探討公立醫院內部控制風險分析及應對措施

魯妍 北京市和平里醫院 對外經濟貿易大學國際商學院在職人員高級課程研修班學員

引言

新一輪醫藥衛生體制改革實施至今，著重強調公立醫院作為公益性社會機構的屬性，以人民健康為中心，引導醫療機構向內涵質量效率型發展，逐步切斷公立醫院的逐利機制，切實從醫療質量、成本控制、運行效率等方面提高效益。公立醫院應從內部運營管理著手，強化競爭意識，加強精細化管理，提升運行效率，推進綜合醫改進程，全面提升群眾就醫獲得感，實現共同發展的目標。

一、公立醫院面臨的主要風險

（一）經營風險

2009年開始，國家相關部門為了進一步深化綜合醫改，陸續推出一系列政策，如取消藥品加成、取消醫用耗材加成等，這些改革措施對醫院的經營收入帶來了重大影響；財政部門要求堅持“過緊日子”思想，控制財政撥款規模，公用經費等只降不增；私立醫院迅速崛起，如專業口腔醫院、婦產醫院等，給傳統公立醫院的醫療業務帶來巨大沖擊；2020年突如其來的新冠肺炎疫情，也造成公立醫院業務量的大幅下降和運行成本的快速提升。

（二）財務風險

“新醫改”和2019年實施的政府會計制度，對會計信息質量、資產與負債管理、成本控制、預算績效管理等均提出了更高要求，而目前公立醫院財務人員很多并不是會計專業出身，缺乏系統的相關理論知識，對權責發生制下經濟業務的職業判斷受限，預算績效管理不到位、信息溝通不及時等問題也易誘發多重財務風險。

（三）醫療質量管理風險

在當下深化醫改進入深水區和攻堅期之際，公立醫療機構不合理用藥、過度醫療、違反物價規定收費、病例延遲等問題時有發生，患者投訴量也居高不下，醫療質量安全管控與醫患關系矛盾問題依舊是社會各界重點關注的內容。

二、公立醫院內部控制風險問題分析

（一）整體內部控制意識有待加強

公立醫院整體在內控方面的管理意識有待加強，主要體現為公立醫院作為事業單位的非營利屬性，導致競爭意識較為薄弱，“提高公共服務效率效果”的內控目標難以實現；醫院很多管理層人員來自教學、臨床等崗位，盡管擁有高超的醫學技術水平，但管理經驗相對不足，同時缺乏內控管理的專業知識，導致對內控的認知有偏差，認為內控管理屬于領導班子或者財務部門的工作，進而影響到內控在實際工作中的執行和落實。

（二）醫院內控制度亟待完善

嚴謹且規范的內控制度是確保內部控制各項工作順利開展以及實現風險有效控制的基礎保障，然而目前公立醫院的內控制度仍亟待完善。2016年大部分公立醫院按照北京市財政局的工作要求，自行梳理或聘請第三方機構建立了本單位的制度匯編、業務流程圖、規范手冊等。近年不斷出臺的醫藥衛生體制改革和醫耗聯動綜合改革等政策，以及政府會計制度實施等因素，導致原有的制度及流程出現許多不適用。受限于內控建設成本高，梳理工作量龐大，缺乏專業有力的指導和牽頭部門，導致整體內控制度的修訂及完善不及時。

（三）關鍵業務環節控制不足

公立醫院的內部控制重點體現在醫療活動及醫務人員工作的規范性、預算績效的合理性以及資產管理的有效性等方面，目前關鍵業務環節風險控制不足之處有：

（1）醫療質量控制手段不足。醫保作為居民生活中必不可缺的社會保障制度，醫保預付款也是醫院醫療收入的最重要來源。但近年來過度醫療和用藥亂象頻出，由于控制手段單一，未能及時發現風險，不少醫療機構受到了醫療保險事務管理中心的黃牌警告，醫保拒付也時有發生。這不僅有損醫院的利益和形象，也對正常的醫療業務運行帶來嚴重影響。

（2）醫療信息不對稱。醫患之間的信息不對稱是導致醫療糾紛產生的重要原因之一。患者醫療知識匱乏，對疾病的治療效果和醫療服務質量的評價相對感性，加之醫院宣傳引導工作不到位，難免出現掛錯號、排錯隊、等待時間過長等情況，導致患者就醫體驗不佳，甚至引發醫療糾紛。

