論醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)

董萍 上海市同仁醫(yī)院

引言

內(nèi)部控制是醫(yī)院為控制各項(xiàng)成本支出，而采取的內(nèi)部管理措施，旨在實(shí)現(xiàn)成本與效益的最佳匹配。在當(dāng)前深入推進(jìn)醫(yī)療體制改革的背景下，醫(yī)院如何通過(guò)有效措施構(gòu)建完善的內(nèi)部控制制度體系，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理尤其是財(cái)務(wù)成本管理的高質(zhì)量開(kāi)展，是醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注和解決的問(wèn)題。而醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境的復(fù)雜性、多樣性，決定了內(nèi)部控制制度的建設(shè)需要綜合考慮多方面的影響因素，并以成本與效益相匹配的原則來(lái)探索構(gòu)建相應(yīng)的制度體系內(nèi)容，以保證內(nèi)部控制目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

一、內(nèi)部控制制度建設(shè)的重要性

對(duì)于醫(yī)院而言，開(kāi)展內(nèi)部控制制度建設(shè)，既是醫(yī)院自我管理能力提升的要求，也是醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部資源配置，提升資源產(chǎn)出效果的需要。綜合來(lái)看，醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制制度建設(shè)的重要性和價(jià)值性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：

（一）實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的目標(biāo)

在市場(chǎng)化的運(yùn)行背景下，醫(yī)院更多地是以市場(chǎng)主體的身份參與到國(guó)家和社會(huì)發(fā)展之中。而作為市場(chǎng)主體，醫(yī)院需要通過(guò)開(kāi)展內(nèi)部控制制度建設(shè)活動(dòng)來(lái)對(duì)內(nèi)部的成本支出行為進(jìn)行調(diào)節(jié)控制，以確保醫(yī)院有限的資源得到最佳化利用。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部控制制度明確了醫(yī)院各職能部門甚至崗位人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的成本控制職責(zé)，使醫(yī)院成本管理職責(zé)劃分科學(xué)、明確，從而提高了醫(yī)院成本管理的實(shí)效性，推動(dòng)了醫(yī)院管理目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)。

（二）保證醫(yī)院各項(xiàng)資產(chǎn)的安全性和完整性

在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程匯總，醫(yī)院擁有了包括現(xiàn)金、銀行存款和其他貨幣資金、股票、債券等有價(jià)證券、商品、產(chǎn)品，以及其他重要實(shí)物資產(chǎn)等在內(nèi)的大量資產(chǎn)，這些資產(chǎn)是醫(yī)院公共醫(yī)療服務(wù)有效供給的重要保障。然而，龐大的資產(chǎn)規(guī)模、多樣的資產(chǎn)種類增加了醫(yī)院資產(chǎn)管理的難度。通過(guò)內(nèi)部控制制度建設(shè)，可以將各項(xiàng)資產(chǎn)的管理責(zé)任明確到具體的部門甚至個(gè)人，從而確保資產(chǎn)管理的精準(zhǔn)性和有效性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)資產(chǎn)的安全性和完整性。

（三）提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的真實(shí)性、完整性

雖然醫(yī)院設(shè)立了專門的財(cái)務(wù)部門和財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)具體的財(cái)務(wù)管理工作，但由于財(cái)務(wù)管理內(nèi)容的復(fù)雜性和多樣性，以及財(cái)務(wù)人員自身素質(zhì)參差不齊等因素的影響，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作開(kāi)展往往暴露出一系列的問(wèn)題和不足，進(jìn)而增加了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)開(kāi)展內(nèi)部控制制度建設(shè)，可以為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作開(kāi)展提供一道保護(hù)屏障，使財(cái)務(wù)管理中潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，從而確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的科學(xué)性和安全性。同時(shí)，內(nèi)部控制制度的建設(shè)保證了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的精準(zhǔn)性和規(guī)范性，使財(cái)務(wù)管理報(bào)告中的信息更加翔實(shí)準(zhǔn)確，為醫(yī)院的管理決策提供了真實(shí)、完整的財(cái)務(wù)信息支持。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的現(xiàn)行措施

為適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境的變化，提升醫(yī)院內(nèi)部管理的高效化，醫(yī)院根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策性文件，陸續(xù)制定和實(shí)施了一系列旨在建立內(nèi)部控制制度體系的措施，助力內(nèi)部控制工作的科學(xué)、規(guī)范開(kāi)展。

（一）優(yōu)化組織架構(gòu)、建立制衡機(jī)制

第一，完善組織架構(gòu)。成立內(nèi)部控制工作小組，明確內(nèi)部控制牽頭部門，落實(shí)責(zé)任分工，組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作。同時(shí)，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)、審計(jì)室、后勤保障部等其他業(yè)務(wù)部門或崗位在內(nèi)部控制中的作用。

