危重患者機械通氣行穴位按摩下腸內營養支持護理流程的應用效果

覃利英 吁英 劉對嬋 方禹佳 杜是平

危重癥患者受機體代謝亢進、能量消耗增加及分解代謝過度影響，對營養物質需求增加。腸內營養（enterlmurition，EN）是營養支持的首選方式，可促進患者快速康復[1]。既往危重癥患者腸內營養支持過程，多伴發腹脹、腸鳴音減弱、嘔吐、便秘等[2]。調查證實，腸內營養過程中腹脹發生率為10%~78%，而腹脹所導致的腸內營養喂養不耐受會影響腸內營養持續時間，延長機械通氣時間，甚至增加病死風險[3]。同時，機械通氣過程受吸氣壓力過高，患者將氣體吞咽至消化道內，或通氣過度誘發呼吸性堿中毒，自身胃腸道淤血等原因出現腹脹。據調查，機械通氣患者腹脹發生率為10%~33.85%[4]。因此，危重患者機械通氣的腸內營養支持期間需注重腹脹、腸內營養不耐受等護理干預[5]。研究認為，穴位按摩能夠降低機械通氣患者腹脹風險[6]。但由于缺乏相應的護理程序，導致危重患者的腸內營養支持效果參差不齊。本研究旨在創建危重患者機械通氣下行穴位按摩的腸內營養支持流程，為危重患者機械通氣提供幫助 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將 2020年4月—2021年2月就診本院的98例機械通氣行腸內營養的危重患者作為研究對象， 納入條件：年齡18~65歲；行腸內營養支持的人工氣道機械通氣者；急性生理及慢性健康狀況(APACHE II)評分≥15分。排除條件：行機械通氣前存在腸鳴音、胃殘余量等異常的胃腸功能障礙患者；嚴重心律失常及臟器功能障礙者；對穴位按摩存在不適者；病情需要終止機械通氣者；患者或家屬拒絕參與本項研究者。按照組間基本特征均衡的原則分為對照組和觀察組，每組49例。對照組男31例，女18例；年齡24~65歲，平均43.25±6.72歲；肺部疾病22例，心臟疾病15例，顱腦創傷12例；APACHE II評分15~18分，平均16.43±0.64分。觀察組男30例，女19例；年齡24~65歲，平均43.37±6.56歲；肺部疾病23例，心臟疾病14例，顱腦創傷12例；APACHE II評分15~18分，平均16.22±0.75分。兩組患者性別、年齡、疾病類別比較差異無統計學意義（P>0.05）。本次調查經過醫學倫理委員會批準,倫理審查批件號：K-2020-013-01。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施腸內營養支持后采取常規處理，包括密切觀察患者生命體征，床頭抬高30°~45°，祛痰、抗感染、體位管理、應用胃動力藥等常規護理措施。

1.2.2 觀察組 采用穴位按摩下腸內營養支持護理程序。

（1）成立穴位按摩腸內營養支持團隊：由營養科、重癥醫學科、中醫科主治醫師各1名，重癥醫學科護士長1名及責任腸內營養護士5名共同組建穴位按摩多學科營養支持團隊，組長由重癥醫學科護士長兼任，負責腸內營養支持路徑構建及實施階段管理工作，營養科醫師負責對腸內營養患者的營養評估，中醫科醫師負責選定穴位按摩方案及護士培訓，結合重癥醫學科醫師的診療意見，設定并形成穴位按摩支持方案。

（2）構建穴位按摩腸內營養支持標準流程：2020年3月在組長帶領下，開展多輪次腸內營養支持討論會，結合頭腦風暴法，提出穴位按摩下腸內營養支持的臨床實踐問題，以文獻檢索法，確立危重癥機械通氣患者穴位按摩腸內營養支持流程的循證支持。中國知網、萬方、維普及PubMed、Cochrane Library等中英文數據庫文獻加以檢索，檢索詞：穴位按摩、腹脹、機械通氣、腸內營養支持、point massage、abdominal distension；ventosity、mechanical ventilation、enterlmurition，最終檢索出12篇相關文獻，檢索截止時間為2021年2月，小組成員對最終檢索出的文獻加以匯總、整理、篩選、總結，并參照臨床實際，形成穴位按摩腸內營養支持標準流程（表1）。

表1 穴位按摩腸內營養支持標準流程

（3）實施穴位按摩腸內營養支持標準流程：于2020年4月收集樣本同時，對觀察組患者開始實施。為保證方案的順利實施，由組長以專題講座形式對負責觀察組患者的護理人員進行培訓與考核，中醫科醫師負責穴位按摩的中醫技術培訓，參與培訓者均經考核合格后上崗。

1.3 觀察指標

（1）胃殘余量及腹圍：于患者施行腸內營養支持后24 h內抽取6次胃內容物，即4 h抽取1次。將24 h內胃內容物總量≥1000 ml者視為胃潴留[7]。于腸內營養支持后7 d在平臥位下用軟尺在呼氣時沿患者臍部繞腹1周，于晨起8:00及睡前20:00評估2次取均值進行比較。

