，院后管理方案仍有需要完善和改進之處。