第二，建立機(jī)制保障。將制衡機(jī)制嵌入各項(xiàng)管理工作中，醫(yī)院在內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的要求對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督應(yīng)當(dāng)相互分離。建立健全集體研究、專家論證和技術(shù)咨詢相結(jié)合的議事決策機(jī)制，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本院“三重一大”文件規(guī)定確定。

第三，崗位分工、相互制衡。建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)及分工，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。實(shí)行內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位工作人員不定期輪崗等控制措施。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)，運(yùn)用科學(xué)化手段管控

信息化時(shí)代，運(yùn)用現(xiàn)代信息化電算化等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)督。醫(yī)院運(yùn)用OA 辦公信息化管理系統(tǒng)、醫(yī)院運(yùn)行管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)等信息化系統(tǒng)，使醫(yī)院的管理手段發(fā)生了重大變化，逐步將各經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及其內(nèi)部控制流程融入信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)技術(shù)化管理，減少或消除人為操縱因素，保護(hù)信息安全。

（三）梳理業(yè)務(wù)流程、健全內(nèi)部控制制度

內(nèi)部控制工作小組對(duì)醫(yī)院各相關(guān)職能科室的內(nèi)部控制制度及其落實(shí)情況進(jìn)行梳理，并邀請(qǐng)第三方咨詢專家運(yùn)用多種手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。內(nèi)部控制工作小組與第三方咨詢專家就各職能科室以及醫(yī)院整體的內(nèi)部控制制度運(yùn)行情況進(jìn)行綜合評(píng)估，明確內(nèi)部控制制度運(yùn)行的薄弱點(diǎn)，并提出制度內(nèi)容完善策略和制度落實(shí)強(qiáng)化策略，督促各業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)中的相關(guān)控制工作有效落實(shí)。找出業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和防控點(diǎn)，編制《內(nèi)部控制手冊(cè)（試行版）》，建立以決策、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋、評(píng)估的職責(zé)權(quán)限和工作要求的各項(xiàng)內(nèi)控制度體系，包括：預(yù)算控制、收支控制、資產(chǎn)控制、采購(gòu)控制、合同控制、信息控制等。

三、內(nèi)控建設(shè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和解決的方法

內(nèi)部控制制度建設(shè)是一項(xiàng)常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化、綜合化的工作內(nèi)容，醫(yī)院除了根據(jù)新的政策制度內(nèi)容進(jìn)行主動(dòng)探索以外，還要結(jié)合內(nèi)部控制制度建設(shè)的實(shí)際開(kāi)展情況，進(jìn)行科學(xué)論證和積極實(shí)踐。

（一）物資消耗支出的內(nèi)控制度

醫(yī)療活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，衛(wèi)生材料、消耗材料等材料支出是醫(yī)院成本支出中的重要項(xiàng)目。醫(yī)院要結(jié)合各項(xiàng)物資消耗情況，探索制定更加科學(xué)、規(guī)范的物資消耗支出控制制度，將物資消耗成本控制在合理的范圍內(nèi)。

醫(yī)院開(kāi)發(fā)了物資采購(gòu)管理系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)物資采購(gòu)計(jì)劃、采購(gòu)訂單、物資庫(kù)存等內(nèi)容進(jìn)行常態(tài)化的管理。同時(shí)，相關(guān)人員在審批采購(gòu)項(xiàng)目時(shí)，嚴(yán)格按照“適時(shí)、適量、適價(jià)、適質(zhì)”的物資采購(gòu)管理理念，對(duì)擬采購(gòu)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、效益性的審核，確保物資采購(gòu)管理工作的有效開(kāi)展，消除物資采購(gòu)中的成本風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)于物資在醫(yī)院中每個(gè)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的管理、跟蹤、分析，杜絕物資丟失浪費(fèi)現(xiàn)象，解決物資的“跑冒滴漏”現(xiàn)象。

（二）合同管理內(nèi)部控制

合同管理內(nèi)部控制是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的勞務(wù)合同、職能合同等合同內(nèi)容進(jìn)行的管理，旨在明確和穩(wěn)定醫(yī)院內(nèi)部權(quán)責(zé)關(guān)系，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作的常態(tài)化、穩(wěn)定化開(kāi)展。針對(duì)醫(yī)院管理制度中沒(méi)有制定有效的合同管理制度的實(shí)際情況，內(nèi)部控制工作小組要從風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的角度出發(fā)盡快制定相應(yīng)的合同管理制度，消除合同管理制度盲點(diǎn)。在合同管理制度內(nèi)容上，工作小組要明確各職能部門及各崗位員工應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職責(zé)和享有的權(quán)利，確保醫(yī)院權(quán)責(zé)關(guān)系的明晰化。同時(shí)，醫(yī)院要確定以行政主要領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人的合同管理制度，強(qiáng)化自上而下的合同管理模式，使合同管理制度能夠規(guī)范、統(tǒng)一的落實(shí)。在合同管理制度管理方面，工作小組要確立合同歸口管理制度，由院辦統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)院各類合同內(nèi)容的管理，確保合同管理的規(guī)范性。