（2）腹內壓：經尿道膀胱壓力測定法為金標準進行測量[8]，患者取平臥位，使腹壁肌肉松弛，采用無菌原則分離原尿袋，連接一次性引流袋，將一次性引流袋豎直固定在刻度尺上，消毒尿袋穿刺港，通過負壓腔向尿管內注射25 ml的0. 9%氯化鈉注射液，將以患者的腋中線為基準調節零點，觀察水柱管的液面穩定后的讀數，每天早上8:00及20:00各測量1次。比較采集腸內營養支持前、支持后3 d、支持后7 d的測量值均值。

（3）胃腸道癥狀 ：便秘，指患者3 d未自主排便;使用甘油灌腸仍無排便或排便量<50 g,出現以上任何一種情況，判斷為便秘[9]。腸鳴音減弱或消失，研究者在患者腹部4個象限及臍周各聽診腸鳴音1 min，共5 min，5 min內腸鳴音≤1次或用手指輕扣腹部仍未聽到腸鳴音，確認腸鳴音為減弱或消失。嘔吐，患者24 h內只要經歷1次口中出現營養液即記為嘔吐。腹脹，當患者在腸內營養過程中，出現胃殘余量≥1000 ml / 24 h、嘔吐和(或)反流、腸鳴音減弱或消失、便秘、腹內壓大于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、腹圍增加2 cm，所有指標經臨床醫生共同核實確認后，符合上述任一項或多項者，即確定為腹脹[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間構成比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胃殘余量及腹圍比較

觀察組患者24 h內胃殘余量低于對照組，且腸內營養支持7 d的腹圍均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者24 h內胃殘余量及腸內營養支持7d的腹圍比較

2.2 兩組患者腹內壓比較

兩組患者腸內營養支持前比較腹內壓差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者腸內營養支持后3 d、7 d腹內壓均有所提高 ，但觀察組患者腸內營養支持后3 d、7 d的腹內壓均低于對照組，組間比較差異有統計學意義 （P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者胃腸道癥狀比較

觀察組患者嘔吐發生少于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）；腸鳴音減弱或消失、便秘和腹脹發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者胃腸道癥狀發生情況比較

3 討論

腸內營養支持作為機械通氣患者常用輔助治療措施，常會伴隨腹脹、胃潴留等癥狀。但對于腹脹的預防措施鮮少，主要以胃動力藥物應用、胃腸減壓、灌腸等方式，并不能完全緩解腹脹癥狀，且對患者的營養吸收產生不良影響，嚴重影響危重癥患者預后[11]。中醫在調養腹脹方面具有獨特優勢，獨具“簡單、便捷、靈活、驗證”的特點[12]。中醫學認為，適當的穴位按摩可有效刺激胃腸道蠕動，改善神經對胃腸道的調節功能。腹部穴位按摩是對人體穴位的刺激，且按照一定規律與節奏按摩，能夠激活人體經絡，舒筋通絡，促進機體功能恢復[13]。護理人員操作方便、安全且成本低廉。

本研究依據循證醫學理論、結合頭腦風暴法，并遵循臨床護理路徑，將穴位按摩有機的結合于危重癥患者的機械通氣及腸內營養支持階段，引入穴位評估、天突穴及腹部環形輕推、腹部旋轉式腸道按摩、揉中脘、天樞、氣海、關元、足三里穴按摩及早期運動干預，用于滿足不同時間節點的護理需求。天突穴按摩可緩解機械通氣過程的呃逆、氣喘、咳嗽癥狀[14]；腹部環形輕推能夠緩解機械通氣所致腹脹癥狀，縮小腹圍；腹部旋轉式腸道按摩，以結腸、降結腸、乙狀結腸的順序，增強消化道通暢程度，用于腸內營養支持3 d內效果顯著。中脘、天樞合用能夠通調胃腸臟腑之氣，配合氣海、關元、足三里穴位按摩，補氣助陽，促進水液運化，順時針腹部按摩促進順利排便，進一步減少腹脹風險。早期運動干預有助于促進胃腸道蠕動恢復，促進營養物質吸收，并改善肢體功能。

本研究結果證實，進行穴位按摩下腸內營養支持護理程序的危重癥患者的24 h內胃殘余量有所降低，腹圍及腹內壓下降，抑制腸鳴音減弱或消失、腹脹、胃腸道并發癥發生風險。基于腸內營養支持初期，會產生生理學胃結腸反射，導致結腸部位的腸蠕動頻率異常，腹內壓下降，腸道淤積糞便排出減少，增加腹脹風險[15]。行穴位按摩下腸內營養支持護理程序后，腸道功能恢復更快，腹脹風險下降。因此，腹內壓、腹圍、胃殘余量改善更為顯著，胃腸道并發癥風險下降。

綜上所述，危重癥患者機械通氣行穴位按摩下腸內營養支持護理程序能夠有效降低胃殘余量，降低患者腹圍及腹內壓，減少便秘和腹脹發生風險，能夠為危重患者機械通氣腸內營養支持提供幫助。