脊柱結核的外科治療策略

申雨坤，李 波，趙偉峰，黃海峰，郭 濤（通訊作者）

（貴州省人民醫院骨科 貴州 貴陽 550000）

脊柱結核作為常見的脊柱感染性疾病之一，其臨床表現為患者受結核桿菌影響導致脊椎骨受到損壞，由于患者脊椎骨的破壞塌陷、結核性膿液積聚于椎管和椎管內、肉芽組織形成等原因可累及脊髓，導致并發脊髓壓迫癥而出現截癱。在臨床治療過程中，多數患者在進行藥物治療后可獲得較好的預后效果，但隨著患者耐藥性的增加，藥物治療無法起到良好的效果，如此一來就容易導致患者出現結核中毒和壓迫神經等癥狀[1]。當患者出現這一癥狀時，則需要外科手術來輔助治療，解除脊髓以及神經根受壓癥狀，重塑脊柱的穩定性。

1.術前評估

在進行脊柱結核手術之前首先需要觀察患者病情情況（病灶破壞程度、脊柱畸形及其穩定性、神經功能受損程度以及患者免疫力），需要就醫院的手術條件以及技術決定是否進行脊柱結核手術。對于脊柱后凸小于20°的患者可采取不臥床化療，只需定期對患者拍攝X線片用以觀察患者的脊柱畸形狀況，而對于脊柱后凸大于20°、在化療期間畸形或脊髓神經受壓癥狀明顯加重的患者，應在醫院條件允許的狀況下建議患者進行手術[2]。對于完全癱瘓、神經癥狀進行性加重、頸段或上胸段的嚴重神經損害、活動性結核伴嚴重脊柱后凸的患者，應對患者的身體狀況進行評估，若患者無法承受麻醉和手術，則不宜為了減壓冒險進行手術。身體狀況良好，無以上癥狀者，可在手術前進行最少4～6周的化療療程，用以抑制患者體內的結核桿菌活動，使得患者骨病變趨向停止。

2.手術入路選擇

當前的脊柱結核臨床外科手術方式主要有前路手術、后路手術以及前后入路聯合手術，手術步驟主要包括病灶徹底清除、椎管減壓、植骨融合、畸形矯正以及內固定器械使用。而隨著醫療技術水平的發展，微創手術也快速的加入到臨床治療當中，在早期脊柱結核的手術處理過程中有著其獨特優勢。

2.1 前路手術

前路病灶清除植骨術配合化療是脊柱結核臨床治療常用的手術療法，國內學者普遍推崇把前路手術作為脊柱結核手術的標準術式，利用前路手術可避免在手術中對患者脊柱后柱的健康骨質造成破壞。手術適應證主要包括：脊柱結核病灶造成脊髓前方受壓、脊柱結核致椎體前部破壞明顯，需植骨以恢復椎體高度，病變椎體不超過3個三個方面[3]。前路手術的最大優點主要是病灶顯露清楚，操作過程視野寬廣容易進行操作。于此同時也存在著一定的不足，解剖復雜，容易造成血管、內臟器官損傷；前路內固定系統暴露于病灶當中，容易導致病灶復發難以愈合；兩柱固定性較差，矯形效果差。所以在進行脊柱結核手術過程中，應結合患者病情病況謹慎選擇手術方法。

2.2 后路手術

隨著醫療技術水平的發展，一期后路手術開始得到越來越多的認可，在其發展之初由于其獨特的手術方式，很多學者對其執懷疑態度。后路手術于前路手術相比，后路手術不在直視下進行患者病灶清除，但同樣具備清創效果，后路手術只需要在一個切口內就可以完成病灶清除、神經減壓、畸形矯正、植骨融合和堅強內固定等手術操作，可以有效避患者胸腹部臟器和胸腹腔血管的損傷，減少手術過程中的出血量，有效改進后凸角等問題[4]。但隨著時間的發展，有學者認為在使用后路手術進行清創的過程中，容易導致患者后柱遭到破壞，而患者的術前的前中柱已遭到病菌破壞，所以會加重患者脊柱不穩，而且在進行后路治療當中還可能會導致病菌進入患者后柱導致感染擴散，進一步加重患者病情。而就單純的后路手術治療而言，其在脊柱治療過程中的優勢往往大于前路手術治療，單純的后路手術具備著操作簡單、手術時間短、出血量少、并發癥少、神經減壓效果好等優勢，但同時也有著一定的隱患，從后路進行清前方病灶的清除，手術視野狹隘、手術要求增加；而從后路進行大塊植骨融合操作難度增大，容易導致患者脊髓受到損傷。雖如此，后路手術還是當前醫療情況下不可或缺的脊柱結核外科治療方法之一[5]。