（3）預算績效管理運用不足。公立醫院預算精細化程度不足，使得預算在醫院運營管理中的計劃、控制、協調等作用難以充分發揮，預算執行進度不理想，引導運營管理、提供決策支持方面作用不突出；一線人員對醫療績效內容不夠了解，預算申報績效目標質量偏低，導致后期項目績效考核難以落實，無法完成項目的閉環管理。

（4）資產管理“重買輕管”，未重視資產的全壽期管理及使用效率。目前公立醫院資產更新購置率較高，但使用效率偏低，尤其許多價值較高的先進醫療設備，如醫用磁共振成像設備、高清電子結腸鏡、雙能X線骨密度測試儀、盆底肌電生物反饋儀等，由于后期門診量少，使用時缺乏相關引導和配套管理措施，導致資產使用效率不高，未達到預期的經濟效益。

（四）內控監督評價不到位

內控監督評價是醫院內部控制的要素之一，要想全面保障內控工作的順利開展，首先應當加強內部審計的有效性和監督性，才能從根源上遏制違規違紀、舞弊腐敗等行為。然而部分公立醫院由于受到部門機構設置、人員編制等制約，個別審計部門沒有從財務部門分離出來，或者由其他部門兼任內部審計工作，導致內審工作的精力投入、獨立性與權威性不足，無法第一時間發現內控工作中的漏洞，同時削弱了內控本身的監督職能。

（五）信息與溝通不暢

信息與溝通順暢是公立醫院組織正常運轉、業務項目有序開展、經濟活動順利推進的必要前提之一。由于信息化建設是一項長期性工程，前期需要投入大量的資金，部分醫院由于預算資金不足，信息化建設進程受阻，導致溝通機制缺失，造成了信息傳遞不及時、信息不對稱現象頻發，甚至還會面臨“信息孤島”的局面。醫院業務層面的信息系統如醫保首信系統、門診HIS系統、住院電子病歷系統等均未能實現互通和共享；預算軟件、資產管理軟件、庫房管理軟件等也未能與財務軟件相連通，導致相關信息資源不能及時共享和監督。此外，公立醫院管理層級多、組織結構鏈條長、內部關系復雜，科室間、部門間對于部分信息共享程度較低，一般以文件或口頭方式進行信息溝通，可能出現傳達不及時、傳達不到位、表述錯誤等人為因素導致的問題，信息準確性與效率性不高。

三、公立醫院應對內部控制風險的具體措施

（一）強化內控意識，加強內控學習培訓

公立醫院內部控制工作的實施者為全體醫務人員，內控有效性與全體人員的行為息息相關，因此醫院應強化全員的內控意識，從領導層到基層職員，都必須正確認知內部控制，嚴格遵循內控規范，端正個人行為，保障內控有效[1]。首先，加大內控規范宣貫力度，領導層帶頭示范，各部門負責人以身作則，先從思想層面真正重視內部控制，并逐漸將內控成果體現在運行效率的提升；其次，加大培訓力度，創新培訓形式，通過專題視頻、多媒體小視頻、專家講座、交流學習座談、問卷調查等學習方式，組織以內部控制、風險管理等為主題的輪訓，要求全員積極參與、主動學習、提升自我，以便加深個人對內控管理的正確認知，重新定位內控在醫院運營管理中的地位；最后，加強文化建設，營造良好的氛圍，在領導的帶領下，實現全員參與、全員執行、全過程管理，將理論層面的認知上升為精神理念，滲透到各個環節，逐步夯實醫院全員的內控思想基礎，形成醫院的內控文化。

（二）建立規章制度，完善醫院內控體系

公立醫院要想從根本上降低風險，必須建章立制，加強內控制度體系建設，并不斷完善相關制度，提升管理能力與風控水平。第一，針對重點制度，嚴格以內控規范為指導，加強制度建設與優化管控流程，增強制度的針對性與可行性，對制度貫徹實施情況進行定期檢查，以及時發現問題，并不斷調整與完善；第二，通過“以評促進”“以報促建”方式逐步完善醫院內控體系。由于整體內控重建成本高，工作量大，而單位內控自評和內控報告填報的成本低、開展難度小，可利用每年的內控風險自評、內部控制報告等將信息披露壓力的作用于促進內控制度完善的行為上[2]，從而達到健全醫院內部控制體系的目的。