四、保障醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效落實(shí)的措施

醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)包括制度內(nèi)容制度和制度內(nèi)容落實(shí)兩個(gè)方面，有完善的內(nèi)部控制制度體系只是內(nèi)部控制制度建設(shè)的第一步，更為重要的是促進(jìn)內(nèi)部控制制度的真正落地實(shí)施。為確保上述相關(guān)制度措施的有效落實(shí)，醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)主體要重點(diǎn)做好以下幾方面的保障性工作。

（一）實(shí)施全面預(yù)算管理是健全內(nèi)部控制的重要基礎(chǔ)

全面預(yù)算管理是借助預(yù)算編制與執(zhí)行的方式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各職能部門的財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、使用考核和使用控制，確保醫(yī)院有效的資源得到科學(xué)、合理、有效地使用。在內(nèi)部控制工作開(kāi)展過(guò)程中，內(nèi)部控制工作小組要充分重視全面預(yù)算管理工作的落實(shí)。一方面，各職能部門要強(qiáng)化預(yù)算制定與執(zhí)行中的責(zé)任歸屬原則，按照責(zé)任劃分相應(yīng)的預(yù)算內(nèi)容制定與落實(shí)方案，使預(yù)算管理權(quán)限真正落實(shí)到具體的責(zé)任人身上。另一方面，內(nèi)部控制工作小組要加強(qiáng)對(duì)各職能部門內(nèi)部控制工作開(kāi)展?fàn)顩r的監(jiān)督和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算管理中存在的細(xì)節(jié)性問(wèn)題，將預(yù)算管理由事后管理轉(zhuǎn)移到事前和事中管理，提升預(yù)算管理的實(shí)效性。同時(shí)，內(nèi)部控制工作小組要加強(qiáng)與各職能部門在預(yù)算管理方面的溝通交流，及時(shí)了解這些主體預(yù)算執(zhí)行中遇到的動(dòng)態(tài)變化因素，及時(shí)更新調(diào)整預(yù)算管理方案，使預(yù)算管理與醫(yī)院職能落實(shí)相匹配。

（二）充分發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督職能是健全內(nèi)控的重要保證

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的性質(zhì)是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部活動(dòng)的一種評(píng)價(jià)活動(dòng)，評(píng)價(jià)對(duì)象包括財(cái)務(wù)信息的真實(shí)和完整性、醫(yī)療活動(dòng)的效益以及內(nèi)部控制的有效性。在理順資金運(yùn)行管理機(jī)制、提出意見(jiàn)和建議方面發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用，使內(nèi)部控制和內(nèi)部監(jiān)督達(dá)到有章可循、有據(jù)可查的要求。內(nèi)部審計(jì)既是醫(yī)院內(nèi)部控制的一個(gè)組成部分，又是內(nèi)部控制的一種特殊形式，是醫(yī)院內(nèi)部控制的再控制。在整個(gè)內(nèi)部控制體系中，內(nèi)部審計(jì)是其中不可或缺的一環(huán)。所以加強(qiáng)內(nèi)部控制制度審計(jì)可以從一個(gè)更高層次完善內(nèi)部控制制度，是醫(yī)院內(nèi)部控制體系有效發(fā)揮其應(yīng)用的重要保證。

結(jié)語(yǔ)

針對(duì)當(dāng)前內(nèi)部控制制度中存在的問(wèn)題，醫(yī)院要從物資消耗支出和合同管理兩個(gè)方面解決好相關(guān)制度性問(wèn)題，并通過(guò)實(shí)施全面預(yù)算管理和充分發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督職能來(lái)確保內(nèi)部控制制度的真正落地實(shí)施。當(dāng)然，考慮到運(yùn)營(yíng)環(huán)境的復(fù)雜性和多變性特點(diǎn)，醫(yī)院除了做好上述相關(guān)工作以外，還要堅(jiān)持動(dòng)態(tài)性的內(nèi)部控制制度建設(shè)策略，通過(guò)持續(xù)不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題來(lái)促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的科學(xué)開(kāi)展。財(cái)