2.3 前后路聯合手術

顧名思義，前后路聯合手術主要是結合了前路、后路手術的優點，但其在不足就是在手術過程中需要開兩個切口，手術過程中出血量顯著增多，在手術完成中的住院治療時間顯著增加。經多年的臨床實驗將其適應證總結如下：手術過程受累椎體達3個以上；病灶位于脊柱前中柱，后凸畸形明顯；進行前路病灶清除內固定術后無法維持脊柱穩定性[6]。根據臨床回訪結果顯示，采用前后路聯合手術治療的胸椎脊柱結核合并后凸畸形患者在術后均獲得較為明顯的治療效果，表現為骨融合，后凸角穩定，血紅細胞沉降率控制較低，無明顯的術后并發癥發生，患者術后神經系統均獲得一定的改善。前后路聯合手術雖具備前路、后路手術的優勢，但在手術過程中術中存在著患者體位搬動、創傷大、出血量多、手術時間長、對與醫院醫療技術水平要求較高等問題，所以不應作為脊柱結核治療常規術式，在選擇過程中，主治醫生應當嚴格把握手術適應證，把握患者身體狀況，謹慎選擇手術方式。

2.4 微創手術

隨著人們對于醫療水平的要求不斷提高，微創脊柱外科手術開始快速崛起，在目前的微創治療當中，治療脊柱結合的外科術式主要有CT 引導下的經皮穿刺介入技術、經皮椎弓根螺釘技術、通道下小切口技術、胸、腹腔鏡輔助技術、腹腔鏡輔助技術、椎間孔鏡技術、經皮椎體成形術等多個微創外科術式[7]。CT 引導下的經皮穿刺介入技術對于伴有膿腫形成的腰椎結核患者而言，是一項創傷小、安全有效的治療方法，但由于技術局限無法對病灶進行徹底的清除，存在后期復發等不穩定因素。胸、腹腔鏡輔助技術在脊柱結核治療過程中的應用，可以在日后作為傳統術式的替代，胸、腹腔鏡輔助技術可以完成與傳統術式相同的病灶清除、植骨融合以及內固定，與傳統術式相比，胸、腹腔鏡輔助技術治療過程更安全，患者術后恢復更快。脊柱結核微創手術作為隨著時代發展崛起的新型手術，其安全性、有效性、可行性已經過證實，但由于技術以及自身的局現象，還不可以完全替代傳統術式，所以醫生在進行選擇過程中應充分結合患者病情以及術式適應證，并根據患者意愿進行謹慎選擇。

3.手術術式選擇

3.1 病灶清除

病灶清除屬于脊柱結核手術治療的基本術式。適應證可見為以下幾種：（1）明確患者有無膿腫存在；（2）明確患者有無死骨存在；（3）患者出現慢性竇道繼發感染；（4）患者出現合并脊髓或神經根（馬尾部位）壓迫癥狀。目前單純結核病灶清除術應用較少，一般僅適用于腰大肌或髂窩膿腫而椎體破壞不明顯的腰骶椎結核，以及胸椎結核有局限性破壞或單側椎旁膿腫但無明顯脊髓壓迫的病例。

3.2 植骨融合

植骨融合術屬于脊柱集合患者獲取長期脊柱穩定性的一種基礎治療術式。臨床上常用的植骨材料一般包括自體髂骨、肋骨以及同種異體骨（鈦籠）。臨床實踐顯示，在眾多脊柱結核患者一期后路手術當中使用鈦籠作為椎體之間的根骨融合材料，手術成功后患者的治療效果普遍較好，患者均獲得了牢固骨融合，沒有出現鈦籠下陷以及后置器械失敗等現象。而這一研究結果也在一定程度上表明了植骨融合術中應用鈦籠作為植骨材料是有效的、安全的[8]。

3.3 內固定

在脊柱結核患者進行手術治療之后需要進行有效內固定來確保患者植骨融合，防止結核復發。臨床常用的內固定方式有長節段固定、短節段固定以及病椎間固定等三種。對于脊柱嚴重后凸需截骨矯形者但骨質條件極差的患者一般使用長節段固定，而對于其他脊柱結核患者治療效果良好的情況下盡可能的減少固定節段，使得患者獲取最大治療效果的同時減少相關并發癥的發生。而對于病椎間內固定的可靠性和有效性，還需進行長期的臨床研究。

4.小結

脊柱結核是患者受結核桿菌影響的局部表現，所以在治療過程中應謹慎選擇治療方法。抗結核藥物治療仍是如今脊柱結核治愈的基礎前提，外科手術作為脊柱結核治療過程中的輔助措施，其目的不單是清除病灶，治療過程中還應根據病灶破壞所造成的后凸畸形、脊髓或神經根受壓、脊柱不穩等問題進行綜合考量，治療方法進行謹慎選擇。