（三）提升醫療質量，降低風險發生概率

為進一步提升公共衛生服務能力，緩解醫患緊張關系，公立醫院應當立足于實際，合理控制醫療風險，提升醫療服務質量，降低風險發生率。

（1）建立健全醫療質量安全制度，降低醫保拒付和處罰風險。醫院應充分發揮醫療質量委員會作用，利用風險預警機制，增設風險預警崗位，并對以往的重大醫療事故建立資料庫并展開實例分析，及時識別風險、預防風險。此外，利用醫院績效考核為契機，重點考核醫療質量、服務滿意度評價等方面，促進醫療質量的標準化、專業化和精細化管理，切實改進醫療服務質量，杜絕虛假就醫、不合理用藥、過度醫療、不合理收費等醫療亂象，規范就診流程，維護醫保制度的嚴肅及公平性。

（2）綜合醫院被投訴案例看，主要的問題是費用及態度等問題，而非疾病被治愈本身。一方面，對此醫院應該針對集中投訴的問題進行認真核實、整改，進一步加強醫務人員的服務意識，換位思考，積極創造和諧融洽的就醫環境和工作環境。另一方面還要通過不同平臺及時發布專業且可靠的就醫信息，加大宣傳與引導力度，與患者進行雙向溝通，增進理解與信任，解決信息不對稱問題，提高患者的就醫體驗及滿意度。

（3）大力推行預算績效管理，實現全員參與、全面覆蓋。績效管理以優化資源配置、控制節約成本、提高公共服務質量為目的，將績效管理的理念和方法深度融入預算的編制、執行、決算、監督全過程，強化預算約束，保障醫院經濟運行安全。績效考核可適當搭建獎懲力度，牢固樹立“花錢必問效、無效必問責”的機制。

（4）醫院固定資產占整體的資金及資源比重巨大，并且數量隨著醫院不斷發展及業務量的增加而不斷增長，必須重視資產的全壽期管理及使用效率，改變“重買輕管”的理念。公立醫院購置大型醫療設備之前，應充分進行項目立項和考察，并結合實際門診、住院業務量及需求量，按照成本效益原則做好規劃。資產采購后從管理、使用、維護到最后的資產報廢進行全過程管理和跟蹤，并落實責任到人，定期考察使用效率，最大程度發揮醫療設備的作用，提高資金配置的經濟性、效率性和效益性。

（四）強化內部督查，建立內控評價體系

醫院內部控制工作中，內外審計體系起到極為重要的作用。為此，醫院應該積極部署內部審計工作，盡早設立獨立的審計機構，配置專業審計人員，由審計部門主要負責監督檢查與評價工作，持續監督與獨立評估并用，常規審計與專項審計相結合[3]。在信息技術的支撐下，審計手段可以積極利用計算機軟件、人工智能等，并通過信息系統對日常經營業務展開全面監督。此外，內部審計另一個作用還在于要及時發現可能導致權力運行效率低下的缺陷，避免內控體系演變為對權力的“層層枷鎖”，影響決策的有效性。

（五）確保信息與溝通順暢，構建多元化信息溝通方式

最理想的信息一體化應該是財務信息與業務信息相連通的系統，業財融合打通內部溝通渠道，實現信息資源共享[4]。然而實際情況是在北京市財政局每年布置的內控報告工作中，大部分行政事業單位的扣分點都集中在信息化建設上。一方面信息化搭建需要投入巨額資金，并且是一項長期工程，三級及以下規模的醫院沒有足夠經費，也不符合成本效益原則；另一方面，根據一些規模較大單位進行信息化建設的先驅經驗來看，信息化建設還需要進一步探索和完善，不能夠一蹴而就。對于目前狀態下的公立醫院而言，要想實現成本控制與獲得即時效果，應當結合實際情況，探索更多元化的信息與溝通方式。例如定期對各部門、各科室之間的溝通情況進行考核，并設置相應的考核指標，與醫務人員績效工資、崗位晉升等相掛鉤，增強各部門的溝通積極性；通過企業微信、QQ等線上交流平臺，建立內部溝通群，由各部門負責人為群管理員，制定溝通機制，將實際工作中遇到的問題反饋至溝通群，加強交流與溝通，共同商討、及時解決。

結語

綜上所述，“新醫改”背景下加強內控風險管理是保障公立醫院改革發展的重要舉措，關系著醫院內部資源優化配置、資產使用安全、醫療質量安全等各個方面。公立醫院應該對內部控制與風險管理有正確認知，明確加強內控的必要性，結合醫院特殊屬性與經營現狀，分析內控風險問題，采取強化內控意識、完善內控制度、加強關鍵業務環節風險控制、強化內部監督檢查等措施，針對性地解決問題，提高內控風險管理水平，實現風險可控與效益提升，從而推動公立醫院高質量發展，更好地滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求，為建設健康中國提供有力支撐。